Меню

Современные подходы к лечению острого синусита

Острые синуситы: современные подходы к диагностике и лечению

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2016; стр. 28-37.

А.И. Асманов 1 , к. м. н., Н.Д. Пивнева 2 , к. м. н.
1 ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
2 Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
На сегодняшний день патология околоносовых пазух (ОНП) в структуре заболеваний ЛОР-органов у детей занимает одно из ведущих мест [23, 36, 27]. Околоносовые пазухи играют важную роль в физиологии верхних дыхательных путей, принимая непосредственное участие в мукоциллиарном транспорте слизистой, аэрации полости носа и голосообразовании.

Ключевые слова: синусит, топическая противовоспалительная терапия, эндоназальная хирургия, дети.
Keywords: sinusitis, topical anti-inflammatory therapy, endonasal surgery, children.

Сегодня синусит носит следующее определение: это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, практически всегда вызываемое застоем назального слизистого секрета, сопровождающееся отеком слизистой, выстилающей околоносовую пазуху, что приводит к нарушению аэрации и, как следствие ее инфицированию. Поскольку синусит сопровождается воспалительными изменениями прилежащей слизистой оболочки полости носа, более предпочтителен термин «риносинусит» (РС) [1, 42, 34].

Эпидемиология. Заболеваемость разными формами риносинусита в России составляет от 5 до 15% [8, 17, 63]. В России острый риносинусит ежегодно переносят 10 млн. человек [18, 23, 38]. Доля лиц, госпитализируемых в ЛОР-отделения с острым бактериальным риносинуситом, достигает 36% [8, 39]. За последние 10 лет заболеваемость риносинуситом увеличилась в 2 раза, а количество госпитализированных с этой патологией возрастает ежегодно на 1,5-2%. Больные, госпитализированные по поводу патологии ОНП, составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных ЛОР-стационаров [30, 31, 39]. Доля верхнечелюстного или максиллярного синусита, иначе называемого «гайморит», среди других синуситов составляет 56-73% [28, 41].

Рост воспалительных поражений околоносовых пазух в первую очередь связан со снижением специфической и неспецифической резистентности организма, повышением частоты эпидемий острых респираторных заболеваний, повышением вирулентности патогенной микрофлоры, появлением резистентных штаммов в результате неконтролируемого применения антибиотиков широкого спектра действия [21, 33].

Не уменьшается и число осложненных риносинуситов [39, 40]. Заболевания околоносовых пазух осложняются вовлечением в патологический процесс тканей и стенок орбиты в 0,5-25% случаев [51, 45, 34, 13], внутричерепные осложнения развиваются реже — в 2,1% случаев [15], причем осложненные формы риносинусита в педиатрической практике встречаются чаще, чем во взрослой, что обусловлено рядом анатомических и физиологических факторов, присущих детскому организму [12,13].

Острые и рецидивирующие бактериальные риносинуситы в детском возрасте, которые, как правило, являются осложнениями острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, составляют от 9 до 20,3% [11, 18, 36]. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28-30% среди всех заболеваний верхнего отела дыхательных путей. М.Р. Богомильский и Т.И. Гаращенко отмечают, что синуситы у детей до 3-х лет протекают с осложнениями в 94,7% случаев, 10-22% из которых — гнойно-септические орбитальные осложнения, 2,1 % случаев -внутричерепные осложнения [13]. Примерно от 9 до 21% всех назначений антибиотиков у детей связано именно с острым бактериальным синуситом [22, 28].

Классификация. Рядом авторов было предложено несколько хронологически последовательных классификаций данного заболевания. В международной практике используется следующая классификация синусита, в которой оцениваются такие основные характеристики, как длительность заболевания, тяжесть течения, а за рубежом и основной возбудитель [26, 33, 34, 38, ]. По длительности заболевания РС делятся на:

  • острый синусит ( 12 нед.);
  • обострение хронического синусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов).

Согласно международному рекомендательному документу EPOS (2007), определение степени тяжести острого PC должно базироваться на субъективной оценке своего состояния пациентом по 10-бальной визуальной аналоговой шкале (VAS). На этой шкале сам пациент указывает точку, соответствующую выраженности симптомов заболевания. Значения от 0 до 3 см (баллов) соответствуют легкой степени заболевания, 4-7 баллов — среднетяжелой, 8-10 баллов — тяжелой форме заболевания [15,17, 19, 29].

В развитии острого бактериального риносинусита наибольшую роль играет предшествующая острая вирусная инфекция. Вирусы рино- и парагриппа относятся к самым распространенным возбудителям. [17, 29, 32, 36, 37].

Развитие околоносовых пазух. Верхнечелюстная пазуха у новорожденного представляет узкую щель, расположенную у внутреннего угла глазницы в толще спонгиозной кости верхней челюсти. Развитие верхнечелюстной пазухи тесно связано с формированием зубо-челюстной системы. С прорезыванием временных зубов и их сменой на постоянные связаны два периода интенсивного увеличения пазух в результате освобождения альвеолярного отростка от зубных мешочков. До конца второго года жизни нижняя стенка пазухи располагается выше места прикрепления нижней носовой раковины, к 7-ми годам — на уровне середины нижнего носового хода. До 8-9 лет дно верхнечелюстной пазухи лежит выше дна носовой полости, по мере прорезывания всех постоянных зубов размер пазухи в высоту увеличивается и к 14-15 годам становится на уровне дна носовой полости. К 15-20 годам пазуха достигает полного развития. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи и носа у детей значительно толще и хорошо васкуляризирована, что способствует более быстрому отеку во время воспаления. Полость носа имеет малые размеры, носовые ходы уже, что значительно нарушает аэрацию и дренажную функцию околоносовых пазух и, тем самым, увеличивает риск возникновения синусита в детском возрасте [14, 22].

Читайте также:  Синусит если кровь из носа

Предрасполагающие факторы. Одной из причин, способствующей развитию риносинусита являются анатомо-физиологические особенности лимфоэпителиального кольца, главным образом, глоточной миндалины, которая при воспалении и увеличении в размере создает затруднение носового дыхания, усиливает мукостаз в полости носа и, кроме этого, является источником патогенной флоры при формировании острого и хронического синусита.

Большую роль в развитии и течении синусита играет аллергическая сенсибилизация [19, 28, 34]. Вследствие аллергического воспаления повреждается эпителий слизистой оболочки носа, что может стать предпосылкой для развития вирусного и бактериального воспаления. Из других причин острого риносинусита следует отметить травмы лицевого скелета, длительно находящиеся в полости носа инородные тела, гастроэзофагальный рефлюкс [13, 18].

Диагностика и лечение острого синусита регламентированы несколькими документами. К основным документам относятся: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2004 № 289 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным синуситом», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №155н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» и «сурдология- оториноларингология»; Европейские рекомендации по лечению риносинусита и полипов носа, 2007 год; методические рекомендации: «принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов, 2005, 2008 годы [25, 26].

Как правило, наиболее частыми симптомами, беспокоящими больных, являются симптомы простуды (ОРВИ) более 7-10 дней. Общими симптомами при остром верхнечелюстном синусите являются лихорадка, общая слабость, недомогание и типичные изменения показателей крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Пациенты при этом часто жалуются на головную боль, затруднение носового дыхания, патологическое отделяемое из полости носа или стекание его по задней стенке глотки, расстройство обоняния, чувство «распирания» или болевые ощущения в определенных зонах лица (в проекции пораженных пазух), кашель (при стекании секрета по задней стенке глотки), повышение температуры до 38°С.

Появление одного из ведущих симптомов -головной боли, объясняется анатомической близостью ОНП с полостью черепа и воздействием на мозговые оболочки, а также наличием тесных связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами этих органов. Головная боль может быть локальной, характерной для поражения именно этой пазухи. Однако при хорошем оттоке патологического секрета из полости пораженной пазухи, даже при гнойном процессе болевой синдром может отсутствовать. Затруднение носового дыхания может быть как периодическим, так и постоянным, односторонним и двусторонним и является следствием отека слизистой оболочки полости носа или обструкции носовых ходов патологическим секретом. Вследствие нарушения носового дыхания ольфактивные вещества не попадают в обонятельную зону, и возникает расстройство обоняния. Патологическое отделяемое при передней риноскопии, как правило, выявляется в среднем носовом ходе и может быть серозным, слизистым, гнойным, слизисто-гнойным, но при нарушении проходимости сообщения пораженной пазухи с полостью носа или при большой вязкости секрета патологический секрет может отсутствовать в полости носа. По данным EPOS, синусит считается острым, если имеют место хотя бы два из вышеуказанных симптомов, при этом длительность заболевания должна быть не более 12 недель.

К наиболее широко используемым методам диагностики острых синуситов можно отнести традиционные клинические и лабораторные исследования: риноскопию, эндоскопию полости носа, KT, MPT, рентгенологическое, ультразвуковое, бактериологическое, цитологическое, морфологическое исследования.

Эндоскопическая диагностика. Современные типы эндоскопов, как ригидных, так и гибких, позволяют осуществить детальный осмотр полости носа, носоглотки, а также соустий ОНП. При эндоскопическом исследовании следует обращать внимание на ряд важных признаков: наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе; наличие вывернутой или раздутой средней носовой раковины; отечность и закупорка полулунной расщелины, дополнительные устья, отечность и/или медиализация крючковидного отростка. Кроме того, эндоскопия дает возможность контролировать состояние слизистой оболочки и естественных соустий ОНП во время лечения для оценки динамики [26, 39].

Читайте также:  Синусит плечевого сустава симптомы и лечение

Одними из наиболее распространенных методов в диагностике синуситов являются рентгенологические методы исследования ОНП, которые позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую стороны, а при полисинуситах — с довольно устойчивой прозрачностью орбиты.

По мнению ряда российских оториноларингологов, рентгенография ОНП — наиболее часто выбираемый метод для рутинной диагностики, так как является наиболее массовым, простым и общедоступным методом для обнаружения поражений пазух носа. Однако в международных рекомендациях EPOS от 2007 года достоверность рентгенологического исследования подвергается сомнению, приоритет отдается компьютерной томографии.

Эффективность лечения острого синусита во многом зависит от определения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. По этой причине требуется точная идентификация возбудителя, с этой целью проводится бактериологическое исследование содержимого пораженной пазухи, полученного при пункции. Цитмогическое исследование отпечатков, слизистой оболочки носовых раковин в ранние сроки заболевания позволяет определить признаки начинающегося воспаления: увеличение количества эпителиоцитов с признаками распада, сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов, патогенной микрофлоры.

Современные данные об этиологической структуре острого бактериального синусита, представленные авторами из разных регионов в течение последних 10-ти лет, различаются.

Так, по данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко (2001, 2002, 2010 годы) [11, 24, 26], А.И. Крюкова и М.Н. Шубина (2001, 2002) [20, 29], среди возбудителей острого синусита у детей первое место занимает Streptococcus pneumoniae — от 20-43%, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrharalis по 21-28%, Streptococcus pyogenes и анаэробы составляют 3-7%.

Г.И. Марушкина и H.B. Малюжинская (2009 г.) среди возбудителей синусита у детей на первом месте также выделяют Staphylococcus aureus -28,2%, далее Mycoplasma pneumoniae -26,1%, затем — Haemophilus influenzae 17,4%.[27].

Принципы терапии. Основным методом лечения острого бактериального синусита является антибактериальная терапия, которая должна проводится с учетом основных возбудителей данного заболевания, поскольку основным фактором в патогенезе острого риносинусита признается бактериальная флора [17, 22, 41]. В последние годы отмечается нарастание устойчивости большинства бактерий к антимикробным препаратам, что затрудняет их лечение. Наблюдаемый рост бактериальной устойчивости к антибиотикам напрямую связан с частотой их использования.

В последние годы в системе антибиотико-резистентности особое внимание стало уделяться роли биопленок. Под понятием биопленка понимают некий матрикс, вырабатываемый бактериями. Биопленки могут образовывать бактерии одного или нескольких видов. В клинической оториноларингологии наибольшее значение уделяется биопленкам образуемым Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. Высокая антибиотикорезистентность объясняется быстрым обменом плазмидными ДНК между бактериями, находящимися в биопленке, и непроницаемостью матрикса для молекул химиопрепарата [37, 40].

Лечение заболеваний носа и ОНП должно проводиться с соблюдением принципов малоинвазивности и быть направлено на эффективную ликвидацию патологического процесса, сохранение и восстановление функций слизистой оболочки. Во время лечения воспалительных заболеваний носа и ОНП нужно рационально сочетать общие меры воздействия на организм с местным лечением [8, 25, 35]. Целью местного лечения является создание оптимальных условий для дренирования очага воспаления, подавление местной инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Терапия острого синусита проводится в зависимости от степени распространения воспаления на ОНП, количества пазух, вовлеченных в процесс, от реакции организма и формы воспаления [17, 21, 32, 37]. Основной задачей при лечении острого синусита является эрадикация возбудителя из пазухи, профилактика хронизации процесса и осложнений. При лечении необходимо добиться восстановления проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки носа и пазух, уменьшения обсемененности слизистой оболочки патогенной микрофлорой [13, 32].

Основным методом лечения острого гнойного синусита, по мнению российских оториноларингологов и по рекомендациям международного документа EPOS, является системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании основных (типичных) возбудителей, выделенных из полости пораженной пазухи. Согласно данным статистики, синусит стоит на пятом месте среди наиболее частых диагнозов, при лечении которых используются антибиотики [24, 28, 33].

Практическому врачу в случае эмпирической антибактериальной терапии необходимо ориентироваться на международные и отечественные данные по чувствительности наиболее вероятных возбудителей к современным антибактериальным препаратам.

Особо важное место при лечении синуситов занимают антибактериальные препараты местного действия, которые назначаются в комплексе с системными.

В комплексе с местными антибактериальными препаратами многие отечественные авторы и международные рекомендации EPOS предлагают использование топических глюкокортикостероидов, поскольку интраназальные кортикостероиды не угнетают мукоцилиарную активность эпителия носа и ОНП, не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке и имеют низкую системную биодоступность.

Читайте также:  Когда начинать пить антибиотики при синусите

Местные деконгенстанты (ксилометозолин, левокабастин, нафазолин, оксиметозолин, тетризолин и т.д.) уменьшают отек слизистой оболочки полости носа и тем самым улучшают носовое дыхание, при этом также улучшается дренирование ОНП.

Секретолитическая (муколитическая) терапия, влияющая на мукоцилиарную активность, по мнению ряда авторов обязательно должна включаться в комплексное лечение синуситов с целью разжижения слизи и стимуляции ее выведения, снижения ее внутриклеточного образования, изменения характера секрета. Наиболее часто для системного воздействия назначаются такие препараты как ацетилцистеин и т. д.

В рамках сопутствующей местной терапии также можно использовать назальный спрей Эуфорбиум композитум, обладающий противовоспалительным и противовирусным действием, а также стимулирующий восстановление слизистых.
В ходе европейских клинических исследований [42, 43] получены данные использования назального спрея Эуфорбиум композитум у детей при терапии ринита (в том числе острого) и хронического синусита, позволяющие оценивать результат монотерапии препаратом Эуфорбиум композитум как сопоставимый с использованием комплексной (сочетанной) терапии.

Пункционный метод лечения имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Преимуществами метода является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из пазухи, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии, однако ввиду травматичности и высокого риска осложнений этот метод сегодня применяется в детской практике все реже [8, 12].

Тяжесть симптомов (лечение острого ринита) у 283 детей до начала терапии и через 6 дней лечения препаратом Эуфорбиум композитум (назальный спрей)

— Число пациентов с умеренными или тяжелыми симптомами снизилось в ходе исследования со 137 (48%) в начале исследования до 18 (6%) после 6-ти дней терапии (рисунок 1).
— Ни у одного из пациентов не наблюдалось тяжелых симптомов во время повторного осмотра (в сравнении с 5-ти пациентами в начале исследования).
— Через 6 дней лечения улучшение состояния наблюдалось у 95% пациентов, у 82% пациентов все симптомы исчезли.
— Время до первого улучшения симптоматики составило 2,1±1,3 дня от начала терапии.

При этом известны местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной пазухи такие, как кровотечение, проникновение иглы в глазницу или в клетчатку щеки с последующим формированием флегмоны. Могут также возникать эмболия сосудов, анафилактические и коллаптоидные реакции.

В последнее десятилетие в некоторых клиниках пункция пазух уступила место методу ЯМИК-катетеризации. В основе данного метода лежит предложенный A. Proetz метод перемещения [17, 23, 39, 41]. Преимуществами данного метода являются его неинвазивность, а также возможность лечебного воздействия на все ОНП одновременно, недостатки — отсутствие специальных синус-катетеров во многих стационарах, необходимость специального обучения персонала, а также возможность инфицирования здоровых пазух.

Физиотерапевтические процедуры широко используются и в лечении синуситов. Однако при наличии в ОНП экссудата до назначения физиотерапии необходимо освободить их от содержимого. Цель физиотерапии при синуситах — купирование воспаления, улучшение микроциркуляции и метаболизма в тканях. Физические методы назначают для уменьшения проявлений интоксикации (эндоназальный электрофарез различных препаратов, КУФ-облучение слизистой оболочки носа, дарсонвализация, диадинамическая терапия), уменьшение проявлений воспаления (ультравысокочастотная терапия, сантиметроволновая терапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия) и иммунной дисфункции (лазерное облучение крови, магнитотерапия тимуса, ультрафиолетовое облучение, воздушные ванны, талассотерапия).

Общее улучшение симптомов при применении препарата Эуфорбиум композитум (назальный спрей)

Через 1-3 дня лечения у 43% детей наблюдалось улучшение симптомов в целом.
Через 4-7 дня лечения у большинства остальных детей наблюдалось улучшение симптомов в целом.
В целом, через 7 дней лечения симптоматика заболевания улучшилась у 83% детей.

Несмотря на высокую эффективность антибактериальных препаратов в сочетании со своевременно начатой топической терапией, у детей в ряде случаев возникает необходимость хирургического вмешательства и дренирования пазухи. Показанием для хирургического вмешательства могут стать осложнения синуситов, описанные выше, отсутствие положительного эффекта консервативной терапии, выраженная интоксикация, тяжелое общее состояние ребенка. В условиях современного отоларингологического стационара предпочтение при хирургических вмешательствах в полости носа и околоносовых пазухах отдается эндоназальным эндоскопическим малоинвазивным методам. Ранее, при отсутствии эндоскопических методов лечения вскрытие пазух осуществляли наружными травматичными доступами, что в значительной мере удлиняло реабилитационный период и снижало качество жизни ребенка в послеоперационном периоде. Эндоскопический доступ позволяет вскрыть эндоназально любую пазуху или несколько пазух одновременно, при этом максимально сохранив анатомию полости носа. Таким образом, при необходимости хирургического вскрытия околоносовых пазух предпочтение следует отдавать эндоназальному эндоскопическому доступу в условиях стационара.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector