Меню

Распространенность аллергического ринита в россии

Распространенность аллергического ринита в россии

Аллергический ринит (МКБ-10:J30) – воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханьем, зудом, ринореей, отеком слизистой оболочки носа.
Эпидемиология

Аллергический ринит — широко распространенное заболевание. Частота симптомов аллергического ринита в России составляет 18-38%. В США аллергическим ринитом страдают 20-40 млн. людей, распространенность заболевания среди детского населения достигает 40%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность аллергического ринита наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.

Профилактика
Первичную профилактику проводят в первую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям). Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия.

  1. Соблюдение беременной рациональной диеты. При наличии у нее аллергических реакций из диеты исключают высокоаллергенные продукты.
  2. Устранение профессиональных вредностей с 1-го месяца беременности.
  3. Прием ЛС только по строгим показаниям.
  4. Прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка.
  5. Естественное вскармливание — важнейшее направление в профилактике реализации атопической предрасположенности, которое необходимо сохранить как минимум до 4-6-го месяца жизни. Целесообразно исключение из рациона ребенка цельного коровьего молока. Не рекомендуют введение прикорма до 4 месяцев.
  6. Элиминационные процедуры (см.ниже раздел «Лечение»).

Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации аллергического ринита у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия.

  1. Контроль за состоянием окружающей среды.
  2. Превентивная терапия антигистаминными препаратами.
  3. Аллергенспецифическая иммунотерапия.
  4. Профилактика респираторных инфекций как тригерров аллергии.
  5. Образовательные программы.

Основная цель третичной профилактики — предупреждение тяжелого течения аллергического ринита. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных ЛС, а также элиминацией аллергенов.

Скрининг. В рутинном порядке скрининг не проводят.

Классификация
Различают острый эпизодический, сезонный и персистирующий аллергический ринит.

  1. Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами (например, белком слюны кошки, белком мочи крыс, продуктами жизнедеятельности клещей домашней пыли) может провоцировать острые симптомы аллергии, которые расценивают как острый эпизодический аллергический ринит.
  2. Сезонный аллергический ринит: симптоматика возникает во время цветения растений (деревьев и трав), выделяющих причинные аллергены.
  3. При персистирующем аллергическом рините симптомы отмечают более чем 2 часа в день или не менее 9 месяцев в год. Персистирующий аллергический ринит обычно развивается при сенсибилизации к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, перхоть животных).

Диагностика
Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления аллергенспецифических антител класса IgE.

Анамнез и физикальное обследование. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Необходимо проведение риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжелом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров). Лабораторные и инструментальные исследования. Кожное тестирование и радиоаллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики
аллергического и неаллергического ринита; эти методы также позволяют определить наличие причинно-значимых аллергенов.

Кожное тестирование. Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE-AT in vivo; исследование показано следующим группам пациентов:

  1. С плохо контролируемыми симптомами (персистирующие назальные симптомы и/или неадекватный клинический ответ на интраназальные глюкокортикоиды).
  2. С не уточненным диагнозом, основанным на данных анамнеза и физикального обследования.
  3. С сопутствующей персистирующей бронхиальной астмой (БА) и/или рецидивирующим синуситом или отитом.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE-AT. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 минут по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 дней до постановки кожных проб следует отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов для тестирования варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны.

Радиоаллергосорбентный тест. Радиоаллергосорбентный тест — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE-AT в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты радиоаллергосорбентного теста отрицательны. Учитывая это, данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.

Другие методы исследования. Цитологическое исследование мазков из полости носа — доступный и недорогой метод, предназначенный для выявления эозинофилов0 (проводят при обострении заболевания). Практическое применение метода ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (БА, полипы носа в сочетании с БА или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом).

  1. Определение содержания эозинофилов и концентрации IgE в крови имеет низкую диагностическую значимость0.
  2. Провокационные пробы с аллергенами в клинической практике имеют ограниченное применение.
  3. Рентгенографию околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

Начинается с раннего детства

Начинается в старшем возрасте

Контакт с причинно значимым аллергеном

Пыльца растений, домашняя пыль и др.

Может носить сезонный характер

Другие аллергические заболевания

Анатомические дефекты выявляют редко; сочетание с конъюнктивитом, БА, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей

Развитию вазомоторного ринита часто предшествуют длительное применение сосудосуживающих капель, искривление или дефект перегородки

Слизистая оболочка бледно-розовая (вне обострения), цианотичная отечная (при обострении)

Слизистая оболочка синюшная, мраморная, пятна Воячека, гипертрофия слизистой оболочки

Положительные с причинно- значимыми аллергенами

Содержание эозинофилов в крови

Концентрация общего IgE в крови

Эффект применения антигистаминных препаратов/местных ГК

  • Острый инфекционный ринит при ОРИ проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханьем. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Симптомы, сохраняющиеся более 2 недель, могут свидетельствовать о наличии аллергического ринита.
  • Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергических ринитов.
    Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, для которого характерны незначительный зуд носа, чиханье, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отекслизистой оболочки, выявляют ее гиперемию, вязкий секрет (см. табл. 1).
  • Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными ГК, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание
  • Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. Отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чиханье и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных ГКА.
  • Односторонний ринит предполагает наличие назальной обструкции в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек респираторного эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для не осложненного аллергического ринита не характерны.
  • Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойного/геморрагического отделяемого, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области дополнительных пазух полости носа.

Лечение
Основная цель терапии — облегчение симптомов заболевания. Комплекс терапевтических мероприятий включает элиминацию аллергенов, лекарственную терапию и специфическую иммунотерапию.

Показания к госпитализации. Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных условиях.

Элиминация аллергенов. Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.

Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих аллергический ринит.

  • Группа пыльцевых аллергенов (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав).В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и предупреждения загрязнения белья.
  • Споры плесневых грибов. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%.
  • Клещи домашней пыли, насекомые(тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли.
  • Аллергены животных.
  • Пищевые аллергены могут вызывать ринорею у детей раннего возраста

Лекарственная терапия. Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию (см. табл. 2).

Читайте также:  Дыхательная гимнастика при аллергическом рините отзывы

Интраназальные глюкокортикоиды. Местные(интраназальные)ГК — препараты выбора в лечении аллергического ринита; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на 2-3-й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2-3-й неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. Интраназальные ГК обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относятся возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5-10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГК может произойти перфорация носовой перегородки.

В многочисленных исследованиях у детей показано, что применение интраназальных ГК в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему*. Тем не менее интраназальные ГК следует назначать в минимальных суточных дозах и контролировать рост ребенка. Предпочтительно применение водных растворов, так как они меньше вызывают раздражение слизистой. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо переносятся.

Интраназальные ГК благодаря выраженному противовоспалительному эффекту более эффективны по сравнению с интраназальными кромонами и системными антигистаминными препаратами*. У большинства пациентов дополнительное назначение антигистаминных препаратов (в том числе в сочетании с деконгестантами) не повышает клинической эффективности. Для повышения эффективности интраназальных ГК рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.

  1. Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.
  2. Флутиказон разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают по 1 дозе (50мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.
  3. Беклометазон применяют у детей с 6лет, назначают по 1-2 ингаляции (50-100мкг) 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста.
  4. Будесонид разрешен к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

Системные ГК (перорально или парентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но с учетом возможности развития системных побочных эффектов их применение в лечении аллергического ринита у детей весьма ограничено.

Эффект различных групп ЛС на отдельные симптомы аллергического ринита

источник

Аллергический ринит

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва

Э пидемиология. Распространенность аллергического ринита (АР) за прошедшее столетие выросла в десятки раз. Эпидемиологические исследования в популяции свидетельствуют о том, что в развитых странах АР страдает от 10% до 30% людей. В России долгое время существовала и существует тенденция к занижению реальных цифр о распространенности АР, так как медицинская статистика базировалась только на обращаемости пациентов.

Этиология. Основными факторами, вызывающими появление симптомов АР, являются содержащиеся в воздухе аллергены, которые принято делить на три группы:

  • аэроаллергены внешней среды (пыльца растений);
  • аэроаллергены жилищ (клещей домашней пыли, животных, насекомых, плесени, некоторые домашние растения);
  • профессиональные аллергены.

Помимо этого, выделяют факторы риска (или триггеры), которые приводят к развитию неспецифической назальной гиперреактивности и могут спровоцировать дебют болезни или способствовать обострению уже имеющегося заболевания. При АР роль неспецифических триггеров могут играть холодовое воздействие, острая пища, эмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации и т.д.

Патогенез АР является классическим примером IgE–опосредованной аллергической реакции первого типа, которая состоит из двух фаз – ранней и поздней. Обе фазы проявляются одинаковыми симптомами (затруднением носового дыхания, ринореей, зудом и чиханием), однако заложенность носа более выражена во время поздней фазы. Симптомы АР развиваются только у сенсибилизированых лиц, у которых предшествующий длительный контакт с аллергенами привел к презентации этих аллергенов лимфоцитам класса CD4+, опосредованной аллерген–презентирующими клетками Лангерганса. В результате лимфоциты начинают выделять цитокины (IL3, IL4, IL5, GM–CSF), которые стимулируют продукцию IgE плазматическими клетками, вызывают пролиферацию тучных клеток и эозинофилию.

Естественное течение АР, для которого характерны ежедневные повторные контакты с аллергеном, существенно отличается от клинической картины однократной внутриносовой провокации. На «подготовленном» фоне последующие воздействия тех же концентраций аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Этот феномен, названный праймирующим эффектом, заключается в том, что воздействие аллергена подготавливает (праймирует) слизистую оболочку к последующим контактам, делая ее более чувствительной. В результате при каждой последующей провокации количество пыльцевых частиц, требующееся для появления симптомов ринита, снижается в десятки раз. Феномен праймирования объясняет, в частности, тот факт, что лица, сенсибилизированные к пыльце деревьев и луговых трав, после окончания сезона пыления деревьев отвечают выраженными симптомами ринита даже на минимальные концентрации пыльцы трав в воздухе.

При персистирующем (круглогодичном) рините, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, развивается хроническое воспаление в слизистой оболочке носа. Исследования последних лет показали, что у больных АР (в том числе сезонным) даже при отсутствии повторных воздействий аллергена в течение длительного времени в силу ряда причин сохраняются воспалительные изменения в слизистой оболочке – «минимальное персистирующее воспаление». Понимание данного феномена и привело, в частности, к пересмотру существующей классификации, когда вместо сезонной и круглогодичной было предложено выделять интермиттирующую и персистирующую формы АР.

Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе гиперреактивности могут лежать конституциональные особенности, изменение чувствительности рецепторов к медиаторам и раздражающим стимулам, снижение порога рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. В патогенезе АР присутствует и нейрогенный компонент воспаления, проявляющийся при высвобождении нейропептидов из окончаний холинэргических и пептидэргических нейронов.

Клиническая картина. Основными симптомами АР являются затруднение носового дыхания, выделения из носа, жжение (зуд) в полости носа и приступообразное чиханье. Реже больных беспокоят: снижение обоняния, головная боль, проявления конъюнктивита, общее недомогание и нарушение сна. Характеристики основных форм АР представлены в таблице 1.

Анамнез. При сборе анамнеза удается установить сезонный характер появления симптомов либо их появление при контакте с определенными аллергенами. Для пыльцевой аллергии характерны:

– сочетание АР и конъюнктивита;

– сочетание АР и конъюнктивита;

– сезонность обострений (появление признаков болезни весной, летом и ранней осенью – в период пыления растений);

– метеозависимость (ухудшение самочувствия больных в сухую ветренную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы);

– перекрестная пищевая сенсибилизация (примерно в 40%) и непереносимость некоторых фитопрепаратов.

При бытовой аллергии типичны:

– эффект элиминации (уменьшение или исчезновение симптомов АР, когда больные находятся вне дома: на даче, в командировке, в отпуске и т.д.);

– обострения в сырое время года (осенью, зимой, ранней весной);

– усиление симптомов в первую половину ночи;

– появление симптомов при уборке квартиры, выбивании ковров, просмотре старых книг и бумаг.

Для аллергии на шерсть животных характерны:

– возникновение симптомов при контакте с животными;

– при ношении одежды из шерсти и меха;

– непереносимость препаратов, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.).

При грибковой аллергии отмечаются:

– непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, кисломолочные продукты);

– ухудшение состояния во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений;

– сезонное или круглогодичное течение болезни с ухудшением весной, летом и в начале осени;

– иногда – наличие очагов грибковой инфекции.

Осмотр и эндоскопия. Внешние проявления АР скудны. Обращают на себя внимание приоткрытый рот, темные круги под глазами (возникающие из–за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), отечность и гиперемия кожи крыльев носа и над верхней губой (при обильной ринорее). Поперечная складка на коже спинки носа образуется у лиц, которые из–за зуда вынуждены постоянно потирать кончик носа. У детей этот привычный жест называют «аллергическим салютом». Довольно типичными, особенно при сезонной аллергии, являются и проявления конъюнктивита. При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании выявляются отек носовых раковин, серый или цианотичный цвет и характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека), а в момент обострения – значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах. При многолетнем анамнезе персистирующего АР выявляются полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофия и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. Проба с адреналином демонстрирует обратимость выявленных изменений. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно острые шипы и гребни перегородки носа. «Вонзаясь» в слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и, следовательно, выраженность клинических проявлений АР, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут стать источником патологического рино–бронхиального рефлекса, приводящего к развитию бронхоспазма.

Лабораторная диагностика. Эозинофилия крови является стандартным, хотя и неспецифичным индикатором аллергических заболеваний. При АР более специфичным методом является микроскопия окрашенного по методу Романовского мазка отделяемого полости носа. При АР содержание эозинофилов в мазке из носа повышено и составляет более 10% от общего количества клеток.

Читайте также:  Какие лекарства принимать при аллергическом рините

Аллерген–специфическая диагностика. Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы, которые обученным медицинским персоналом проводятся в специально оборудованных кабинетах. Показанием к постановке кожных проб с аллергенами является клиническая картина заболевания, в основе которого лежит IgE–зависимая аллергическая реакция. Обычно используют пробы уколом (прик–тест). Для этого набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте их нанесения и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. Одновременно с аллергенами наносят тест–контрольную жидкость (отрицательный контроль) и 0,01% раствор гистамина (положительный контроль). Немедленная аллергическая реакция в коже, развивающаяся после контакта с аллергеном, проявляется триадой Левиса — волдырем, гиперемией и кожным зудом, которые максимально выражены через 10–20 мин после действия аллергена. Результаты прик–теста оценивают в указанные сроки, измеряя размеры кожных папул и сравнивая их с положительным тест–контролем. Скарификационные пробы более чувствительны, но менее специфичны и чаще дают ложноположительные реакции. Внутрикожные пробы ставят только при спорных результатах прик–тестов, а также при необходимости аллергометрического титрования.

Для уточнения клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) используют внутриносовой провокационный тест. Его проводят только с теми аллергенами, на которые были получены положительные кожные реакции. Положительный внутриносовой тест подтверждает, что данный аллерген действительно вызывает появление симптомов ринита. Для постановки теста в одну половину носа вводят 2–3 капли дистиллированной воды и затем возрастающие разведения тестируемого аллергена: 1:100, 1:10 и цельный раствор. Тест считается положительным, если через 20 минут после введения аллергена появляется ринорея, чиханье, жжение и заложенность носа. Для более точной оценки результатов теста в динамике проводят эндоскопическое исследование полости носа, переднюю активную риноманометрию или собирают назальный секрет для цитологического исследования.

И кожные пробы, и внутриносовой провокационный тест в редких случаях могут вызывать бронхоспазм и тяжелые аллергические реакции, в частности, у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой (БА), поэтому должны проводиться только обученным персоналом в специальном кабинете. Допустимо использование только серийно выпускаемых стандартизированных аллергенных экстрактов, разрешенных к применению в России.

Определение концентрации общего и аллерген–специфических IgЕ в сыворотке используется, когда:

– результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен;

– при наличии типичных клинических проявлений кожные пробы с данным аллергеном отрицательные;

– при ложноотрицательных кожных реакциях вследствие приема противоаллергических препаратов и невозможности их отмены;

– при невозможности постановки кожных проб.

Уровень общего IgE близок к нулю в момент рождения, но по мере взросления постепенно увеличивается. После достижения 20–летнего возраста уровни выше 100–150 Ед/л считаются повышенными. Определение концентрации аллерген–специфических антител может быть проведено радиоаллергосорбентным (РАСТ), радиоиммунным, иммуноферментным или хемолюминесцентным (МАСТ) методами при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов. Наиболее распространенным методом является РАСТ. В его основе лежит реакция между аллергеном, фиксированном на нерастворимом матриксе (например, целлюлозные пластинки или шарики из агара), и специфическими IgE сыворотки крови пациента. Существует несколько модификаций РАСТ (AutoCup, ELISA), работающих по аналогичному принципу, где вместо радиоактивных изотопов используются ферменты, изменяющие цвет матрикса или флуоресцентные субстанции. Количественное содержание специфических IgE определяется затем фотометрическим методом. В настоящее время спектр аллергенов, чувствительность к которым можно проверить методом РАСТ, состоит не менее чем из 300 наименований. Методы количественного определения IgE имеют специфичность порядка 90%, могут выполняться даже при наличии сопутствующих кожных проявлений аллергии, на их результате не сказывается одновременный прием антигистаминных и кортикостероидных препаратов. Широкое использование этих методов пока ограничено их высокой стоимостью.

Клинические формы. Применение любых методов и алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания, а также эпизодичность появления симптомов. Выделяют три формы АР:

1. Легкая: имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон, пациент осознает наличие проявлений заболевания но, если нужно, может обойтись и без лечения.

2. Среднетяжелая: симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, качество жизни существенно ухудшается.

3. Тяжелая: симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ) (табл. 2). Как один из методов лечения рассматривают обучение пациентов. При наличии анатомических аномалий строения полости носа, а также при неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 3).

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 3).

Это связано с тем, что многие больные имеют поливалентную сезонную и круглогодичную сенсибилизацию. Меры по элиминации аллергенов должны предприниматься параллельно с медикаментозным лечением.

В фармакотерапии АР могут использоваться шесть основных групп лекарственных средств (ЛС), причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные моменты патогенеза или симптомы заболевания. Выделяют:

3. Стабилизаторы тучных клеток.

Антигистаминные ЛС первого поколения (диметинден, дифенгидрамин, клемастин, прометазин, хифенадин, хлоропирамин и др.) являются конкурентными антагонистами Н1–рецепторов, их связывание с рецептором кратковременно и обратимо. Поэтому для достижения фармакологического эффекта требуется вводить эти ЛС в высоких дозах несколько раз в сутки. В связи с неудобством приема и сопутствующим снотворным эффектом применение антигистаминных ЛС первого поколения при АР может быть оправдано только экономическими мотивами. При их назначении следует тщательно оценивать стоимость курсового лечения и отдавать предпочтение препаратам с наилучшим профилем безопасности.

Антигистаминные ЛС второго поколения – высоко селективные антагонисты Н1–рецепторов (лоратадин, акривастин, астемизол, дезлоратадин, терфенадин, фексофенадин, цетиризин и эбастин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, а также сопутствующих симптомов конъюнктивита и кожных проявления аллергии. В мировой практике самым популярным среди антигистаминных препаратов признан Кларитин. При проведении кожных проб на гистамин после приема Кларитина (лоратадина) антигистаминный эффект проявляется в первые 30 мин и длится 24 ч.

Стоит отметить и высокий уровень безопасности Кларитина. В проводившихся контролируемых исследованиях частота возникновения нежелательных явлений была на уровне плацебо. У детей, по результатам клинических испытаний, частота нежелательных явлений при применении Кларитина была также на уровне плацебо. При исследовании психомоторной функции после приема Кларитина одновременно с алкоголем, потенциирующего влияния Кларитина на алкоголь не выявлено.

Комбинации антагонистов Н1–рецепторов с пероральными деконгестантами (псевдоэфедрином, фенилэфрином, фенилпропаноламином). Среди комбинированных ЛС (терфенадин+псевдоэфедрин, акривастин+псевдоэфедрин, цетиризин+псевдоэфедрин, фексофенадин+псевдоэфедрин) наиболее популярной стала комбинация лоратадина и псевдоэфедрина. Этот препарат оказался эффективным при сезонном АР, сочетающемся с легкими формами БА.

Топические антигистаминные ЛС (азеластин и левокабастин) представляют собой высокоспецифичные антагонисты H1–рецепторов, выпускаемые в виде носового аэрозоля и глазных капель. Назальный аэрозоль уменьшает ринорею и чиханье, а при регулярном использовании дважды в день предотвращает развитие симптомов ринита. Назначение этих ЛС ограничено лёгкими формами АР, они могут применяться «по потребности» на фоне курса лечения другими ЛС.

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) характеризуются относительно медленным началом действия, их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней, поэтому они должны применяться регулярно, а при тяжелых формах сезонного АР нужно начинать лечение до начала сезона цветения. Низкая биодоступность современных топических ГКС объясняется их минимальной (1–8%) абсорбцией из желудочно–кишечного тракта и почти полной (около 100%) биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом пассаже через печень.

Системные ГКС при лечении АР являются средством «последней надежды». Имеется лишь небольшое количество контролируемых научных исследований, обосновывающих системное использование ГКС. Недостаточно изучены оптимальные дозировки, пути введения и зависимость результата от дозы. Потребность в системной терапии ГКС возникает, в частности, при полипозном риносинусите, развившемся на фоне АР (преднизолон внутрь 0,5–1,0 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы в течение 10–14 дней). Короткий курс системной ГКС терапии эффективно купирует большинство симптомов АР, в том числе заложенность носа и снижение обоняния. Эффективность и безопасность повторных внутриносовых или внутримышечных инъекций депонированных ГКС при АР исследована недостаточно, поэтому предпочтительнее выглядит пероральный прием, так как таблетированные формы дешевле и их дозировка может корригироваться в зависимости от динамики заболевания.

Стабилизаторы тучных клеток представлены кетотифеном для перорального приема и кромогликатом натрия (динатриевой солью кромоглициевой кислоты, ДСКК), который используется для местной терапии. Высокая биодоступность и отсутствие возрастных ограничений обосновывает применение кетотифена у детей первых лет жизни. У детей школьного возраста применение кетотифена ограничено его седативным эффектом. ДСКК в виде 2% дозированного назального аэрозоля необходимо вводить 4–6 раз в день, что неудобно для пациентов. Кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР у взрослых, но они по–прежнему играют определённую роль в лечении конъюнктивитов, а также лёгких форм АР у детей и беременных женщин в силу своей абсолютной безопасности.

Читайте также:  Влажный кашель при аллергическом рините

Сосудосуживающие ЛС (деконгестанты) в виде капель и аэрозолей, способны быстро восстанавливать носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на симптомы ринита. Назначение этих ЛС при АР носит исключительно вынужденный характер. Деконгестанты применяют в начале курса лечения, когда еще не развился полностью эффект основного ЛС (антигистаминного, топического ГКС), их назначают при выраженном отеке полости носа, когда другие аэрозольные препараты не достигают глубоких отделов полости носа и не оказывают по этой причине желаемого эффекта.

По механизму действия большинство топических деконгестантов являются a -адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на a 1– либо a 2–рецепторы. Адреналин способен стимулировать и a 1–, и a 2–адренорецепторы, эфедрин способствует выделению норадреналина, а кокаин предотвращает его утилизацию тканями (табл. 4).

Все деконгестанты при длительном применении вызывают развитие синдрома «рикошета». В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который, обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма к a 1–адренорецепторам, не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа. В то же время лечебный эффект фенилэфрина менее выражен и менее продолжителен. Более длительный эффект a 2–адреномиметиков объясняют их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.

Кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих ЛС может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита. Следует помнить о возможных побочных эффектах бензалкониума хлорида – консерванта, который входит в состав большинства топических деконгестантов. Деконгестанты следует с осторожностью назначать при наличии атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки, а также у детей младше 2 лет.

Обычные носовые капли практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки ЛС. В этом плане предпочтительнее выглядит назначение дозированных аэрозолей ксилометазолина.

М–холиноблокаторы в виде назального аэрозоля упоминаются во всех зарубежных клинических рекомендациях по лечению АР. В России эти ЛС широко используются в лечении БА, но не получили распространения в терапии АР, так как доступны только в форме пероральных ингаляций. Классическим представителем данной группы является ипратропий бромид, который, блокируя мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки, прерывает парасимпатическую стимуляцию, опосредованную классическим медиатором ацетилхолином, и уменьшает количество водянистого секрета, усиленно продуцируемого в ранней фазе аллергической реакции.

Эффективность антилейкотриеновых ЛС в лечении АР пока недостаточно изучена. Зилеутон (ингибитор 5–липоксигеназы), зафирлукаст, пранлукаст и монтелукаст (антагонисты рецепторов LTD4) входят в группу средств базисной терапии у больных с аспириновой БА. Первые сравнительные исследования эффективности антилейкотриеновых ЛС при АР дали противоречивые результаты. Считается, что данная группа препаратов может найти свое место в терапии неаллергического эозинофильного ринита (NARES), а также у больных АР, ассоциированным с БА.

Метод аллерген–специфической иммунотерапии (СИТ), по определению ВОЗ, заключается во введении больному возрастающих доз аллергена, к которому установлена повышенная чувствительность. Показанием к проведению СИТ являются те состояния, когда полное и постоянное прекращение контакта со специфическим аллергеном невозможно (в частности, бытовая и пыльцевая аллергия). Целью СИТ является полное устранение или уменьшение клинических проявлений АР при естественной экспозиции аллергена, что достигается в результате снижения чувствительности к данному аллергену.

Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда используются возрастающие дозы аллергенов и фазы поддерживающих доз, когда экстракты аллергенов вводятся с интервалом 1–2 месяца. Выбор лечебных аллергенов для проведения СИТ определяется клиническими проявлениями заболевания, невозможностью полной элиминации причинных аллергенов, положительными кожными тестами и наличием в сыворотке крови специфических IgE к предполагаемым аллергенам. Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и протоколов лечения является непреложным условием при проведении СИТ. При несоблюдении существующих требований возникает риск системных анафилактических реакций, которые развиваются примерно у 5% пациентов, чаще в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей БА. СИТ должна проводиться только врачом, прошедшим специальную подготовку и способным оказать экстренную реанимационную помощь в случае развития тяжелых осложнений.

Метод парентерального введения аллергенов является наиболее изученным. Существует несколько схем парентеральной СИТ, в частности классическая схема, предполагающая использование стандартных водно–солевых растворов аллергенов в амбулаторных условиях в течение нескольких месяцев и более поздний ускоренный метод СИТ, который проводится в условиях специализированного аллергологического стационара с ежедневным трехкратным введением аллергенов. Широко используются химически модифицированные аллергены – аллергоиды. Процесс химической модификации аллергенов с использованием формальдегида или глутаральдегида позволяет уменьшить их аллергенность при сохранении иммуногенности. Это существенно снижает риск побочных реакций, позволяет использовать для СИТ высокие дозы аллергена и получить более выраженный терапевтический эффект.

Роль и место различных методов лечения должны определяться:

  • эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
  • риском развития побочных эффектов и осложнений;
  • стоимостью курсов лечения.

Антигистаминные ЛС второго поколения (Кларитин) могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм АР. Топические ГКС являются средством первого выбора в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами АР с персистирующими симптомами. Системные ГКС показаны в тех редких случаях, когда симптомы АР не удается купировать препаратами первого и второго выбора (например, у пациентов с тяжёлыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Кромоны играют определенную роль в лечении сопутствующего конъюнктивита, а также в начальных стадиях и при лёгких формах ринита у детей. Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических ЛС.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах АР, во многих ситуациях она сопряжена со значительными финансовыми затратами пациента. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях заболевания. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Лечение АР должно быть ступенчатым и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и тяжести заболевания. Если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии его никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита достаточно назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств (Кларитин). Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты. Если глазные симптомы преобладают над симптомами ринита, те же препараты могут дополнительно назначаться в виде глазных капель.

При среднетяжелой и тяжелой формах также следует начинать лечение с системных антигистаминных ЛС (Кларитин). При их недостаточном эффекте переходят на терапию топическими ГКС либо комбинацию антигистаминных препаратов и ГКС (табл. 5).

При легком клиническом течении персистирующего (круглогодичного) ринита вариантами терапии также являются пероральные или топические антигистаминные ЛС (Кларитин) либо топические ГКС. При среднетяжелой и тяжелой формах рекомендуется ступенчатый подход к лечению. Эффект от проводимой терапии необходимо оценить через две недели. Если выбранные ЛС не оказывают достаточного эффекта, следует постараться установить причины их неэффективности, среди которых возможны следующие:

– неправильное дозирование препарата врачом или пациентом;

– препарат недостаточно попадает в полость носа из–за резкого отека слизистой оболочки;

– сопутствующая патология: деформация перегородки носа, хронический риносинусит и др.;

– мощное действие неустраненного аллергена (например, кошка в спальне);

– неправильно установленный диагноз.

Если исключены все перечисленные возможные причины, но носовое дыхание остается затрудненным, на следующей ступени лечения возможны следующие варианты:

  • комбинация топических ГКС и антигистаминных ЛС 2 поколения (Кларитин и др.);
  • удвоение дозы топических ГКС (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 100 до 200 мкг для мометазона и флутиказона);
  • короткий курс системной кортикостероидной терапии;
  • операция на нижних носовых раковинах (табл. 6).

Потребность во внутриносовом хирургическом вмешательстве при АР может возникнуть:

  • при аномалиях анатомического строения полости носа, которые делают течение ринита персистирующим и не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения (такие аномалии должны быть выявлены и устранены уже на ранней стадии заболевания);
  • при необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на фоне персистирующей формы АР.

Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют или манифестацию БА.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *