Меню

Топические глюкокортикоиды при аллергическом рините

Лечение аллергического ринита интраназальными глюкокортикостероидами

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

На протяжении последних десятилетий наблюдается неуклонный рост аллергических заболеваний верхних дыхательных путей. По степени распространенности, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов лидирующее место занимает аллергический ринит (АР), удельный вес которого в структуре аллергопатологии дости-
гает 60–70%. АР относится к числу самых часто встречающихся заболеваний, его распространенность и частота продолжают расти достаточно высокими темпами. По результатам эпидемиологических исследований, АР страдает более 20% населения всех возрастных групп. Лечение больных АР включает нефармакологические и фармакологические методы. Все лекарственные средства, применяемые для лечения АР, можно подразделить на 2 группы: 1) препараты, позволяющие контролировать симптомы заболевания, и 2) препараты, оказывающие истинно терапевтический эффект. К последней группе прежде всего относятся интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что глюкокортикоиды воздействуют практически на все этапы патогенеза АР. Их терапевтический эффект при АР связывают прежде всего с противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. В статье представлены описание и опыт применения ИнГКС будесонид с торговым названием Тафен ® назаль при лечении АР.

Ключевые слова: аллергический ринит, аллерген, интраназальные глюкокортикостероиды, будесонид, Тафен назаль.

Для цитирования: Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С. Лечение аллергического ринита интраназальными глюкокортикостероидами // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №1(I). С. 4-6

Treatment of allergic rhinitis with intranasal glucocorticosteroids
Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Tsarapkin G.Yu., Tovmasyan A.S.

Scientific Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Sverzhevsky, Moscow

Over the past decades, there has been a steady increase in allergic diseases of the upper respiratory tract. In terms of prevalence, and the influence on the health and quality of life of patients allergic rhinitis (AR) occupies a leading place in the structure of allergopathology, its specific gravity reaches 60-70%. AR is one of the most common diseases, its prevalence and frequency continues to grow at a rather high rate. According to the results of epidemiological studies, more than 20% of the population of all age groups suffer from AR. Treatment of AR patients includes non-pharmacological and pharmacological methods. All drugs used to treat AR can be divided into 2 groups: 1) drugs that control the symptoms of the disease, and 2) drugs that have a truly therapeutic effect. The last group includes, primarily, intranasal glucocorticosteroids (InGCS). Experimental and clinical studies show that glucocorticoids affect practically all stages of pathogenesis of AR. Their therapeutic effect in AR is primarily associated with anti-inflammatory and desensitizing effects. The article describes the experience and application of InGCS budesonide with the trade name Tafen ® nasal in the treatment of AR.

Key words: allergic rhinitis, allergen, intranasal glucocorticosteroids, budesonide, Tafen nasal.
For citation: Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Tsarapkin G.Yu., Tovmasyan A.S. Treatment of allergic rhinitis with intranasal glucocorticosteroids // RMJ. Medical Review. 2018. № 1(I). P. 4–6.

Статья посвящена лечению аллергического ринита интраназальными глюкокортикостероидами. Терапевтический эффект глюкокортикоидов при аллергическом рините связывают с противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. В статье представлены описание и опыт применения ингаляционного глкокортикостероида будесонида (Тафен назаль) при лечении аллергического ринита.

Патогенез аллергического ринита

Диагностика аллергического ринита

Терапия поллинозов

Лечение АР должно осуществляться по нескольким направлениям: предупреждение контакта с аллергенами — элиминация аллергенов, специфическая иммунотерапия, медикаментозная терапия.
Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. В фармакотерапии АР в свою очередь используют следующие группы лекарственных препаратов: антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны), сосудосуживающие препараты (деконгестанты), реже — антихолинергические средства, антилейкотриеновые препараты, моноклональные анти-IgE-антитела. В лечении пациентов с умеренными и выраженными формами АР обычно используются топические кортикостероидные препараты. Они, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина тучными клетками и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Современные интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) практически не обладают системным действием, что объясняется их быстрой метаболической инактивацией в печени [6]. ИнГКС характеризуются относительно медленным началом действия — максимальный эффект развивается через несколько дней или недель. Современные ИнГКС, как правило, не вызывают атрофии слизистой оболочки полости носа при длительном применении. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов уменьшает заложенность носа, ринорею, чихание и зуд, что подтверждено рядом плацебо-контролируемых клинических исследований [7]. ИнГКС являются наиболее эффективными средствами при лечении всех форм АР и считаются признанным стандартом его лечения. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что ИнГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза АР [10]. ИнГКС проникают в цитоплазму клетки и клеточное ядро, вызывая развитие внегеномных (быстрых) и геномных (медленных) эффектов, в связи с чем начало действия препаратов отмечается через 8 ч, а полный эффект — через несколько дней. Эти механизмы лежат в основе противоаллергического, противовоспалительного и противоотечного действия ИнГКС [11]. При этом ИнГКС снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, но не изменяют иммунный ответ организма на бактериальную инфекцию.
Возможности местного использования ИнГКС коренным образом изменили тактику ведения больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух. Преимуществами фармакологического противоаллергического эффекта ИнГКС являются одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления без риска возникновения побочных реакций, свойственных ГКС системного действия. Достоинством ИнГКС перед пероральными является минимальный риск развития системных побочных эффектов на фоне создания адекватных концентраций активного вещества в слизистой оболочке носа, позволяющих контролировать симптомы АР. Результаты клинических исследований и мета-анализов позволяют считать их самыми эффективными средствами для лечения АР и рассматривать в качестве препаратов 1-го ряда при этом заболевании [8]. ИнГКС отличаются от системных ГКС своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстрой инактивацией, коротким периодом полувыведения из плазмы крови.
Из современных представителей класса ИнГКС заслуживает внимания содержащий будесонид препарат Тафен ® назаль с высокой аффинностью и селективностью к ГКС-
рецепторам.
Тафен ® назаль — глюкокортикостероидный препарат для ингаляционного и интраназального применения. Будесонид, содержащийся в Тафен ® назаль, — ГКС интраназального использования. Активное вещество обладает ярко выраженным антиаллергическим и противовоспалительным эффектом. Резорбтивное действие не развивается при использовании медикамента в терапевтических дозировках. При длительной терапии будесонид хорошо переносится и не обладает минералокортикоидной активностью.
На фоне лечения снижается выработка медиаторов воспаления, эозинофильных гранулоцитов и тучных клеток; повышается выработка противовоспалительных протеинов. Активное вещество уменьшает выработку свободных радикалов, токсичных белков, а также ингибирует синтезирование гистамина, что позволяет снизить его концентрацию в тучных клетках. Лекарственное средство применяется для лечения и профилактики АР (сезонная и круглогодичная формы). Выраженность назальных симптомов — заложенности носа, ринореи — после введения первой дозы достоверно уменьшается в течение 5–24 ч по сравнению с использованием плацебо.
Дозировка Тафен ® назаль у взрослых — 2 дозы по 50 мкг в каждую половину полости носа 2 р./сут. Стандартная поддерживающая схема — по 1 дозе в каждую половину полости носа 2 р./сут. Поддерживающей называется самая низкая эффективная доза, способная справляться с симп­томатикой ринита. Разовая доза не должная превышать 200 мкг. Регулярное и правильное использование медикамента позволяет достичь терапевтического эффекта и снизить вероятность возникновения негативных реакций.
Входящий в состав Тафен ® назаль будесонид применяется не только в лечении круглогодичного и сезонного АР, но и для профилактики и лечения вазомоторного ринита,а также при носовых полипах. Возможно его применение у детей с 6 лет.
Важным аспектом безопасности является возможность применения препарата Тафен ® назаль при грудном вскармливании. Хотя будесонид и способен проникать в грудное молоко, при применении терапевтических доз препарата влияния на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, не ожидается. В фармакокинетических исследованиях установлено, что расчетная суточная доза, получаемая ребенком, составляла 0,3% от материнской суточной дозы, а средняя концентрация препарата в плазме крови ребенка — 1/600 от концентрации в плазме матери. Концентрация будесонида во всех образцах плазмы крови детей была ниже предела обнаружения [12].

Читайте также:  Распространенность аллергического ринита и бронхиальной астмы

Клинический случай

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Топические глюкокортикостероиды в терапии аллергического ринита Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Гурбанов Ф. А., Мирошниченко Н. А.

Текст научной работы на тему «Топические глюкокортикостероиды в терапии аллергического ринита»

Топические глюкокортикостероиды в терапии аллергического ринита

А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Ф.А. Гурбанов, Н.А. Мирошниченко

Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы

В настоящее время заболеваемость аллергическими болезнями очень высока, особенно в индустриально развитых странах мира. Согласно данным статистических отчетов, до 25% городского и сельского населения, проживающего в областях с высокоразвитой промышленностью, страдает аллергией, а в экологически неблагополучных районах этот показатель достигает 30% и более. К сожалению, ни в одной стране мира не удается добиться стабилизации заболеваемости аллергической патологией. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в XXI веке аллергические заболевания займут второе место по распространенности (после психических заболеваний). Кроме того, отмечается утяжеление аллергической патологии, развитие множественной сенсибилизации, присоединение различных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств.

Аллергический ринит (АР) — это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся иммуноглобулин-Е-зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. АР может ухудшать качество жизни пациентов, требовать значительных материальных и временных затрат. Также АР является одним из важных факторов риска бронхиальной астмы. В связи с этим вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения АР актуальны для здравоохранения в целом и оториноларингологии в частности.

Все риниты можно разделить на аллергические и неаллергические. К неаллергическим относят риниты, развивающиеся

без участия реакций гиперчувствительности: инфекционный ринит, ринит при непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов, вызванный приемом других лекарственных средств или передозировкой топических сосудосуживающих препаратов.

Читайте также:  Как вылечить аденоиды при аллергическом рините

В 2001 г. принята классификация АР, которая предполагает выделение интермит-тирующего и персистирующего АР на основании длительности сохранения симптомов. При интермиттирующем АР симптомы ринита продолжаются менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в год. При персистирую-щем АР проявления длятся больше 4 дней в неделю и больше 4 нед в год.

Также выделяют легкий и среднетяже-лый—тяжелый АР с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.

• сохраняется нормальный сон;

• не нарушаются повседневная активность, профессиональная деятельность, учеба, занятия спортом;

• отсутствуют мучительные симптомы. При среднетяжелой—тяжелой форме АР

отмечается хотя бы один из нижеперечисленных признаков:

• нарушение повседневной активности, профессиональной деятельности, учебы, возможности занятий спортом, нормального отдыха;

• наличие мучительных симптомов.

Изучение механизмов развития АР создает основу для рациональной терапии, предполагающей воздействие на сложный воспалительный ответ, а не только на симптомы аллергии.

Триггерами АР выступают аэроаллергены. Основными аллергенами являются клещи домашней пыли, слюна и перхоть домашних животных, пыльца растений и плесневые грибки. У предрасположенных людей аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, оседают на реснитчатом эпителии и вызывают развитие сенсибилизации организма с синтезом иммуноглобулинов класса Е (^Е). При повторном попадании аллергена на слизистую оболочку запускается аллергическая ^Е-зависимая реакция.

АР характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки полости носа различными клетками. Воспалительный ответ включает в себя следующие компоненты:

• хемотаксис и миграцию клеток через эндотелий;

• секрецию цитокинов и хемокинов;

• активацию и дифференциацию различных клеток, в том числе эозинофилов, Т-лимфоцитов (и изменение соотношения их субпопуляций со снижением доли СБ4+-клеток), тучных клеток и увеличение длительности их жизни;

• высвобождение медиаторов активированными клетками (главным образом, гистамина и лейкотриенов) и передачу активирующих сигналов другим клеткам;

• образование воспалительной клеточной инфильтрации в слизистой оболочке верхних дыхательных путей;

• взаимодействие с иммунной системой и костным мозгом, развитие пролиферативно-фибропластической реакции.

У больных персистирующим АР степень контакта с аллергенами меняется в течение года, и в определенные периоды она бывает очень низкой. Однако доказано, что да-

же в отсутствие симптомов у этих пациентов сохраняется воспаление слизистой оболочки полости носа.

Неспецифическая назальная гиперреактивность является одной из основных особенностей АР. Она характеризуется повышенным ответом на обычные стимулы в виде чихания, заложенности носа и/или ринореи.

Диагностика АР состоит из комплекса клинических и лабораторных методов исследования. Обследование необходимо проводить с участием аллерголога.

В клинической практике широко распространены кожные аллергопробы, а также определение уровня аллерген-специфических ^Е в сыворотке крови с помощью радиоал-лергосорбентного теста. Это исследование по диагностической значимости равноценно кожным пробам, но в отличие от них может проводиться как в период ремиссии, так и обострения. Также применяется метод исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа. В цитограмме при АР определяются скопления эозинофилов, бокаловидные и тучные клетки.

При осмотре полости носа при риноскопии (а по возможности — при помощи эндоскопа) определяются характерные изменения: отек различной степени выраженности, бледность слизистой оболочки, иногда с синюшным оттенком, водянистое или пенистое отделяемое; могут обнаруживаться полипозные разрастания. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа не является обязательным.

Для дифференциальной диагностики необходим тщательный анализ анамнеза, клинических симптомов заболевания, а также данных дополнительных методов исследования.

Основой лечения АР в настоящее время служит медикаментозная терапия. Хирургическое лечение должно проводиться по строгим показаниям (анатомические аномалии полости носа, гипертрофия слизис-

тых оболочек нижних носовых раковин, наличие сопутствующей патологии около-носовых пазух и т.д.) с обязательным щадящим отношением к слизистой оболочке полости носа.

Основными методами консервативной терапии являются:

• устранение контакта с аллергеном;

Обязательным компонентом комплексного лечения АР служит идентификация причинных аллергенов и по возможности уменьшение контакта с ними (сложность состоит в том, что большинство пациентов имеют поливалентную сезонную или круглогодичную сенсибилизацию).

Медикаментозное лечение включает топические глюкокортикостероиды (ГКС), ан-тигистаминные препараты (системные и топические), кромоны и деконгестанты. Фармакотерапия АР имеет свои особенности: лекарственные препараты не дают стойкого эффекта после их отмены, поэтому при персистирующей форме АР лечение должно быть продолжительным; тахифилаксия не развивается (исключение составляют де-конгестанты и Н^блокаторы I поколения); лекарственные препараты назначаются, как правило, перорально или интраназально.

Достаточно часто при АР используются альтернативные методы лечения (гомеопатические средства, акупунктура, лекарственные растения), однако в настоящее время отсутствуют научные данные, подтверждающие их эффективность.

Читайте также:  Аллергический ринит першение в горле

Наиболее эффективными средствами для лечения всех форм АР являются топические глюкокортикостероиды. Они оказывают воздействие на все звенья патогенеза аллергической реакции: тормозят клеточные механизмы воспаления, высвобождение ци-токинов и секрецию медиаторов, уменьшают повреждение эпителия и проницаемость сосудов. Топические ГКС благоприятно влияют на течение не только АР, но и сопут-

ствующих аллергических заболеваний, в первую очередь, бронхиальной астмы.

Помимо АР, интраназальные ГКС используются и при полипозном риносину-сите — в составе комплексного лечения и для профилактики рецидивов после хирургических вмешательств. ГКС представляют собой единственный класс препаратов, способный замедлять рост полипов и удлинять периоды ремиссии. Большинству пациентов с симптомами неосложненного полипоза (чихание, негнойные выделения из носа, отек слизистой оболочки) может быть назначено только консервативное лечение топическими ГКС. Если хирургического вмешательства не удалось избежать, то долгосрочная интраназальная терапия ГКС (в частности, беклометазона дипропионатом) уменьшает частоту рецидивов после полипэктомии. Безопасность долгосрочного применения топических ГКС была подтверждена в исследованиях продолжительностью до 3 лет.

Топические ГКС высокобезопасны при использовании в терапевтических дозах. Эти препараты редко оказывают подавляющее влияние на функцию коры надпочечников; очень редко возникает перфорация перегородки носа (при направлении струи не на латеральную стенку, а на перегородку).

Несмотря на все вышесказанное, в нашей стране топические ГКС применяются более чем в 100 раз реже по сравнению с мировой статистикой. Если число назначений анти-гистаминных препаратов и деконгестантов в России исчисляется сотнями тысяч, то ин-траназальных ГКС — лишь десятками тысяч. С одной стороны, часть врачей не назначают топические ГКС из-за стероидофобии либо применяют ультракороткие курсы лечения, которые приносят облегчение на ограниченное время. С другой стороны, многие пациенты также опасаются использовать эти препараты из-за стероидофобии или применяют их недолго, некоторых больных останавливает относительно высокая стоимость

препаратов. Для решения этих проблем необходимо внедрение образовательных программ для врачей по диагностике и лечению АР, улучшение взаимодействия между врачами разных специальностей и контакта врача с пациентом, а также использование интраназальных ГКС с оптимальным соотношением цены и качества.

Все существующие в настоящее время интраназальные ГКС эффективны для контроля симптомов АР, а выбор между ними зачастую зависит от удобства применения и органолептических характеристик. В арсенале российских врачей имеются следующие топические ГКС: беклометазона дипропионат (Насобек, альдецин), будесонид (та-фен назаль), мометазона фуроат (назонекс) и флутиказона пропионат (фликсоназе).

Следует отметить, что альдецин — это единственный препарат из топических ГКС, содержащий фреон. Вследствие высокой скорости струи аэрозоля и низкой температуры фреона использование альдецина может вызывать неприятные ощущения и сухость в носу. Согласно Монреальскому протоколу, предусматривающему поэтапный отказ от использования фреонов, его выпуск планируется полностью прекратить.

Насобек представляет собой водную суспензию беклометазона дипропионата. На-собек эффективно устраняет все симптомы АР, при его использовании возможен гибкий режим дозирования, а местные побочные эффекты являются общими для всех топических ГКС и возникают редко. Средняя терапевтическая доза составляет 400 мкг/сут, а при легком АР или поддерживающем курсе лечения — 200 мкг/сут. К преимуществам Насобека перед другими ГКС, выпускаемыми в виде дозированного спрея на основе водной суспензии, можно отнести доступную стоимость лечения. Насобек является оптимальным препаратом среди ГКС по соотношению цены и качества.

Таким образом, аллергический ринит является важной медико-социальной проблемой. Его лечение требует комплексного

подхода, учитывающего патогенез заболевания. Топические глюкокортикостероиды обладают мощным противовоспалительным эффектом при АР, что позволяет рассматривать эти препараты в качестве средств первого выбора для лечения АР.

Азнабаева Л.Ф., Арефьева М.А., Хафизова Ф.А. Экология и иммунология слизистых оболочек верхних дыхательных путей / / Российская ринология. 1996. № 2—3. С. 9—10. Блохин Б.М. Аллергический ринит и бронхиальная астма // Новости науки и техники. Выпуск “Аллергия, астма и клиническая иммунология”. М., 1997. № 4. С. 30—35. Гаджимирзаев ГА., Гамзатова А.А., Раджабов А.О. и др. Диагностика и специфическая иммунотерапия аллергических ринитов. Метод. рекомендации для врачей. Махачкала, 1995.

Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., 1998.

Емельянов А.А., Краснощекова О.И., Тренделе-ва ТЕ. Эффективность и безопасность топических глюкокортикостероидов у больных с аллергическим ринитом // Аллергология.

Международный консенсус по лечению аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) // Российская ринология.

Крюков А.И., Гурбанов Ф.А., Завгородняя Е.Г. и др. Сравнение эффективности стероидных препаратов в лечении круглогодичной формы аллергического ринита // Вестник оториноларингологии. 2006. № 6. С. 38-40. Крюков А.И., Петровская А.Н., Мирошниченко Н.А. и др. Аллергический ринит. Метод. рекомендации Московского научно-практического Центра оториноларингологии ДЗМ. М., 2004.

Лопатин А.С. Кортикостероидная терапия в ринологии // Российская ринология. 2001. № 2. С. 138-142.

Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev К. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). Pocket guide. Geneva, 2001.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector