Меню

Современные подходы к лечению аллергические риниты

Аллергический ринит, современные подходы к лечению (часть 1)

Здравствуйте, уважаемые читатели и гости блога лор онлайн!

Сегодняшняя статья посвящена заболеванию, от которого страдает практически четверть людей земной планеты. По данным статистики, в развитых станах аллергическим ринитом болеют от 10 до 30 % населения. Интересно то, что за последнее десятилетия, частота этого заболевания постоянно возрастает. Связано это, прежде всего с деятельностью самого человека, с загрязнением окружающей среды, плохой экологией. Пугает то, что чаще начинают болеть дети, причем с самого раннего возраста!

Из сегодняшней статьи вы узнаете:

1) Основные симптомы аллергического ринита;

2) Как правильно диагностировать это заболевание, а также основные отличия от других разновидностей ринита;

3) Разберем современные подходы к лечению аллергического ринита;

а) Вы узнаете о наиболее эффективных препаратах для лечения;

б) Поговорим о полу-хирургических и хирургических методиках лечения;

Определение и этиология

Аллергический ринит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и придаточных пазух носа. Оно возникает вследствие попадания на слизистую оболочку всевозможных аллергенов. Это может быть как пыльца цветущих растений, (вызывает сезонный аллергический ринит), так и различные бытовые, пищевые аллергены. Различные моющие средства, освежители воздуха, домашняя и бытовая пыль, шерсть, пух, слюна домашних животных, лекарства – это далеко не полный перечень существующих аллергенов.

Классификация

Сезонный аллергический ринит – зависит от определенного времени года (весна, лето). Причиной ринита служит цветение различных трав и растений. Это наиболее распространенная форма.

Круглогодичный аллергический ринит, при котором симптомы заболевания периодически отмечаются на протяжении всего года. Болезнь провоцируется аллергенами, которые постоянно присутствуют рядом с человеком.

1) Обильные, слизистые выделения из носа. Иногда ко мне приходят пациенты и жалуются, что у них из носа ”течет ручьем”. Напомню, что при остром рините вирусной природы, или ОРВИ , также бывают выделения из носа, но не в таком объеме. При гайморите – выделения из носа гнойного характера (желтые, зеленые);

2) Заложенность в носу. Этот симптом характерен также для вазомоторного ринита , нейровегетативной формы. В этом случае, отличительными признаками является отсутствие каких либо выделений из носа, а также других симптомов, описанных ниже;

3) Слезотечение, чихание, и ощущения рези в глазах;

4) Снижение обоняния, иногда его полное отсутствие. Развивается вследствие постоянного хронического воспаления слизистой оболочки носа;

5) Наличие полипов в носу – характерный признак аллергического воспаления. В начальных стадиях воспаления полипы в носу могут отсутствовать;

6) Головная боль, наличие “распирания” в области пазух носа, также могут присутствовать при аллергическом воспалении, но являются дополнительными признаками;

Диагностика

Для точной постановки диагноза — аллергический ринит, необходимо несколько вещей, а именно, консультация ЛОР врача, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, консультация аллерголога. ЛОР врач осмотрит слизистую оболочку носа и сможет увидеть оттек и гиперемию (покраснение) слизистой, а также белесоватые пятна на ней. Они характерны исключительно для этого заболевания.

В общем анализе крови нам интересен такой показатель, как эозинофилы. Ведь именно эти клетки крови служат одним из неспецифических показателей аллергического воспаления. Так если в норме этих клеток должно быть от 1 до 5%, то при наличии аллергии, они повышаются до 10 – 20, а то и больше. Почему я написал, что эозинофилы – это неспецифический показатель? Да потому, что они могут повышаться и при других заболеваниях, например при глистных инвазиях у детей. Этот момент следует помнить и учитывать при постановке диагноза.

Так если ЛОР врач сможет заподозрить наличие аллергического воспаления у пациента, то подтвердить и установить окончательный диагноз сможет врач аллерголог.

Только этот врач сможет сделать диагностические, (скарификационные) пробы с множествами видов аллергенов, и в итоге определить, на что именно аллергия у пациента.

В последствие, на основе этих проб, аллерголог назначает специфическую иммунотерапию, аббревиатура СИТ, которая является наверно единственным этиотропным методом лечения аллергии на сегодняшний день. Врачи аллергологи, поправьте меня, если не прав.

Лечение аллергического ринита зависит от степени тяжести заболевания, наличия тех или иных признаков и их осложнений. Применяют консервативное лечение, хирургическое лечение, а также лечение с помощью различных физических факторов.

В консервативном лечении я в своей практике применяю:

1) Антигистаминные средства (лоратадин, эриус, и др.) Из антигистаминных средств лучше выбирать из последних, второго или третьего поколения (цетиризин, левоцетиризин). Они характеризуются высокой избирательностью, имеют мало побочных эффектов, в общем, они намного эффективней своих предшественников. Такие препараты, как диазолин, тавегил, супрастин уже давно изжили себя;

Читайте также:  Аллергический ринит зуд в носу

2) Промывание носа растворами морской соли (хюмер, аквамарис, долфин и др.). Растворы на основе морской соли хорошо тонизируют слизистую оболочку носа, смывают все аллергены с ее поверхности. Все полезные свойства морской соли и как правильно промывать нос, я описал в статье: промывание носа соленой водой, раствор для промывания носа ;

3) Интраназальные кортикостероиды в виде спреев, (авамис, беконазе, назонекс, фликсоназе и др.). Данные спреи очень хорошо снимают аллергическое воспаление в носу, улучшают носовое дыхание, снимают заложенность. Из за того, что действие спреев проявляется только местно, (действующее вещество практически не всасывается в кровь), они находят широкое применение в наше время;

4) Если у человека тяжелый вариант заболевания, или лечение аллергического ринита не дает должного эффекта, есть смысл назначать производные кромогликата натрия (кромогексал, кромосол, кромоглин). Препараты выпускаются также в виде спреев, ощутимый эффект от этих лекарств заметен через 5-10 дней. Сами препараты достаточно дорогие, поэтому используются реже…

Продолжение статьи читайте в следующих статьях блога. Для того, чтобы не пропустить ее, рекомендую подписаться на новые статьи блога . Таким образом, новая статья придет к вам прямо на email!

Уважаемые читатели! Для вас полезна данная статья?

Если да, отблагодарите автора, выразив благодарности в комментариях, приветствуется аргументированная критика!

Возможно, у вас есть свои уникальные рецепты лечения аллергического ринита? Поделитесь ими с автором и другими читателями, не будьте равнодушны!

А на сегодня, я прощаюсь с вами, желаю вам крепкого здоровья. До встречи!

Все статьи блога лор онлайн смотрите здесь .

источник

Аллергический ринит – современные подходы к терапии

  • головная боль;
  • синуситы;
  • снижение слуха, болевые ощущения в ушах, а также развитие среднего отита;
  • ангина;
  • кашель;
  • темные круги под глазами, отечность век;
  • усталость и раздражительность.

В основе заболевания лежит особый тип реагирования иммунной системы, а именно IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа. Под воздействием экзогенных аллергенов развивается гиперпродукция IgE В-лимфоцитами, происходящая вследствие активации и пролиферации Th2-лимфоцитов и повышенной продукции ими интерлейкинов (ИЛ) 4 и 13. Взаимодействие причинно-значимых аллергенов с фиксированными на тучных клетках специфическими IgE-антителами вызывает активацию этих клеток и секрецию медиаторов и цитокинов, способствующих вовлечению в аллергический процесс других резидентных клеток, а также клеток крови с развитием воспаления слизистой оболочки носа.

Развивающееся в слизистой оболочке носа аллергическое воспаление характеризуется накоплением в ней активированных тучных клеток, эозинофилов, дендритных клеток и Т-лимфоцитов, активацией эпителиальных клеток, увеличением продукции эндотелиальными клетками адгезивных молекул [8]. Главными эффекторными клетками, секретирующими медиаторы, которые обусловливают клинические проявления АР, являются тучные клетки, базофилы и эозинофилы. Ранняя фаза аллергического ответа при АР обусловлена секретируемыми тучными клетками преформированными медиаторами (гистамин, гепарин) и вновь синтезируемыми липидными медиаторами (простагландины D2; лейкотриены В4, С4 и D4). Эти медиаторы через взаимодействие с рецепторами нервных окончаний и сосудов вызывают назальные симптомы (зуд, чихание, выделения из носа, заложенность носа). В развитии заложенности носа важное место занимают лейкотриены.

Ключевую роль при аллергическом воспалении в слизистой оболочке носа играют эозинофилы. Под влиянием секретируемых тучными клетками медиаторов и провоспалительных цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-5) происходит активация синтеза эндотелиальными клетками и эпителием дыхательных путей адгезивных молекул, аккумулирование и активация эозинофилов в слизистой оболочке и в ее эпителиальном слое. В результате этих процессов происходит высвобождение из эози­нофилов гранул, содержащих «большой основной белок» (major basic protein, MBP), эозинофильный катионный белок, нейротоксин. Эти белки эозинофилов оказывают повреждающее действие на ткани. Цитокины, выделяемые Th2-лимфоцитами (ИЛ-3, ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ)), способствуют накоплению эозинофилов в слизистой оболочке носа за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Они повышают ответ этих клеток на хемотаксическое действие ИЛ-8, синтезируемого эпителиальными клетками дыхательных путей.

Активированные эозинофилы, в свою очередь, продуцируют цитокины (ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ), способствуя тем самым персистенции возникшего аллергического воспаления в слизистой оболочке носа [9, 10]. Продуцируемый и высвобождаемый эпителиальными клетками дыхательных путей ИЛ-8 способствует аккумулированию в слизистой оболочке дыхательных путей тучных клеток [11].

При повторном контакте с этиологически значимыми аллергенами активация тучных клеток способствует обострению воспалительного процесса. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы [12].

Читайте также:  Список капель в нос при аллергическом рините

Согласно последним международным рекомендациям (ARIA, 2010), была предложена новая классификация АР, основывающаяся на таких критериях, как продолжительность и тяжесть симптомов АР, их влияние на повседневную жизнь пациента.

  • Интермиттирующий ринит (симптомы АР беспокоят менее четырех дней в неделю, менее четырех недель в году).
  • Персистирующий ринит (симптомы АР беспокоят более четырех дней в неделю, более четырех недель в году).
  • По степени тяжести различают:
  • Легкий АР – нормальные сон, физическая активность, профессиональная деятельность.

Среднетяжелый и тяжелый АР – наличие хотя бы одного из следующих признаков: нарушение сна, повседневной активности, нарушение профессиональной деятельности, нормального отдыха, ограничение физической активности, мучительные симптомы.

Обследование пациентов с АР включает подробный сбор анамнеза, физикальный осмотр, а также специфическое аллергологическое обследование, позволяющее подтвердить или исключить аллергическую природу заболевания [14]. Сбор анамнеза важен для диагностики и оценки тяжести АР. При этом необходимо обращать внимание на продолжительность симптомов заболевания, выявление возможных триггеров, его провоцирующих, ответ на фармакотерапию, наличие сопутствующих заболеваний, семейного анамнеза атопии, влияние на течение заболевания экологических факторов, наличие профессиональных вредностей, а также влияние всех этих факторов на качество жизни пациента. Правильно собранный анамнез помогает определить возможные пусковые механизмы в развитии АР и предполагаемые причинно-значимые аллергены.

Кожные, провокационные тесты необходимо проводить в период ремиссии заболевания, вне сезона палинации значимых растений. Используют уколочные пробы, или прик-тесты (prick test), скарификационные и внутрикожные пробы. На данный момент кожное тестирование является наиболее чувствительным и наименее дорогостоящим методом, позволяющим доказать сенсибилизацию пациента к конкретным аллергенам. В ряде случаев для уточнения диагноза требуется проведение провокационных тестов (назальных, конъюнктивальных, ингаляционных). При невозможности проведения исследования на больном (например, при распространенном дерматите или приеме антигистаминных препаратов) проводят определение специфических IgE-антител радиоаллергосорбент­ным, иммуноферментным, хемилюминесцентным методами [4].

Важным компонентом любого плана лечения являются элиминационные мероприятия [4]. Пациенты с круглогодичным АР подвергаются воздействию аллергенов в течение всего года (клещ домашней пыли, перхоть животных, споры грибов). Перечислим профилактические мероприятия, направленные на уменьшение воздействия аллергена.

Первоочередной профилактической мерой считается использование закрытых матрасов и подушек – в плотных пластиковых «конвертах» на молнии. Рекомендуется, чтобы полоска ткани накрывала непосредственно молнию. Все постельное белье следует стирать в горячей воде (еще лучше – кипятить), причем очень важно стирать белье еженедельно.

В квартире не должно быть большого количества мягкой мебели и ковров. Это относится как к синтетическим, так и к натуральным изделиям. Удаление ковров из спальни – обязательно. При выборе мебели предпочтение следует отдать изделиям из дерева, кожи, винила.

Обязательна регулярная чистка труднодоступных мест скопления пыли.

В холодное время года для достижения оптимальной температуры воздуха в помещении лучше пользоваться электронагревательными приборами.

Дети с аллергией на домашнюю пыль не должны использовать пылесосы и находиться в комнате во время уборки пылесосом.

Поддержание в квартире низкого уровня влажности уменьшает вероятность размножения клещей домашней пыли. Оптимальный уровень влажности составляет 30–40%. Использование в областях с влажных климатом кондиционеров воздуха или устройств, снижающих влажность, в значительной степени помогает уменьшить концентрацию аллергена. Чистка кондиционеров должна осуществляться регулярно, в противном случае в них создаются идеальные условия для размножения клещей и роста плесневых грибов, также обладающих сильными аллергенными свойствами. Недопустимо применение увлажнителей или испарителей без тщательного контроля влажности в помещении.

Телевизор или компьютер необходимо убрать из детской комнаты, так как вокруг них концентрация домашней пыли значительно повышена.

Медикаментозное лечение АР проводят, учитывая сезонные или круглогодичные проявления и тяжесть заболевания. Необходим рациональный индивидуальный подход к выбору тактики лечения. В большинстве случаев АР хорошо поддается симптоматическому лечению. Пациентам с интермиттирующими симптомами заболевания часто назначают пер­оральные или интраназальные антигистаминные препараты, деконгестанты или и то, и другое в режиме «по требованию». Пациентам с персистирующими симптомами заболевания, как правило, рекомендуют интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) длительным курсом. Глазные антигистаминные капли (для купирования симптомов со стороны глаз), интраназальные антихолинергические спреи, в редких случаях короткие курсы пероральных глюкокортикостероидов (для купирования острых, тяжелых состояний) способствуют облегчению симптомов.

Читайте также:  Народные средства лечения аллергического ринита у беременных

В широкой клинической практике бытует мнение о том, что препаратами первого выбора для лечения АР легкого интермиттирующего течения являются антигистаминные лекарственные средства (АГЛС) [15]. При их назначении нужно учитывать, что АГЛС эффективно купируют такие симптомы АР, как чихание, ринорея. Однако АГЛС недостаточно эффективны в лечении заложенности носа.

Антигистаминные препараты первого поколения (хлорфенирамин, бромфенир­амин и другие) часто вызывают побочные эффекты – сухость во рту и сонливость. Современные антигистаминные препараты второго поколения, не вызывающие сонливость, включают лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин и левоцетиризин, рупатадин. Препараты этой группы не обладают седативным эффектом, в связи с чем рекомендованы ARIA для лечения АР как у взрослых, так и у детей [5]. Не следует рекомендовать антигистаминные препараты пациентам с закрытоугольной глаукомой по причине антихолинергического эффекта, который может приводить к повышению внутриглазного давления. АГЛС должны с осторожностью использоваться у пациентов с заболеваниями печени, а также аденомой простаты. Топические антигистаминные препараты, например левокабастин и азеластин, применяются у больных с сезонным АР легкой степени тяжести. Они эффективны в купировании зуда и чихания, но не эффективны в лечении заложенности носа.

Системные (пероральные) или местные (топические) деконгестанты могут быть использованы коротким курсом для уменьшения заложенности носа в качестве монотерапии или в сочетании с антигистаминными препаратами. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов приводит к сужению сосудов, уменьшает кровенаполнение слизистой оболочки носа и способствует уменьшению ее отека. Топические деконгестанты (например, ксилометазолин или оксиметазолин) не должны использоваться дольше недели. Более длительное применение может привести к усилению отека слизистой оболочки носа и к возникновению медикаментозного ринита. К пероральным деконгестантам относятся псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин. Глазные капли, состоящие из комбинации антигистаминного препарата и симпатомиметика, могут быть достаточно эффективными в купировании глазных симптомов легкой степени тяжести. Симпатомиметик, действуя как вазоконстриктор, уменьшает красноту и раздражение конъюнктивы.

Препараты кромогликата или недокромила натрия относятся к стабилизаторам мембран тучных клеток. Применяются, как правило, у детей для лечения легких форм АР. Препараты этой группы характеризуются низкой частотой побочных эффектов, при этом обладают низкой эффективностью, уступая другим классам лекарственных средств. Поскольку время наступления максимального эффекта составляет 7–12 дней, препараты кромогликата натрия назначают за несколько дней до начала сезона цветения.

Промывание носа солевыми растворами может использоваться для облегчения легких симптомов АР в качестве монотерапии, а также в сочетании с другими препаратами, особенно перед применением других топических средств.

Антилейкотриеновые препараты представляются перспективными как для монотерапии, так и в комбинации с пероральными антигистаминными средствами.

ИнГКС имеют высокую терапевтическую активность при минимальном риске побочных эффектов, в частности системных, устраняют все симптомы АР со стороны носа, позволяют контролировать клиническое течение болезни. Сегодня принято считать, что противовоспалительный эффект глюкокортикостероидов обусловлен двумя механизмами: усилением транскрипции противовоспалительных генов и подавлением транскрипции провоспалительных генов. Глюкокортикостероиды уменьшают воспалительную реакцию, количество тучных клеток и эозинофилов на поверхности слизистой оболочки носа, угнетают высвобождение медиаторов из клеток, снижают гиперреактивность и проницаемость сосудов. Выбор топических стероидов определяется особенностями течения АР, его тяжестью, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

  • беклометазон (Беклат, Беконазе, Кленил);
  • флутиказона пропионат (Фликсоназе);
  • флутиказона фуроат (Авамис);
  • будесонид (Ринокорт);
  • триамцинолон (Назакорт);
  • мометазона фуроат (Назонекс®).

Назонекс® (мометазона фуроат, компания MSD) обладает наиболее выраженным среди глюкокортикостероидов противовоспалительным действием, оказывает влияние на раннюю и позднюю фазы аллергического воспалительного ответа. Назонекс® начинает действовать уже через 7–11 часов после приема первой дозы [17]. Применение Назонекса 1 раз в сутки позволяет контролировать симптомы АР (в том числе заложенность носа) в течение 24 часов. Назонекс® не вызывает сухости слизистой оболочки носа, так как содержит увлажнитель (глицерин). При длительном применении способствует восстановлению гистологической структуры слизистой оболочки носа до нормы.

ИнГКС необходимо использовать в течение всего периода палинации. Пациентов следует информировать о том, что для развития максимального клинического эффекта топических стероидов требуется несколько дней. Побочные эффекты в виде сухости и раздражения слизистой оболочки носа и глотки, носовые кровотечения отмечаются в редких случаях. Фармакотерапию пациентов с круглогодичным АР проводят по тем же стандартам, что и пациентов с сезонным АР, но в отличие от последних лечение необходимо проводить круглый год. Регулярное использование назальных стероидов – основное направление противоаллергической терапии [14].

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector