Меню

Рекомендации по лечению вазомоторного ринита

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ

Вазомоторный ринит и его лечение

Под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов сосуды носовой стенки приобретают склонность к гиперреактивности и расширению. Развивается хроническое воспаление – вазомоторный ринит. Он не связан с аллергической реакцией. К вазомоторному не относятся случаи ринита, вызванные профессиональными факторами, непереносимостью салицилатов, атрофический вариант патологии и случаи болезни, не связанные с аллергией, но сопровождающиеся появлением в носовой слизи иммунокомпетентных клеток (эозинофилов, тучных клеток, нейтрофильных лейкоцитов).

Вазомоторный ринит наблюдается почти у 10% населения. Четверть из таких пациентов страдают от постоянных симптомов болезни, а у половины больных признаки патологии выражены умеренно и значительно. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин, средний возраст пациентов составляет 40 лет. Однако аллергический ринит встречается в 3 раза чаще вазомоторного.

Очень часто вазомоторный ринит возникает при длительном употреблении деконгестантов, а также на фоне каждой 3-ей беременности. Встречается это заболевание и у детей, и у пожилых. Поэтому необходимо вовремя обратиться к врачу и начать правильное лечение вазомоторного ринита у взрослых или детей, чтобы избежать последующих осложнений.

Причины

Вазомоторный ринит поражает преимущественно нижние раковины носа. Они увлажняют и согревают воздух, но на фоне заболевания эта функция нарушается, и сосуды слизистой неправильно реагируют на условия внешней среды. Развивается постоянная заложенность – основной признак вазомоторного ринита. Нарушение сосудистой регуляции связано с дисбалансом вегетативной нервной системы, отвечающей за тонус сосудов.

Вызывают подобный дисбаланс внешние и внутренние факторы. К условиям внешней среды относятся:

  • слишком низкая или высокая температура;
  • быстрая смена атмосферного давления;
  • загрязнение воздуха дымом, веществами с сильным запахом, действие острой пищи, алкоголя, никотина и смолы сигаретного дыма, употребление кокаина;
  • респираторные заболевания вирусной природы.

Внутренние факторы, способные спровоцировать вегетативный дисбаланс:

  • стресс и сильные эмоции;
  • физическая и сексуальная нагрузка;
  • гормональные заболевания: дисфункция яичников (половое созревание, беременность, менструация), гипотиреоз, избыток гормона роста (акромегалия и гигантизм);
  • патологические рефлюксы (забросы содержимого) из желудка в пищевод, из желудка в глотку и из глотки в гортань;
  • деформация носовой перегородки;
  • снижение проходимости верхних дыхательных путей (аденоиды у детей).

Возможно, имеется наследственная предрасположенность к возникновению заболевания.

Ринит, вызванный медикаментами, имеет 2 варианта. Первый из них связан с длительным приемом сосудосуживающих капель, в результате чего рецепторы сосудов теряют чувствительность к внутренним сосудосуживающим факторам и хронически расширяются.

Второй вариант лекарственного вазомоторного ринита возникает при длительном приеме лекарств, влияющих на общий тонус вегетативной нервной системы. Это многие средства при гипертонической болезни (ИАПФ, альфа- и бета-блокаторы, метилдопа, антагонисты кальция), нейролептики, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, препараты для регуляции потенции (силденафил).

Довольно часто ринит развивается у беременных и проходит после родов. Причины этого явления изучаются медиками. Считается, что имеет значение гормональный дисбаланс, стресс, увеличение объема циркулирующей в организме крови.

Симптомы вазомоторного ринита

Основные признаки вазомоторного ринита:

  • затрудненное носовое дыхание, постоянное или временное, возникающее то с одной стороны, то с противоположной, особенно в положении лежа на боку и переворачивании;
  • умеренные выделения из носа;
  • выделения, стекающие по задней стенке глотки.

У некоторых пациентов есть четкая связь между появлением симптомов патологии и приемом пищи, алкоголя, пребыванием на холоде. У других больных явных пусковых факторов обнаружить не удается.

В зависимости от преобладающих признаков пациентов с ринитом можно условно разделить на группы с «влажным» и «сухим», заложенным носом.

Чихание, зуд, сильный насморк, слезотечение чаще встречаются при аллергическом варианте патологии, но могут наблюдаться и при вазомоторном, однако значительно реже.

При медикаментозном варианте основная жалоба – зависимость от сосудосуживающих капель и спреев.

Осматривая больного, врач может заметить признаки дисбаланса вегетативной нервной системы:

  • бледность или синюшность, похолодание конечностей;
  • повышенная потливость;
  • тенденция к снижению температуры тела, артериального давления и замедление пульса;
  • сонливость, раздражительность, ипохондрические расстройства.

При риноскопии нижние раковины носа увеличены, их поверхность покрасневшая, с синюшным оттенком, или бледная. Иногда видны кровоизлияния.

Классификация вазомоторного ринита основана на его причинах и механизмах развития. Выделяют такие виды заболевания:

  • медикаментозный (вызванный деконгестантами или лекарствами для приема внутрь);
  • гормональный (при беременности, половом созревании, болезнях эндокринной системы);
  • рефлекторный (пищевой, холодовой и другие);
  • психогенный (связанный с эмоциональной нагрузкой);
  • идиопатический (невыясненной природы);
  • смешанный.

Диагностика вазомоторного ринита

Диагноз вазомоторного ринита устанавливается методом исключения. Единственный признак, позволяющий с уверенностью говорить об этом заболевании – зависимость от деконгестантов.

Эта патология определяется как неинфекционное неаллергическое воспаление. Поэтому прежде всего необходимо исключить хронический риносинусит. Это заболевание обычно вызвано бактериями. Оно сопровождается слизистым или гнойным отделяемым в устьях околоносовых пазух, головной болью, признаками интоксикации, периодами обострения и ремиссии. Для исключения хронического риносинусита назначается рентгенологическое исследование или компьютерная томография придаточных пазух.

Для исключения аллергического ринита проводятся кожные пробы с аллергенами (пыль, пыльца, шерсть животных, плесень и другие) или определение в крови антител к этим аллергенам (специфического IgE).

Менее распространены такие методы диагностики:

  • эндоназальная провокационная проба с метахолином (проводится для исключения неаллергического ринита с эозинофильным синдромом);
  • электрофоретический анализ назальных выделений;
  • риноманометрия и акустическая ринометрия для оценки эффективности проведенного лечения.

Следует учитывать, что аллергический ринит не сразу сопровождается характерными изменениями, и примерно у четверти пациентов с изначально отрицательными аллергопробами через 3 года они становятся положительными. Это заставляет пересмотреть диагноз и часто наблюдается в педиатрической практике.

Вазомоторный ринит не должен быть диагнозом, поставленным при первом же визите к ЛОР-врачу. Необходимы дополнительные исследования, перечисленные выше. Может потребоваться консультация и других специалистов – аллерголога, невролога, эндокринолога, гинеколога, гастроэнтеролога.

Лечение вазомоторного ринита

Лечение вазомоторного ринита у взрослых и детей должно осуществляться с учетом пусковых факторов заболевания, как внешних, так и внутренних, и их устранения.

Терапия в домашних условиях

Если определено, что симптомы связаны с определенными условиями (употребление алкоголя, стресс и так далее), необходимо изменить образ жизни так, чтобы избегать подобных ситуаций. Важно воздействовать на функцию вегетативной нервной системы путем регулярных занятий спортом и закаливания.

Народные средства от вазомоторного ринита

Популярные народные рецепты при вазомоторном рините:

  • закапывание в нос сока свеклы, каланхоэ, березового сока, ментолового масла;
  • смазывание слизистой оболочки мазями на основе вазелина и листьев грецкого ореха или календулы;
  • промывание носовой полости раствором меда;
  • точечный массаж в области переносицы и у верхнего края крыльев носа;
  • дыхательная гимнастика, включающая медленный вдох через одну ноздрю, и еще более медленный выдох через другую; упражнение нужно повторять по 10 раз в течение как минимум месяц.
Читайте также:  Типичный вазомоторный ринит гормонального генеза

Фармакотерапия

Для лечения вазомоторного ринита у взрослых применяется несколько групп лекарственных препаратов:

  • местные блокаторы Н1-рецепторов (азеластин, левокабастин) при выделениях из носа, чихании, заложенности;
  • интраназальные глюкокортикоидные препараты при преобладании заложенности;
  • местные стабилизаторы мембран тучных клеток при преобладании чихания и заложенности у детей старше 2 лет;
  • местные М-холиноблокаторы (ипратропия бромид) при преобладании сильных выделений из носа;
  • блокаторы пептидергических нейронов (капсаицин);
  • ботулотоксин А.

Препаратами первого выбора являются глюкокортикоиды для интраназального применения – спреи Авамис и Беклометазон, капли Бенакап, спреи Дезринит, Назарел, Назонекс, Насобек, Нозефрин, Ринокленил, Тафен-Назаль и Фликсоназе.

Для лечения вазомоторного ринита у детей старше 6 лет используется назальный спрей будесонида по 1 – 2 дозы 1 – 2 раза в день в течение 3 месяцев. Точную дозировку должен подобрать врач в соответствии с возрастом ребенка. Перед применением гормонального спрея рекомендуется промыть нос физиологическим раствором.

Будесонид рекомендуется и для лечения медикаментозного ринита, курс лечения составляет не менее 2 месяцев. При неэффективности возможно кратковременное использование таблеток преднизолона. Если эти меры не позволяют пациенту отказаться от деконгестантов, единственным вариантом становится хирургическое лечение.

Лечение вазомоторного ринита у беременных

Устраняются провоцирующие факторы, активное и пассивное курение, проявления гастроэзофагеального рефлюкса.

Наиболее эффективным и безопасным методом терапии у этой группы пациенток является промывание носа физиологическим раствором, орошение морской водой, дыхательная гимнастика и эпизодическое использование деконгестантов.

Из глюкокортикоидов у беременных наиболее изучен и поэтому считается более безопасным только будесонид. Его назначают при уже имеющемся аллергическом рините, осложнившемся присоединившимся вазомоторным вариантом патологии.

Хирургическое лечение вазомоторного ринита

В начале лечения единственная хирургическая манипуляция, которая должна быть проведена у больных с вазомоторным ринитом, – коррекция возможно имеющейся деформации перегородки носа. Лишь при неэффективности медикаментозного лечения в течение года можно рассматривать вопрос о других вмешательствах.

Любая операция при вазомоторном рините только облегчает носовое дыхание. Она очень мало воздействует на такие симптомы, как выделения из носа, зуд, чихание, ухудшение обоняния.

При вазомоторном рините могут быть выполнены такие вмешательства:

  • смещение носовой раковины;
  • удаление части кости и мягких тканей под слизистой оболочкой;
  • пластические методики;
  • поверхностные или подслизистые вмешательства.

Предпочтительнее применять операции последней группы: вазотомию, электрокоагуляцию, ультразвуковую дезинтеграцию, лазерное вмешательство, шейверную или радиочастотную редукцию, криохирургический метод. Выбор способа вмешательства определяется индивидуально для каждого пациента. Вмешательство может быть дополнено частичной денервацией сосудов слизистой оболочки.

Хирургическое лечение вазомоторного ринита проводится и у детей. Оно часто сочетается с удалением аденоидов, коррекцией носовой перегородки и другими вмешательствами.

Результат любой операции при вазомоторном рините может быть нестойким. Иногда требуется повторное вмешательство.

Возможные осложнения

При длительном течении вазомоторный ринит может сопровождаться осложнениями:

  • постоянная заложенность носа, вызывающая нарушение сна и ухудшающая трудоспособность;
  • стойкое ухудшение обоняния;
  • развитие хронического риносинусита, частые простудные заболевания;
  • формирование полипов или атрофия слизистой оболочки.

Профилактика

Учитывая возможные провоцирующие факторы заболевания, для его профилактики требуются такие действия:

  • избегать постоянного пребывания в помещениях с загрязненным воздухом, при необходимости использовать респираторы;
  • вакцинироваться от гриппа, стараться не болеть в сезон простуд;
  • вовремя корректировать гормональные нарушения;
  • проводить лечения гастроэзофагеально-рефлюксной болезни и других патологических рефлюксов;
  • при появлении первых симптомов ЛОР-патологии сразу обращаться к врачу-оториноларингологу.

В центре НИКИО ведут прием ЛОР-врачи с большим опытом и высокой квалификацией. Клиника отлично оснащена и имеет все возможности для своевременной диагностики и необходимого лечения вазомоторного ринита у взрослых и детей. Мы приглашаем всех людей, страдающих этим заболеванием, в наш медицинский центр.

Адреса:

Клинический корпус: г. Москва, Загородное шоссе, д.18А, стр.2

Филиал №1 (Сурдологический центр): г. Москва, Хорошевское шоссе, д. 1

Детский сурдологический центр: г. Москва, проспект Вернадского, 9/10

Телефоны:

Регистратура клинического корпуса: +7 (495) 109-44-99

Филиал №1 (Сурдологический центр): +7 (495) 941-39-09, 941-06-42, 941-31-09

Регистратура платных услуг Филиала №1: +7 (499) 740-50-51

Телефоны:

Детский сурдологический центр: +7 (495) 930-22-00

Горячая линия госпитализации иногородних: +7 (495) 587-70-88

Время работы:

Время работы регистратуры ОМС: понедельник — пятница с 08:00 до 19:45, суббота с 08:00 до 14:00

Время работы регистратуры платных услуг и услуг ДМС: Понедельник — пятница с 08:00 до 19:45, 2я и 4я суббота месяца с 09:00 до 14:00

источник

Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лопатин А. С.

Вазомоторный ринит наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита: только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (вазомоторным) ринитом. Еще 26 млн страдают от смешанных форм. В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации заболевания. Более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение в последних версиях международных рекомендательных документов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лопатин А. С.

Treatment of vasomotor rhinitis: global trends and Russian practice

Vasomotor rhinitis is the most w >vasomotor rhinitis is questioned in latest international guidelines.

Текст научной работы на тему «Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика»

А.С. ЛОПАТИН, кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА:

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И РОССИЙСКАЯ ПРАКТИКА

Вазомоторный ринит — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита: только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (вазомоторным) ринитом.

Еще 26 млн страдают от смешанных форм. В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации заболевания. Более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение в последних версиях международных рекомендательных документов.

Ключевые слова: вазомоторный ринит, клиника, диагностика, риноскопия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Понятия «вазомоторный ринит» (ВР), «нейровегетативная форма ВР» (по классификации Л.Б. Дайняк), «идиопатиче-ский», или «неинфекционный неаллергический хронический», ринит (NANIPER — nonallelic noninfectious perennial rhinitis) включают в себя группу схожих по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. ВР — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A Settipane (2003), только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (читай: вазомоторным) ринитом, а еще 26 млн страдают от смешанных форм, т. е. таких, где аллергия является не единственной причиной клинических проявлений заболевания.

Читайте также:  Лечение аллергического вазомоторного ринита гомеопатией

В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации ВР, более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение. В этом плане любопытными представляются результаты анкетирования оториноларингологов, проведенного по инициативе Российского общества ринологов в 2012 г. С тем чтобы получить представления о тенденциях, существующих в разных регионах РФ, анкетирование проводилось в Москве, Московской области, Хабаровском и Приморском краях. Общее число респондентов 194 лор-врача.

Полученные результаты довольно наглядно позволяют судить о том, какой смысл наши врачи вкладывают в понятие ВР и как они пытаются его лечить.

Термин ВР в последние годы подвергается в чем-то вполне обоснованной критике. Современные согласительные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии EAACI, вообще не рекомендуют использовать его при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита, за исключением, пожалуй, атрофиче-ского. В результате диагноз ВР становится чем-то вроде мусорной корзины, куда попадают все те формы ринита,

истинную природу которых не удалось установить либо ввиду диагностической сложности конкретного клинического случая, либо из-за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные обследования (J.P. Corey, 2003).

В нашей стране даже многие студенческие учебники предлагают придерживаться классификации Л.Б. Дайняк (1966), подразделяющей ВР на аллергическую и нейровегетативную формы. Поскольку эффективных методов консервативного лечения т. н. нейровегетативной формы ВР на сей день не существует, многие больные после безуспешной серии внутриносовых блокад направляются на хирургическое лечение. Результат такого лечения зачастую бывает печальным: недиагностированная аллергия, манифестация процесса в полости носа, прогрессирование пока не проявлявшей себя клинически бронхиальной гиперреактивности и трансформация ее в бронхиальную астму.

Проведенный опрос достаточно убедительно свидетельствует о том, что классификация Л.Б. Дайняк хотя и не идет в ногу с современными тенденциями, но остается довольно живучей. Более 50% врачей с опытом работы более 10 лет по-прежнему смешивают понятия «аллергический» и ВР, что, безусловно, приводит к определенной путанице в диагностике (рис. 1). Обнадеживает, что молодые врачи все же чаще не считают аллергический ринит вариантом ВР.

На наш взгляд, не следует применять термин ВР в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как круглогодичный (пер-

Рисунок 1. Результаты анкетирования: ответы на вопрос «Считаете ли аллергический ринит вариантом ВР?»

систирующий) аллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС), медикаментозный, гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода) или пищевой ринит. Чтобы не усложнять формулировку диагноза, в группу ВР можно отнести те случаи, которые связаны с воздействием физических раздражителей, химических и токсических факторов, а также т. н. рефлекторный, или психогенный, ринит, при котором развитие сосудистого дисбаланса связано с лабильностью центральной и вегетативной нервной системы (А.С. Лопатин, А.В. Варвянская, 2008). Понятно, что как бы тщательно не проводились сбор анамнеза и обследование, всегда останутся случаи, где выявить причину ринита так и не удастся. Для этой категории пациентов и предназначен диагноз «идиопатический ВР». Следует учитывать большое число смешанных форм ^.Л. Settipane, 2003), при которых к появлению симптомов ринита приводят различные причины, а также таких форм, где роль различных этиологических факторов не может быть четко определена.

■ Понятие «вазомоторный ринит» включает в себя группу схожих по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. ВР — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита.

■ вызванный физическими, химическими и токсическими факторами;

■ гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода и др.);

Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм и тщательного выявления факторов, провоцирующих появление симптомов ринита (С. Bachert, 2004; А.С. Лопатин, 2010). По клиническим проявлениям все виды персистирующего (круглогодичного) ринита довольно схожи, все же при детальном расспросе больного можно выявить некоторые косвенные подтверждения правильного диагноза. Ведущими симптомами ВР чаще бывают постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения, стекающие в носоглотку. Заложенность носа обусловлена увеличением в объеме нижних носовых раковин в результате повышенного кровена-

полнения сосудов и возникает обычно в виде приступов, сопровождающихся появлением обильных водянистых выделений, которые после высыхания не оставляют следов на платке, и многократным чиханьем. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с боку на бок. Весьма типичные для аллергического ринита сопутствующие симптомы конъюнктивита совсем не характерны для ВР.

В отличие от аллергического ринита, дебютирующего обычно в более раннем возрасте, ВР обычно развивается у лиц старше 20 лет, причем чаще им страдают женщины (КА. Settipane, 2003). Примерно у половины больных при тщательном сборе анамнеза можно установить, что симптомы хронического ринита стали постоянными после перенесенной респираторной инфекции (Л.Б. Дайняк, 1966). Довольно часто пациенты указывают на длительное применение (иногда многократное ежедневно в течение нескольких лет) сосудосуживающих капель с целью уменьшения заложенности носа, являющейся для них основным и мучительным симптомом. Со временем возникает необходимость повышения дозы препарата для достижения большего эффекта, что способствует развитию медикаментозной зависимости, гиперплазии нижних носовых раковин и еще больше усугубляет дисбаланс вегетативной нервной системы (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006). При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, бра-дикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М. Пухлик, 1999).

При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

Прежде чем поставить диагноз ВР, врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными аллергенами либо исследования сыворотки на содержание специфических ^Е. В дифференциальной диагностике с НАРЭС помогает исследование эозинофилии носового секрета. Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) также неспецифичны и имеют второстепенное значение. Определенную помощь в выявлении гипер-эргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, электрофоретический анализ назального секрета (У. ^исЫ et а1., 2002; Е Тоэип et а1., 2002), но эти методики сложны и их стандартизация остается пока делом будущего.

Читайте также:  Я беременна и у меня вазомоторный ринит

Наше исследование показало, что большинство российских лор-врачей, независимо от возраста и стажа работы,

основными методами диагностики ВР считают сбор типичных жалоб и анамнеза и переднюю риноскопию, реже используют эндоскопическое исследование (рис. 2).

Рисунок 2. Ответы врачей на вопрос анкеты «Какой, по вашему мнению, основной критерий диагностики ВР (можно указать несколько пунктов)?»

Различные стимулы могут посредством рефлексов изменять активность вегетативной нервной системы полости носа и, следовательно, тонус сосудов и деятельность желез слизистой оболочки носа. Стимулы эти могут быть самыми разнообразными и неожиданными. Например, симптомы рефлекторного ринита могут иногда развиваться при контакте с ярким солнечным светом.

Как одну из разновидностей рефлекторного ринита описывают вазомоторный пищевой ринит. Его классические проявления — обильные водянистые выделения из носа во время приема пищи (обычно горячей или острой). Эта форма ринита развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет, патогенез ее не совсем ясен, но можно с уверенностью сказать, что данный рефлекс опосредуется блуждающим нервом. Пиво, вино и другие алкогольные напитки также могут вызывать вазодилатацию и заложенность носа.

Истинные формы вазомоторного пищевого ринита следует отличать от специфической формы аллергического ринита, вызванной сенсибилизацией к пищевым продуктам, а также перекрестных аллергических реакций с различными пищевыми продуктами растительного происхождения у больных с аллергией к пыльце растений. В отличие от вазомоторного, аллергический пищевой ринит чаще встречается у детей и редко бывает единственным проявлением пищевой сенсибилизации. Обычно симптомы ^Е-зави-симого пищевого ринита сопровождаются крапивницей, отеком губ и лица, а также бронхоспазмом. Вазомоторный пищевой ринит, напротив, характерен для взрослых людей, и ринорея, как правило, бывает его единственным проявлением. Говоря о ВР, связанном с приемом алкогольных напитков, также следует быть осторожным, т. к. схожие симптомы могут быть вызваны ¡^-зависимой грибковой аллергией. В последнем случае заложенность носа, ринорея и приступы чиханья могут возникать после употребления содержащих продукты брожения алкогольных напитков: молодых и шампанских вин, пива и др.

Холодовой ринит является еще одной из форм рефлекторного ВР. Основную роль в его патогенезе играет неспецифическая назальная гиперреактивность. Для этой формы ринита характерны внезапные приступы чиханья, ринорея и, чуть позже, заложенность носа, которые появляются при охлаждении ног, кистей рук, лица или на сквозняке. Вдыхание холодного воздуха или нахождение на морозе должно и в норме приводить к физиологическому набуханию кавернозной ткани носовых раковин и увеличению носового сопротивления. Этот механизм препятствует попаданию в легкие не согретого в верхних дыхательных путях и не подготовленного для оптимального кислородного обмена воздуха. У лиц с назальной гиперреактивностью попадание в полость носа холодного воздуха вызывает гиперэргическую сосудистую реакцию, сопровождающуюся резкой манифестацией симптомов ринита.

Для подтверждения диагноза холодового ринита можно использовать провокационные тесты, основанные на объективной оценке назальной резистентности после воздействия триггерного фактора. Провокационный тест холодным воздухом считают более информативным и достоверным, чем провокацию с гистамином. Дифференциальная диагностика играет первостепенную роль и при этой форме ВР, т. к. переохлаждение является одним из триггерных факторов, способных провоцировать манифестацию симптомов аллергического ринита. В связи с этим постановка кожных проб с аллергенами у больных холодовым ринитом весьма желательна.

Поскольку в большинстве случаев приступы рефлекторного ринита носят явно ситуационный характер, устранение или ограничение контакта с триггерными факторами может иметь решающее значение. Те формы рефлекторного ринита, при которых превалирующим симптомом являются обильные выделения из носа (т. н. пароксизмальная ринорея, про-фузная ринорея, секреторный ринит, секреторная ринопатия и др.), в т. ч. и пищевой ринит, обычно не поддаются лечению топическими кортикостероидными и антигистаминными препаратами.

Медикаментозный ринит. Существуют две основные формы этого заболевания. Первая из них развивается в результате длительного (свыше 10—15 дней) использования топических сосудосуживающих препаратов — деконгестан-тов. Эти препараты по механизму своего действия являются а-адреномиметиками и выпускаются обычно в форме носовых капель, реже — аэрозолей. Следует заметить, что любые вкладыши-инструкции по применению этих препаратов (если их вообще удается найти в коробочке с флаконом) очень расплывчато указывают максимальные сроки применения препарата и слишком лаконично говорят о возможных нежелательных последствиях длительного приема и передозировки.

При сборе анамнеза большинство пациентов с первой формой медикаментозного ринита поведают врачу довольно типичную историю. После очередной респираторной инфекции заложенность носа и затруднение носового дыхания никак не проходили самостоятельно и требовали

Рисунок 4. Ответы врачей на вопрос «Какой вариант лечения ВР вы считаете наиболее эффективным?»

регулярного, по несколько раз в день, применения сосудосуживающих капель. Со временем другие симптомы заболевания (сухость и першение в горле, кашель, разбитость) прошли, однако отсутствие адекватного носового дыхания вынуждало прибегать к все более регулярному закапыванию в нос деконгестантов. В результате этого развивается привыкание или медикаментозная зависимость (тахифилак-сия). Пациентам приходится применять их по несколько раз в день и постоянно носить флакон с любимым препаратом в кармане или сумочке. Опыт свидетельствует о том, что чаще и быстрее других деконгестантов развитие тахифи-лаксии и, следовательно, наиболее тяжелые формы медикаментозного ринита вызывает применение нафазолина (нафтизин, санорин и др.).

Вторая форма медикаментозного ринита развивается при регулярном системном применении ряда лекарственных средств. Практически все препараты для лечения артериальной гипертензии болезни вызывают повышение кровенаполнения в полости носа, поэтому основным и чаще всего единственным симптомом этой формы ринита будет той или ной степени выраженности затруднение носового дыхания. Другие симптомы ринита, как правило, отсутствуют. Чаще других к развитию медикаментозного ринита приводят резерпин, фентоламин, гуанетидин, метилдопа, празозин и ингибиторы АПФ. Некоторые нейролептики (хлорпромазин) и пероральные противозачаточные средства могут вызывать подобный эффект. Единственным вариантом лечения такой формы медикаментозного ринита является коррекция проводимой терапии. Исключительное значение здесь приобретает грамотно собранный анамнез и хорошее знание лор-врачом общей фармакологии. Следует в деталях расспросить пациента обо всех лекарственных препаратах, которые он

Рисунок 3. Схема лечения вазомоторного (медикаментозного) ринита (А.С. Лопатин, 2010)

интраназальные ГКС (Будесонид, БДП, МФ) 400 мкг/сут не менее месяца промывание полости носа изотоническим/ буферным раствором физиотерапия: электрофорез/фонофорез и др.

по мере проявления действия препарата снизить и постараться совсем отказаться от сосудосуживающих капель нет эффекта

короткий курс системной кортикостероидной терапии: преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 10—12 дней нет эффекта

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *