Меню

Радар аллергический ринит у детей 2015

«РЕКОМЕНДАЦИИ И АЛГОРИТМ ПРИ ДЕТСКОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ Научно-практическая программа Москва УДК 616.211-002 ББК 56.82 А45 РАДАР. Аллергический ринит у детей : рекомендации и алгоритм . »

Аллергический ринит у детей

РЕКОМЕНДАЦИИ И АЛГОРИТМ

ПРИ ДЕТСКОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

РАДАР. Аллергический ринит у детей : рекомендации и алгоритм при

детском аллергическом рините. — Москва : Оригинал-макет, 2015. — 80 с.

ISBN 978-5-9906603-6УДК 616.211-002

РАДАР. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ

РЕКОМЕНДАЦИИ И АЛГОРИТМ ПРИ ДЕТСКОМ

АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

Оригинал-макет подготовлен компанией ООО «Оригинал-макет»

www.o-maket.ru; тел.: (495) 726-18-84 Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.60.953.Д.004173.04.09 от 17.04.2009 г.

Подписано в печать 15.09.2015. Формат 70Х 100 1/16.

Печать офсетная. Печ. л. 5,0. Тираж 6600 экз. Заказ № ISBN 978-5-9906603-6-6 © ООО «Оригинал-макет», оформление, 2015

Модераторы программы:

В. А. Ревякина, Н. А. Дайхес, Н. А. Геппе Экспертный совет Абелевич Майя Михайловна, Нижний Новгород Доцент кафедры факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии, главный аллерголог МЗ Нижегородской обл., заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Абдрахманова Сагира Онсанбаевна, Астана Зав. кафедрой детских болезней ФНПР и ДО АО «Медицинский университет Астана», профессор, доктор медицинских наук Астафьева Наталья Григорьевна, Саратов Зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, главный аллерголог МЗ Саратовской области, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук, член ERS, член EACCI Вавилова Вера Петровна, Кемерово Профессор кафедры переподготовки врачей Кемеровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, член ERS Гаращенко Татьяна Ильинична, Москва Ученый секретарь ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», профессор, доктор медицинских наук Геппе Наталья Анатольевна, Москва Зав. кафедрой детских болезней, директор УДКБ ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, профессор, доктор медицинских наук, председатель совета ПРО, заместитель председателя федерации педиатров СНГ, член ERS Дайхес Николай Аркадьевич, Москва Директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный оториноларинголог МЗ РФ Зайцева Ольга Витальевна, Москва Зав.кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор, доктор медицинских наук, член ERS Елкина Татьяна Николаевна, Новосибирск Зав. кафедрой поликлинической педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук, член ERS Жерносек Владимир Федорович, Минск, Белоруссия Зав. кафедрой поликлинической педиатрии ГУО Белорусской медицинской академии постдипломного образования, гл. детский аллерголог МЗ Беларусь, руководитель центра детской аллергологии, профессор, доктор медицинских наук член ERS Иванова Наталья Александровна, С. Петербург Доцент кафедры педиатрии Военно-медицинской академии, кандидат медицинских наук Ильина Наталья Ивановна, Москва Главный врач клиники «ГНЦ Институт иммунологии«ФМБА, профессор, доктор медицинских наук, член исполкома РААКИ, член EACCI Испаева Жанат Бахытовна, Алма-Ата, Казахстан Зав. кафедрой аллергологии клинической иммунологии Казахского национального медицинского университета им. С. Д. Асфендиарова, президент ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Казахстана, профессор, доктор медицинских наук, член EACCI Камаев Андрей Вячеславович, С. Петербург Доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии, кандидат медицинских наук, член ERS Карнеева Ольга Витальевна, Москва Зам. директора по науке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», кандидат медицинских наук Карпова Елена Петровна, Москва Зав. кафедрой детской оториноларингологии Российской медицинской академии постдипломного образования, профессор, доктор медицинских наук Козлова Людмила Вячеславовна, Смоленск Зам.

председателя по социальной политике Совета Федерации РФ, профессор, доктор медицинских наук Кондюрина Елена Геннадьевна, Новосибирск Проректор по постдипломному образованию, зав. кафедрой педиатрии ФПК и переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук, член исполкома ПРО, член ERS Коростовцев Дмитрий Сергеевич, С. Петербург Зав. кафедрой аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук Лопатин Андрей Станиславович, Москва Президент Российского общества ринологов, профессор, доктор медицинских наук Лусс Людмила Васильевна, Москва Зав. отделом поликлиники клиники «ГНЦ Института иммунологии» ФМБА, профессор, доктор медицинских наук, член EACCI Макарова Ирина Вадимовна, С. Петербург Доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии, гл. детский аллерголог Комитета здравоохранения г. С-Петербурга, кандидат медицинских наук 4 Маланичева Татьяна Геннадьевна, Казань Профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии Казанского государственного медицинского университета, главный детский пульмонолог-эксперт, доктор медицинских наук Малахов Александр Борисович, Москва Профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук, председатель правления ПРО, член ERS Машукова Наталья Геннадьевна, Москва Ассистент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Павлова Ксения Сергеевна, Москва Старший научный сотрудник «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА, кандидат медицинских наук Поляков Дмитрий Петрович, Москва Зав. отделением детской оториноларингологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», кандидат медицинских наук Продеус Андрей Петрович, Москва Зав. кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, профессор, доктор медицинских наук Ревякина Вера Афанасьевна, Москва Зав. отделением аллергологии ФГБНУ «НИИ питания», профессор, доктор медицинских наук, председатель Союза детских аллергологов, зам. председателя Московского общества детских врачей, член ERS, член EACCI Рязанцев Сергей Валентинович, С. Петербург Зам. директора Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, профессор, доктор медицинских наук Сенцова Татьяна Борисовна, Москва Зав. лабораторией клинической биохимии, иммунологии, аллергологии, ФГБНУ «НИИ питания», профессор, доктор медицинских наук, член EACCI Свистушкин Валерий Михайлович, Москва Директор клиники, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, главный внештатный оториноларинголог Центрального федерального округа России, профессор, доктор медицинских наук Скучалина Любовь Николаевна, Астана профессор кафедры детских болезней ФНПР и ДО АО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук Солдатский Юрий Львович, Москва Профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского Национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, профессор, доктор медицинских наук Тарасова Галина Дмитриевна, Москва Главный научный сотрудник ФГБУ Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, доктор медицинских наук Тришина С.В., д.м.н., Профессор кафедры педиатрии, неонатологии, физиотерапии и курортологии ФПО Крымского федерального университета им. В. И. Вернадского, главный детский пульмонолог/аллерголог МЗ России Файзуллина Резеда Мансафовна, Уфа Профессор кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Башкирского государственного медицинского университета, главный детский аллерголог-иммунолог МЗ РБ, доктор медицинских наук, член ERS Чепурная Мария Михайловна, Ростов-на-Дону Профессор кафедры педиатрии с курсом неонтологии факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета, главный детский пульмонолог-аллерголог МЗ Ростовской области, доктор медицинских наук, член ERS

Одной их актуальных проблем педиатрии является аллергический ринит (АР).

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных эндоскопических и аллергологических методов обследования, проблема дифференциальной диагностики аллергической и инфекционной этиологии заболеваний верхних дыхательных путей остается до конца не решенной. До сих пор сохраняется запоздалая диагностика АР, неадекватное консервативное лечение, что нарушает качество жизни детей, может вести к не всегда обоснованному хирургическому вмешательству, является фактором риска развития осложнений со стороны ЛОРорганов и формирования бронхиальной астмы (БА). В последние годы отмечается рост ошибок в диагностике и терапии АР у детей. Нередко у детей обострения АР необоснованно рассматриваются как острые респираторные вирусные инфекции, и они попадают в группу так называемых «часто болеющих детей» и / или наблюдаются у ЛОР-врачей с диагнозом «аденоидные вегетации» или хронический аденоидит. Вне ОРВИ у этих детей сохраняется затрудненное носовое дыхание, периодически возникает «сопящее или храпящее» дыхание по ночам, эпизоды ночного и утреннего кашля. В большинстве случаев диагноз АР остается нераспознанным и дети получают широкий круг разнообразных медикаментов, усугубляющих аллергическую сенсибилизацию и формирующих лекарственную непереносимость.

У ряда пациентов проводится аденотомия, которая у детей с АР приводит к рецидивам затрудненного носового дыхания и раннему дебюту бронхиальной астмы.

Все вышеизложенное диктует необходимость создания и внедрения в клиническую практику документа, который будет способствовать повышению уровня знаний и улучшению координации действий между всеми специалистами, участвующими в диагностике и лечении АР у детей. В настоящей научно-практической программе определена роль педиатра, аллерголога и ЛОР-врача в диспансерном наблюдении детей с АР, представлены оптимальные алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики АР у детей, приведены схемы лечения и профилактики этого распространенного аллергического заболевания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА.

ОБЗОР СОГЛАСИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

АР (раздел J.30 по Международной классификации болезней X пересмотра — МКБ X) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит lgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АР нередко протекает с синуситом, аденоидитом, другими заболеваниями верхних дыхательных путей и другими аллергическими заболеваниями, такими как конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма.

АР оказывает негативное воздействие на физическое, психоэмоциональное состояние детей. Симптомы заболевания и нарушение сна приводят к дневной сонливости, снижению школьной успеваемости. Нарушается качество жизни как ребенка, так и всех членов семьи.

Международные и российские согласительные документы

• Риниты (1998 г.), Международная программа.

• Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), Международная программа, 2006, 2008, 2010 гг.

• Аллергический ринит у детей (2004 г.). Российская научно-практическая программа.

• «Протокол ведения больных. Аллергический ринит» (утв. Минздравсоцразвития РФ 28.04.2006 г.).

• Pediatric rhinitis: position of European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2013 1.

Одним из первых документов следует считать Международную программу «Риниты», опубликованную в 1998 году, где был раздел, посвященный АР.

методы диагностики и лечения АР, указано его влияние на течение бронхиальной астмы и рассмотрены заболевания, сочетающиеся с АР, с использованием принципов доказательной медицины. Издано несколько версий данной программы (2004, 2008, 2010 гг.).

В 2013 году опубликована программа «Ринит у детей: Меморандум Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии», в которой приводятся базовые рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания.

Среди российских документов, посвященных данной проблеме, следует выделить научно-практическую программу «Аллергический ринит у детей», созданную отечественными специалистами в 2004 году. Необходимость создания документа была обусловлена высокой распространенностью АР среди детей, недостаточным знанием проблемы специалистами различного профиля, отсутствием унифицированных подходов к его своевременной диагностике и лечению. Данная программа позволила существенно улучшить медицинскую помощь детям с АР, однако с 2004 года она не обновлялась.

Глава 2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ

Факторы риска развития аллергического ринита Эпидемиологические исследования в начале XXI века показали, что больные АР составляют 23–30% популяции в Западной Европе и 12–30% в США. Согласно результатам третей фазы программы ISАAC (2009 г.), средняя встречаемость симптомов АР и аллергического риноконъюнктивита (АРК) у детей 6–13 и 13–14 лет составила 31,7% и 14,6% соответственно (рис. 1, 2, 3). Отмечен широкий разброс данных распространенности АР в различных странах мира и даже регионах одной страны (от 2,9% до 54,1%). Самая высокая распространенность АРК среди детей зафиксирована в Парагвае (45,1%), самая низкая — в Грузии и Латвии (4,5%). По результатам проведения ISАAC в России распространенность АР у детей составила 11,7% (рис. 3).

звезды — 20%, ромбы 10 до 20%, квадраты 10% Рис. 1. Распространенность симптомов риноконьюнктивита у детей 6–7 лет Asher M. I., Montefort S., Bjorksten B. Et al. ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet: 2006. 368. 733–43.

22,3 22,3 21,7 12,5 7,5 7,3 5,7 6,5 6,5 5,2 3,9

Рис. 3. Распространенность аллергического ринита среди первоклассников Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о прогрессирующем увеличении распространенности АР и АРК, особенно в развитых странах. Такая тенденция отмечена также в Африке, Китае, Гонконге, Тайване, 1 Garcia-Marcos L., Robertson C. F., Ross Anderson H., Ellwood P., Williams H. C., Wong G. W. ISAAC Phase Three Study Group. Does migration aect asthma, rhinoconjunctivitis and eczema prevalence? Global ndings from the international study of asthma and allergies in childhood. Int J Epidemiol. 2014 Dec. 43(6). 1846–54.

Читайте также:  Аллергический ринит симптомы и лечение у подростков

Doi: 10.1093. e/dyu145. Epub 2014. Jul 23.

в странах Латинской Америки, Среднего и Ближнего Востока. Обобщая результаты многочисленных эпидемиологических исследований, необходимо выделить следующие закономерности распространенности АР:

• широкая вариабельность распространенности АР в разных странах мира, в различных регионах одной страны и даже в пределах одного небольшого региона;

• в развитых странах с более высоким качеством жизни распространенность АР выше;

• наблюдается зависимость распространенности симптомов АР от экологической обстановки в регионе;

• распространенность симптомов АР у детей увеличивается в старших возрастных группах;

• при эпидемиологических исследованиях выявляются более высокие цифры распространенности АР по сравнению с результатами реально установленного диагноза при клиническом обследовании;

• существует разница в заболеваемости АР между разными этническими группами, обусловленная социально-экономическими условиями жизни, характером питания и т. д.

Факторы риска развития АР АР — полиэтиологическое заболевание, формирование, развитие и течение которого зависит от генетически детерминированных особенностей организма и воздействия факторов окружающей среды.

Аллергия — реакция гиперчувствительности, инициированная иммунологическими механизмами. Термин «аллергия» был введен Клеменсом Пирке в 1906 году.

Атопия — генетически детерминированная склонность иммунной системы к гиперпродукции специфических IgE к экзогенным неинфекционным аллергенам с последовательным вовлечением в патологический процесс нескольких систем организма.

Атопический марш — атопический дерматит, затем АР и / или бронхиальная астма. В рамках исследования MAS было показано, что АР в раннем возрасте, в отличие от неаллергического, является фактором риска развития бронхиальной астмы в более позднем возрасте или у взрослых. АР может манифестировать одновременно с БА или существовать как самостоятельное аллергическое заболевание.

Генетические факторы Вероятность развития АР у ребенка высока при наличии аллергических заболеваний у членов семьи (бронхиальная астма, атопический дерматит, АР / конъюнктивит, крапивница, ангионевротический отек и др.). Так, при заболевании одного из родителей вероятность развития аллергического заболевания составляет 20–40%, при наличии аллергии у обоих родителей — 40–80%, если больны только братья или сестры — 20–35%.

По наследству передается предрасположенность к гиперпродукции IgE-антител. Они синтезируются в ответ на воздействие различных экзогенных аллергенов:

пищевых, лекарственных, пыльцевых, грибковых, эпидермальных, аллергенов клещей домашней пыли и др. При нормальном состоянии слизистых оболочек дыхательной системы и пищеварительного тракта поступление аллергенов во внутреннюю среду ограничено, что снижает риск развития клинических проявлений заболевания.

АР ассоциируется с некоторыми генетическими полиморфизмами, однако небольшие размеры выборки и отсутствие воспроизводимости результатов на сегодняшний день не позволяют сделать обобщающие выводы и затрудняют выделение фенотипов.

В развитии аллергических заболеваний участвуют десятки генов (от 50 до 100), при этом преимущественный вклад одного гена составляет не более 5%. Определены несколько групп генов-кандидатов, которые обуславливают предрасположенность к развитию атопии и влияют на восприимчивость к терапии. Гены атопии, или гуморального иммунного ответа, локализованы на участках хромосомы 5q24-33 и содержат кластер семейства генов цитокинов (IL-4, IL-5, IL-13, IL-3, GMCSF), ответственный за развитие IgE-опосредованных реакций. Полиморфизм гена IIe50ValIL-4 4R цепи повышает синтез IgE и является одним из определяющих наследственных факторов возникновения атопической формы заболевания.

Под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды возможны мутации генов, которые не наследуются и появляются лишь у одного из членов семьи.

В последнее десятилетие было установлено, что некоторые HLA-антигены ассоциируются с развитием сезонного АР. Очевидно, что увеличение распространенности АР не может быть только следствием изменения пула генов.

Этиология. Развитие АР у детей и подростков связано с воздействием различных аллергенов.

Аллергены — белковые вещества (от 5 до 100 кДа), способные даже в небольших дозах вызывать сенсибилизацию с последующими клиническими проявлениями аллергии. Они являются Т-клеточными антигенами, которые запускают процесс иммунного ответа лимфоидными клетками. Благодаря наличию эпитопов (часть белковой молекулы аллергена) они связываются с IgE- и IgGспецифическими антителами, запуская аллергическую реакцию. Главные (мажорные) аллергены способны связывать значительно большее количество IgEантител в сыворотке крови больного, чем минорные аллергены. IgE-зависимые реакции могут вызывать и гаптены (неполные аллергены), которые приобретают аллергенные свойства при присоединении с белками сыворотки крови (например, при лекарственной аллергии). Сенсибилизация к аллергенам может формироваться с первых дней жизни ребенка.

Аллергены подразделяются на следующие группы:

• неинфекционные — бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, инсектные, лекарственные;

• инфекционные — грибковые, бактериальные.

Наиболее частыми аллергенами, вызывающими АР, являются неинфекционные аллергены, в первую очередь — домашняя пыль. В ее состав входят: различные волокна одежды, постельного белья, мягкой мебели; библиотечная пыль (пылевые частички книг, журналов): частицы эпидермиса (слущенные частички поверхностных слоев кожи) человека и животных (кошек, собак, грызунов);

перхоть животных; перья птиц; споры плесневых и дрожжевых грибов; аллергены тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты их жизнедеятельности). Аллергены домашней пыли взвешены в воздухе жилых помещений, скапливаются внутри различных предметов — подушек, матрасов, ковров, откуда легко попадают в воздух. Источником аллергенов также могут быть книжная пыль и микроскопические плесневые грибки на страницах книг и газет.

Клещи домашней пыли являются главным компонентом домашней пыли. Среди множества клещей домашней пыли сенсибилизирующими свойствами обладают два вида: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina. Они обитают в каждом доме, живут в пыли и питаются слущенным эпидермисом — отмершими частичками кожи человека и животных. Частички их панциря и выделения (фекальные шарики) могут вызывать аллергические реакции у предрасположенных людей.

Клещи домашней пыли предпочитают тепло (20–270), влажность 60%. Основное место обитания — постель: подушки, матрасы и одеяла.

Эпидермальные аллергены. Источником аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез теплокровных животных, поэтому гладкошерстные, короткошерстные и «лысые» животные способны вызывать аллергию. Особенностью эпидермальных аллергенов является то, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в том числе и мелкие бронхи. Аллергены животных сохраняются в помещении в течение длительного времени (от нескольких месяцев до 2 лет), даже если они уже там не живут.

Аллергены животных особенно опасны для больных АР и бронхиальной астмой.

Во многих странах отмечена высокая сенсибилизация к эпидермальным аллергенам морских свинок — 60%, к эпидермису домашних кошек — 56%, к аллергенам собак — 25–30%.Отмечены перекрестные реакции между аллергенами лошади, кошки, собаки.

Пыльцевые аллергены. Выделяют аллергены пыльцы деревьев, луговых и злаковых трав. Для средней полосы России характерны три основных периода пыления (цветения) аллергенных растений:

апрель — май: цветение деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.);

июнь — середина июля: цветение злаковых (луговых) трав (тимофеевка, овсяница, мятлик, ежа и др.); культурных злаков (рожь, пшеница, ячмень и др.);

с середины июля по сентябрь — октябрь: цветение сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия) и маревых (лебеда).

Известно, что в пыльце березы содержится около 40 белков, 5 из которых обладают разной степенью аллергенной активности. Главным аллергеном, на долю которого приходится 90% специфической активности полного экстракта пыльцы березы, является фракция BV-4. При постановке кожных тестов с пыльцевыми аллергенами возможны так называемые перекрестные реакции: например, при аллергии на пыльцу березы — к аллергенам орешника и ольхи. Аналогичное явление отмечается у лиц с гиперчувствительностью к пыльце злаковых трав — тимофеевки и ежи, а также к пищевым аллергенам (табл. 1).

Наличие идентичных участков в структуре пыльцевых аллергенов учитывают при проведении аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Домашние растения также могут быть источником аллергенов.

При поллинозе часто отмечаются перекрестные реакции на пищевые продукты, лекарственные и косметические средства растительного происхождения.

При употреблении в пищу сырых продуктов растительного происхождения, имеющих перекрестно-реагирующие аллергены с пыльцевыми аллергенами, может возникнуть оральный аллергический синдром. Он проявляется отеком и зудом слизистой оболочки полости рта, губ, языка, глотки, неба в ответ на прием в сыром виде фруктов, ягод, овощей, орехов, имеющих перекрестные реакции с пыльцой деревьев, трав, сложноцветных. При употреблении тех же продуктов в вареном виде подобной реакции не отмечается. Все сть в таблицу Иногда пациенты с аллергией на пыльцу деревьев отмечают контактный дерматит при чистке молодого картофеля или моркови. Благоприятным фактором для паллинации (но неблагоприятным для больных поллинозом) является теплая солнечная погода, небольшая влажность; засуха и дождь нарушают созревание пыльцы.

Пищевые аллергены. Свойства пищевых аллергенов зависят от химической структуры и концентрации белка. Выделяют пищевые аллергены животного происхождения: коровье молоко и молоко других домашних животных; яйцо кур и других птиц; рыба, ракообразные (крабы, креветки, раки) и другие продукты моря и пищевые аллергены растительного происхождения: злаки (пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, просо, рис); зонтичные культуры (морковь, сельдерей, петрушка, укроп); пасленовые культуры (томат, картофель, перец, баклажан, кофе); фрукты (киви, цитрусовые, банан, персик, абрикос, яблоко) и ягоды (малина, земляника, клубника, дыня, виноград); растения семейства крестоцветных (капуста, редис, горчица, редька, хрен); бобовые (соевые бобы, зеленый горошек); орехи (лесной орех, каштан, какао), арахис.

Пищевые аллергены при АР имеют большее значение для детей раннего возраста. Наиболее частыми продуктами, вызывающими аллергические реакции у детей раннего возраста, являются коровье молоко, злаки, яйцо, рыба. У детей старшего возраста — орехи, шоколад, соя, кунжут, морепродукты, киви, черная смородина. Аллергия может возникать на овощи, фрукты, пищевые добавки.

В пищевых продуктах могут присутствовать клещи (мясной, сенной, бакалейный) или грибки рода Candida, Alternaria. Пищевые добавки и красители, широко используемые при изготовлении консервов и кондитерских изделий, способны провоцировать симптомы АР.

Грибковые аллергены. Плесень и дрожжи выделяют большое количество сенсибилизирующих спор в окружающую среду. Человек контактирует более чем со 100 видами грибков. Источником аллергенов служат споры грибов и частицы мицелия.

Споры грибов распространяются с воздухом и определяются повсеместно. Их рост подавляется под действием холодных температур и снега. Образование спор усиливается в условиях высокой температуры и влажности, что объясняет сезонные пики и наличие большого количества спор в жарком и влажном климате. По неясным причинам дети более чувствительны к плесневым аллергенам, чем взрослые.

Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Споры плесеней имеют небольшие размеры (3–10 мкм) и проникают глубоко в дыхательные пути.

Домашние плесени ассоциируются с сыростью. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум; они могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры, канализационные трубы. Плесени могут определяться на почве домашних растений, требующих обильного полива. Плесени Penicillium, Aspergillus и Fusarium, а иногда Mucor содержатся в некоторых пищевых продуктах. Споры плесневых грибов присутствуют в воздухе круглый год во всех регионах мира, за исключением полярных регионов.

На открытом воздухе преобладают споры грибов Alternaria и Cladosporium. Их концентрация в воздухе увеличивается в конце лета и начале осени. Они концентрируются в опавших листьях, гниющих растениях. Споры грибов Alternaria преобладают там, где сеют зерновые культуры. Из дрожжевых грибов наиболее выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae и Saccaromyces minor и Pityrosporum. IgE-опосредованная сенсибилизация к дрожжам продемонстрирована при атопическом дерматите, но может быть причиной развития АР и астмы. Большинство дрожжей не имеют перекрестно реагирующих антигенов.

Бактериальные аллергены исключительно редко являются этиологическим фактором АР у детей.

Аллергены латекса. В последние годы отмечаются тяжелые реакции на латекс (каучук) — млечный сок каучуконосного дерева. Главные источники этих частиц — резиновые перчатки. В воздухе вдоль автомагистралей создается высокая концентрация микрочастиц резины автопокрышек. Латекс вызывает IgE-зависимые реакции при контакте или использовании изделий, содержащих это вещество. Клиническими проявлениями могут быть АР, а также анафилактический шок, крапивница, контактный дерматит, бронхиальная астма.

Читайте также:  Симптомы аллергического ринита головная боль

При латексной аллергии возможны перекрестные реакции к пищевым аллергенам (бананы, авокадо, киви, каштаны, картофель, папайя). С аллергенами латекса перекрестно реагируют аллергены фикуса (известный как цейлонская ива или фиговое дерево) — тропического растения, которое часто высаживают в домах и общественных помещениях.

Существенным фактором риска развития АР является загрязнение окружающей среды. Различные формы загрязнения внешней среды приводят к увеличению тяжести бронхиальной астмы и АР, возникновению более частых обострений и обращений за неотложной помощью. Увеличение количества автомобилей привело к повышению концентрации в атмосферном воздухе озона, окислов азота, что способствует усилению реакции на аллергены, развитию приступов астмы, АР.

Патогенез аллергического ринита Основные механизмы развития АР хорошо известны. Они связаны с IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей секрецией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов данного заболевания наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. У больных с АР было выявлено большее количество аллерген-специфических Т-клеток в сыворотке крови по сравнению с больными неаллергическим ринитом. Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции (рис. 4). Связывание аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами является фактором, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в ткани медиаторов воспаления — гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов (B4 и C4) и кининов. Действием этих медиаторов на рецепторы и сосуды объясняется возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа. Наряду с гистамином важную роль при аллергическом рините играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D2, тромбоксан А2 (циклооксигеназный путь) и лейкотриены (5-липооксигеназный путь), фактор активации тромбоцитов (рис.

Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, оттуда они поступают к конъюнктиве глаз (назо-окулярный рефлекс) и к бронхам (назо-бронхиальный рефлекс).

Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения. Важную роль в развитии гиперреактивности слизистой оболочки носа на факторы окружающей среды играют сенсорные С-волокна.

В последние годы проводятся многочисленные исследования, посвященные изучению локальной продукции IgE в слизистой оболочке носа. Локальная продукция IgE, в отличие от атопии, получила название энтопии (entopy). Местная продукция IgE в слизистой оболочке бронхов обнаружена у большинства больных с атопической бронхиальной астмой и АР, то есть IgE продуцируется не только в лимфоидной ткани, мигрируя в слизистую оболочку полости, но и синтезируется локально именно в этих структурах. Локальная продукция IgE не является редкостью и у пациентов, у которых не удается подтвердить атопию, используя традиционные методы аллергодиагностики (25,7% пациентов с АР). Определение назального IgE методом щеточной биопсии слизистой оболочки нижней носовой раковины описано в приложении IV.

КЛАССИФИКАЦИЯ

АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

До недавнего времени было принято делить аллергический ринит на две формы с учетом времени воздействия аллергенов: сезонный и круглогодичный.

Сезонный аллергический ринит (САР) связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов (вегетирующих, как правило, на растениях). Заболевание характеризуется строгой сезонностью. Симптомы рецидивируют из года в год в одно и то же время, связанное с периодом цветения определенных видов растений. Интенсивность симптомов зависит от концентрации пыльцы в воздухе. У чувствительных пациентов симптомы могут появляться и при ее низкой концентрации. По окончании сезона цветения симптомы исчезают, однако у небольшого числа пациентов может отмечаться так называемый примирующий эффект — постепенное исчезновение симптомов заболевания в течение 2–3 недель после исчезновения пыльцы. Такой феномен связан с повышенной неспецифической реактивностью слизистой оболочки носа после длительного воздействия пыльцы. Отчетливо прослеживается влияние погоды на состояние больного, высокая чувствительность в период обострения к неспецифическим раздражителям, таким как уличная пыль, резкие запахи. САР характеризуется появлением клинических симптомов (зуд, чихание, ринорея) через несколько минут после контакта с аллергеном, а у части больных — через 6–12 часов (поздняя фаза аллергической реакции). Поздняя фаза характеризуется более выраженной гиперреактивностью слизистой оболочки носа как на аллергены, так и на неспецифические раздражители.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР) связан с воздействием ингаляционных аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов и др. Заболевание характеризуется периодической или постоянной симптоматикой без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. При выезде ребенка за город, как правило, симптомы заболевания исчезают или уменьшаются.

Отмечается высокая чувствительность к неспецифическим раздражителям (табачный дым, холодный воздух, химические поллютанты: диоксид серы, озон, угарный газ, диоксид азота). На фоне КАР нередко возникают синусит, евстахиит, отит, гиперплазия аденоидной ткани, носовые кровотечения, приступы сухого кашля. У детей, страдающих КАР, часто наблюдаются жалобы на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение, потливость.

20 Однако эта классификация была пересмотрена международной группой экспертов ARIA в 2001 году. Основаниями для пересмотра этой классификации были следующие соображения:

• в определенных регионах мира воздействие аллергенов пыльцы и плесени может быть круглогодичным;

• симптомы АР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам присутствуют круглый год далеко не у всех больных;

• многие пациенты с АР имеют сенсибилизацию как к пыльцевым, так и к бытовым аллергенам;

• неспецифические триггеры, воздействующие на пациента круглый год, могут поддерживать симптомы заболевания круглый год.

В связи с этим была принята классификация АР, в основу которой положена частота и выраженность клинических симптомов и степень нарушения качества жизни. По частоте выделяется «интермиттирующий» и «персистирующий»

АР, по тяжести — легкий, средне-тяжелый и тяжелый.

При интермиттирующем АР симптомы сохраняются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд; персистирующем — симптомы присутствуют более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд. По выраженности симптомов: легкое течение АР характеризуется ограниченным количеством симптомов, которые не мешают каждый день вести нормальный образ жизни и / или не приводят к нарушению сна; при средней степени тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и / или нарушают сон; тяжелое течение характеризуется выраженными мучительными симптомами, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нарушен сон. Следует подчеркнуть, что интермитирующий АР в периоде обострения заболевания может иметь средне-тяжелое / тяжелое течение, а персистирующий ринит может протекать легко.

В 2013 году эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии предложили классификацию аллергического ринита для детей в зависимости от возраста и спектра сенсибилизации (табл. 2).

Таблица 2 Классификация ринита у детей Дети дошкольного Школьники Подростки возраста Аллергический Симптомы АР связаны с воздействием аллергена, к которому чувствиринит телен больной. Сезонный и круглогодичный Инфекцион- Вызывается бактериальными и вирусными патогенами ный ринит Неаллергиче- Симптомы возникают при экспозиции неспецифических раздражитеский неинфек- лей (например, вдыхание табачного дыма, красок и др.), гастроэзофационный ринит гальный рефлюкс у детей старшего возраста, применение лекарственных средств, неизвестные причины Таким образом, АР у детей следует рассматривать с позиции возраста, этиологии, тяжести заболевания и влияния на качество жизни.

АР детей дошкольного возраста, школьников и подростков Сезонный и круглогодичный АР в зависимости от причинно-значимых аллергенов Интермиттирующий и персистирующий по выраженности клинических симптомов Легкий, средне-тяжелый и тяжелый АР в соответствии с влиянием на качество жизни Предложенная классификация важна для практики. При сезонном и круглогодичном АР симптомы заболевания ассоциируются с тем аллергеном, к которым чувствителен больной. Интермиттирующий (легкий) и персистирующий (средне-тяжелый, тяжелый) оценивают выраженность клинических симптомов и их влияние на качество жизни и выбор терапии. Возраст ребенка характеризует особенности клиники и этиологии АР.

АР может сосуществовать с инфекционным ринитом, а также с неаллергическим неинфекционным ринитом, который может возникнуть, например, при вдыхании табачного дыма или при гастроэзофагальном рефлюксе (у детей старшего возраста), приеме лекарственных препаратов (бета-блокаторов).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

5.1. СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основные клинические симптомы: ринорея (водянистые выделения из носа); чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы (пароксизмы чихания могут возникать спонтанно); зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки). Зуд носа может проявляться характерными симптомами: «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа движением ладони снизу вверх), в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; заложенность носа; характерное дыхание через рот; сопение; храп; изменение голоса; снижение обоняния.

Дополнительные симптомы развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб: раздражение и гиперемия кожи над верхней губой и на крыльях носа; носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита, постназального затека); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

АР нередко сопровождается появлением глазных симптомов, которые развиваются в результате аллергического конъюнктивита и активации назоокулярного рефлекса: слезотечение; зуд; инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия;

темные круги под глазами — «аллергические фонари» (следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух). Глазные симптомы в большей степени характерны для фенотипа САР.

Неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР: слабость, недомогание, раздражительность; головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота (вследствие проглатывания большого количества слизи); нарушение сна, подавленное настроение; повышение температуры (крайне редко).

5.2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ДЕТЕЙ

Аллергический ринит у детей раннего и дошкольного возраста. До 3-летнего возраста превалируют заложенность носа с отеком слизистой оболочки, слизистыми выделениями, отеком кончика носа. Чихание, зуд и приступообразная ринорея менее характерны. Симптомы АР у детей дошкольного возраста сопровождаются «аллергическим тиком» — они морщат нос («нос кролика»); старшие дети попеременно прижимают и опускают кончик носа или поднимают его ладонью кверху («аллергический салют»). При этом образуется красная поперечная полоса в области кончика носа. Под глазами формируются «аллергические круги», что связано с нарушением микроциркуляции в воспаленной слизистой оболочке полости носа. С возрастом может развиваться неправильный прикус с высоким стоянием верхнего неба. Выделения из носа могут быть нейтральными или раздражающими, что в последнем случае ведет к мацерации кожи вокруг входа в нос, трещинам.

У детей младшего возраста выделения из носа могут иметь вид молочной пены. Нередко дети расчесывают верхнюю губу до крови, жалуются на зуд не только в области носа, но и в ушах, небе, пытаются облегчить его с помощью звучного «щелкания» или интенсивно вибрируют пальцем в слуховом проходе (табл. 3).

Зуд задней стенки глотки, гортани сопровождается приступообразным звучным откашливанием с «ларингитным» звучанием. У детей со средне-тяжелым и тяжелым АР могут наблюдаться: открытий рот, шумное дыхание, храп, нарушение обоняния и вкуса. Может наблюдаться гипертрофия слизистой оболочки десен, удлинение лица, увеличение передних шейных лимфатических узлов. Нарушение ночного сна приводит к быстрой утомляемости в дневное время. Течение АР у детей дошкольного возраста часто сопровождается аллергическими высыпаниями на коже, аллергическим конъюнктивитом, средним отитом с выпотом. АР у детей дошкольного возраста необходимо в первую очередь дифференцировать с ринитом 24 и аденоидитом инфекционной этиологии. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с инородным телом полости носа, анатомическими дефектами (атрезия хоан), дермоидными кистами и менингоэнцефалоцеле, муковисцидозом, синдромом врожденной неподвижности ресничек.

Аллергический ринит у детей школьного возраста. В этом возрасте АР характеризуется симптомокомплексом: ринорея, чихание, зуд, чувство жжения в носу (иногда зуд неба и глотки), заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса, снижение обоняния. Наблюдаются такие симптомы, как «аллергический салют», «аллергические фонари».

Читайте также:  Капли в нос при аллергическом рините у взрослых

У детей школьного возраста следует исключить инфекционные заболевания ЛОР-органов, последствия травмы (гематома перегородки, перелом костей носа и синехии) с выделением цереброспинальной жидкости через нос, глиому носа и медикаментозный ринит при злоупотреблении местными деконгестантами. Полипоз полости носа нечасто встречается у детей данной возрастной группы.

Аллергический ринит у подростков. Изолированный аллергический ринит у подростков встречается реже, чем у детей дошкольного и школьного возраста.

Чаще всего у них отмечается сочетание с другими заболеваниями ЛОР-органов и бронхиальной астмой. Недиагностированный АР у подростков часто становится причиной неконтролируемого течения астмы. В клинической картине, как правило, преобладает заложенность носа, снижение обоняния. У них чаще встречается полипоз полости носа.

5.3. РЕДКИЕ КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Аллергические риниты вследствие пищевой аллергии. Пищевая аллергия может быть причиной развития изолированного АР. Некоторые исследователи отводят пищевой аллергии, в частности, белкам коровьего молока, существенную роль в развитии аллергических поражений верхних дыхательных путей, особенно у детей раннего возраста. Клинические проявления АР и атопического дерматита вне сезона цветения у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией могут появляться при употреблении в пищу определенных растительных пищевых продуктов, имеющих перекрестную реакцию с пыльцой конкретных растений.

Аллергические риниты вследствие лекарственной аллергии встречаются нечасто, однако к обострению симптомов САР может приводить нерациональная терапия с использованием разнообразных фитопрепаратов или лекарственных средств на основе экстрактов растений, имеющих перекрестные антигенные детерминанты с аллергенной для данного пациента пыльцой. Большая часть индуцированных лекарствами симптомов ринита не имеет иммунологической природы и относится к неаллергическим медикаментозным ринитам.

Глава 6 КОМОРБИДНОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

6.1. ПОНЯТИЕ О КОМОРБИДНОСТИ В настоящее время для обозначения взаимовлияния двух или более синдромов или заболеваний у одного пациента используется термин коморбидность (от лат.

co — приставка, morbus — болезнь), который предложил американский врач-эпидемиолог A. R. Feinstein в 1970 году. В основе коморбидности лежит анатомическая близость вовлеченных в патологический процесс органов, общность этиологии, патогенетических механизмов, временная причинно-следственная связь между клинической манифестацией заболеваний. Анатомически и функционально нос связан с глазами, околоносовыми пазухами, носоглоткой, средним ухом, гортанью и нижними дыхательными путями, в связи с чем АР могут сопутствовать многие корморбидные заболевания.

К коморбидным заболеваниям при АР относят: бронхиальную астму, атопический дерматит, заболевания ЛОР-органов (гипертрофия аденоидов, синусит, отит, полипоз полости носа).

6.2. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Наиболее изученной на сегодняшний день является коморбидность АР и БА.

Доказательствами взаимосвязи АР и БА служат, прежде всего, результаты многочисленных эпидемиологических исследований: 30–40% больных АР имеют БА, а клинические проявления АР встречаются более чем у 80% больных атопической БА. Пациенты с АР в три раза чаще заболевают БА по сравнению с пациентами, не имеющими АР. В основе взаимосвязи АР и БА лежат как анатомическая и морфофункциональная общность верхних и нижних дыхательных путей, так и системные механизмы развития хронического аллергического воспаления.

Существуют локальные и системные механизмы связи АР и БА.

К локальным респираторным механизмам взаимосвязи относятся:

«Самообследование деятельности д/с №173 «Василёк» АНО ДО «Планета детства» Лада» за 2014-2015 учебный год Наш адрес: 445051, Самарская область, Заведующий ДС г.о.Тольятти, ул. Маршала Жукова, дом 17 Сергеева Людмила Владимировна Т. 600-173, 600-283 «Отличник народного образования» ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТСКОГО САДА 1. Детский сад №173 «Василёк» является структурным подразделением Автономной некоммерческой организации дошкольного образования «Планета детства «Лада». Детский сад осуществляет. »

«СОДЕРЖАНИЕ Стр.1. Общие положения 1.2. Нормативные документы для разработки ОПОП бакалавриата по направлению подготовки 42.03.02 «Журналистика»1.3. Общая характеристика вузовской основной образовательной программы высшего профессионального образования (программа бакалавриата). 1.3.1. Цель (миссия) ОПОП бакалавриата по направлению подготовки 42.03.02 «Журналистика» 1.3.2. Срок освоения ОПОП бакалавриата по направлению подготовки 42.03.02 «Журналистика» 1.3.3. Трудоемкость ОПОП бакалавриата по. »

«Адатпа Дипломды жоба аясында «Компьютер жйелері» пнi бойынша электронды оулы зірленген. Программа HTML жне Java Scriptтi программалау тiлiнде жзеге асан. Электронды оулыты рамына лекциялар кешенi, баылау сратары, блiмдер бойынша iздестiру, сондай-а сынылатын дебиет тiзiмi енгізілген. Жмыс барысында Web-бетті руа арналан HTML тiлiнi ммкiндiктері, сонымен атар бл программалы пакеттердi артышылытары мен кемшіліктері зерттелген. Бл дипломды жмыста осы заманы электронды оулыты зірлеу жне жасауды. »

«АНО Институт логики, когнитологии и развития личности ALT Linux НОУ ИПС-Университет г. Переславля им. А. К. Айламазяна Институт Программных Систем РАН Восьмая конференция Свободное программное обеспечение в высшей школе Переславль, 26–27 января 2013 года Тезисы докладов Москва, Альт Линукс, Восьмая конференция Свободное программное обеспечение в высшей школе : Тезисы докладов / Переславль, 26–27 января 2013 года. М.: Альт Линукс, 2013. XX с. : ил. В книге собраны тезисы докладов, одобренных. »

«Образовательное учреждение профсоюзов высшего профессионального образования «Академия труда и социальных отношений» Курганский филиал Кафедра менеджмента и управления персоналом РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Учебная практика. Направление подготовки : 38.03.03 «Управление персоналом» _ Форма обучения: очная, заочная Цикл дисциплин: Б.5.У1_ Трудоемкость дисциплины (з.е./ ч.) _3_/_108 Вид учебной работы Часы Семестры 1 курс 2 курс 3 курс 4 курс Аудиторные занятия (всего), в том числе. »

«1 Цель и задачи государственной итоговой аттестации Целью государственной итоговой аттестации (ГИА) является установление уровня подготовленности обучающегося образовательной организации высшего образования, осваивающего образовательную программу по специальности 26.05.07 «Эксплуатация судового электрооборудования и средств автоматики», к выполнению профессиональных задач и соответствия его подготовки требованиям федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального. »

«Режим работы МОБУ «СОШ с. Аркадьевка»Сведения об обучающихся: по состоянию на 1 сентября 2015 года в школе обучается 117 учеников, 11 классов – комплектов, Учебный план состоит из трех уровней: -начальное общее образование-(1-4 классы) основное общее образование (5-9 классы) среднее общее образование (10,11 классы), Каждый уровень соответствует очередному уровню обучения и отражает специфику. образовательного учреждения. Начальное общее образование – 4 класса-комплекта 51 обучающийся (из них 4. »

«ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ ФИНАНСОВОЙ ГРАМОТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В РФ Данилова Т.В.СПБ НИУ ИТМО Санкт-Петербург,Россия THE MAIN DIRECTIONS OF IMPROVING THE FINANCIAL LITERACY OF THE POPULATION IN THE RUSSIAN FEDERATION Danilova T.V. ITMO University Saint Petersburg, Russia Оглавление. Введение. Глава 1. Финансовая грамотность: понятие и уровень финансовой грамотности в РФ. 1.1. Признаки финансово грамотного населения. 1.2. Исследование уровня финансовой грамотности в России.. 6 1.3. Роль. »

«For Official Use ENV/EPOC/EAP(2009) Organisation de Coopration et de Dveloppement conomiques Organisation for Economic Co-operation and Development 01-Oct-2009 _ _ Russian Or. English ENVIRONMENT DIRECTORATE ENVIRONMENT POLICY COMMITTEE For Official Use ENV/EPOC/EAP(2009)2 TASK FORCE FOR THE IMPLEMENTATION OF THE ENVIRONMENTAL ACTION PROGRAMME FOR CENTRAL AND EASTERN EUROPE, CAUCASUS AND CENTRAL ASIA Cancels & replaces the same document of 30 September 2009 PROGRAMME OF WORK AND BUDGET OF THE. »

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» ПРАВИЛА ПРИЁМА на обучение по образовательным программам высшего образования – программам магистратуры на 2016/2017 учебный год Утверждены и введены в действие приказом ректора №1213/о от 13.11.2015 г. Пенза СОДЕРЖАНИЕ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 2. ИНФОРМИРОВАНИЕ О ПРИЕМЕ НА ОБУЧЕНИЕ 3. ПРИЕМ ДОКУМЕНТОВ. »

«Октябрь 2015 года CL 153/ R СОВЕТ Сто пятьдесят третья сессия Рим, 30 ноября – 4 декабря 2015 года Годовой доклад Исполнительного совета ВПП ЭКОСОС и Совету ФАО за 2014 год Для ознакомления с этим документом следует воспользоваться QR-кодом на этой странице; данная инициатива ФАО имеет целью минимизировать последствия ее деятельности для окружающей среды и сделать информационную работу более экологичной. С другими документами можно ознакомиться на сайте www.fao.org Исполнительный совет. »

«Муниципальное общеобразовательное учреждение «Гимназия № 17» г.о. Электросталь УТВЕРЖДАЮ: Директор МОУ «Гимназия № 17» \И.С.Бальчунас\ Приказ № 132-0 от 31.08.2015 г. Рабочая программа по внеурочной деятельности социального направления «В мире открытий» 2б класс Составитель: Ярулина Надежда Владимировна, учитель начальных классов высшей квалификационной категории 2015 год Пояснительная записка Рабочая программа по внеурочной деятельности социального направления «В мире открытий» составлена. »

«Министерство образования Республики Беларусь Учебно-методическое объединение по естественнонаучному образованию Учебно-методическое объединение по экологическому образованию УТВЕР Первый стра образования Fee Богуш Регистраци S06 /тип. ГЕОГРАФИЯ ПОЧВ С ОСНОВАМИ ПОЧВОВЕДЕНИЯ Типовая учебная программа по учебной дисциплине для специальностей: 1-31 02 01 География (по направлениям); 1-31 02 02 Гидрометеорология; 1-31 02 03 Космоаэрокартография; 1-33 01 02 Геоэкология СОГЛАСОВАНО методйческого. »

«МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ БОЛЬШЕРЕЦКАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 5 «Согласовано» «Утверждаю»Заместитель директора по УВР: Директор МБОУ БСОШ № 5: _О.Н. Русина А.Л. Линник « » октября 2015г. « » октября 2015г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА Технология специальных (коррекционных) 9 класс VIIIвида Составила: В.В. Игнатьева 2015-2016 учебный год Пояснительная записка Рабочая программа трудовому обучению в 9 классе разработана на основе государственной программы «Швейное дело. »

«Реализация требований ФГОС для основной и старшей школы в новых УМКс “English 5-11” Профессор В.П. Кузовлев Вопросы для обсуждения Все ли учебники включены в федеральный перечень на 2013/2014 гг.? Какую позицию они там занимают? Какова степень готовности УМКс “English 5-9” и “English 10-11”? Как план их выпуска соотносится с графиком перехода на новые стандарты? Каковы основные направления, по которым велась наиболее основательная переделка? Какие средства разработаны в УМКс для достижения. »

«Пресс-конференция на тему «Поставки газа на внутренний рынок. Реализация программы газификации российских регионов» 20 мая 2014 года ВЕДУЩИЙ: Добрый день, коллеги. Тема нашей сегодняшней пресс-конференции — «Поставки газа на внутренний рынок и газификация регионов России». В прессконференции принимает участие член Правления, начальник Департамента маркетинга и переработки газа и жидких углеводородов «Газпрома», генеральный директор «Газпром межрегионгаз» Кирилл Геннадьевич Селезнев. И ему. »

«ОАО «Акрон» Годовой отчет за 2013 год Баланс роста и устойчивости Группа «Акрон» входит в число крупнейших мировых производителей минеральных удобрений. Четкая стратегия развития и эффективная бизнес-модель обеспечивают компании рост и широкие перспективы. Осуществление инвестиционной программы Группы в будущем позволит компании стать одним из самых конкурентоспособных производителей сложных удобрений в мире. Стратегический отчет Корпоративное управление Финансовая отчетность Другая информация. »

«Бюллетень Будапештского водного саммита Будапештский водный саммит: Роль водоснабжения и санитарии в мировой повестке дня по устойчивому развитию 8-11 октября 2013г. Будапештский водный саммит был организован 9-11 октября 2013 года в Будапеште (Венгрия). На саммите собрались правительства, международные организации, представители гражданского сообщества, научных кругов и частного сектора. В частности, на саммите обсуждались работы внутри и вне системы ООН по выработке целей, связанных с водой. »

«ПРАВИЛА приема в ФГБОУ ВО «Белгородский государственный аграрный университет имени В.Я. Горина» на обучение по образовательным программам высшего образования – программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.Настоящие Правила приёма в ФГБОУ ВО «Белгородский государственный аграрный университет имени В.Я. Горина» составлены на основании: Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»; Приказа Минобрнауки. »

«О развитии Болонского процесса в Российской Федерации Горбашко Е.А., проректор по качеству СПбГЭУ, д.э.н., профессор, Член рабочей группы по Болонскому процессу Минобрнауки РФ, российский эксперт программы Erasmus + Болонский процесс направлен на формирование единого европейского образовательного пространства путем гармонизации национальных систем высшего образования стран Европы Болонская декларация подписана в г.Болонье (Италия) в 1999 году 29 европейскими странами В настоящее время. »

2016 www.programma.x-pdf.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Учебные, рабочие программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector