Меню

При профузных носовых кровотечениях применяют

При профузных носовых кровотечениях применяют

Важность проблемы носовых кровотечений, как в теоретическом, так и практическом плане, не вызывает сомнений. Особенно это актуально для носовых геморрагий травматического генеза, поскольку за последние годы многими исследователями отмечается рост травматизма, в частности — увеличение числа пострадавших с черепно — мозговыми и лицевыми травмами. Большая часть указанных травм сопровождается носовыми кровотечениями, которые нередко носят профузный характер (за счет повреждений сосудов передней черепной ямки, решетчатой кости и ее воздухоностных ячеек, разрывов стенок внутренней сонной артерии, парабазальных переломах костей носа и околоносовых пазух) имеют склонность к рецидивированию, угрожая жизни пациентов [1,2, 11,19,22,32].

Подавляющее большинство научных публикаций отечественных и зарубежных исследователей за последние 25 лет посвящены практическим вопросам: способам и методам остановки носовых кровотечений [2,8,9,13]. Большинство публикаций имеют узко специфическую направленность, касающуюся совершенствования способов остановки носовых кровотечений, нередко без учета патогенетических механизмов [6,12]. В то же время ведущим принципом терапии геморрагического синдрома любой этиологии (и травматической в частности) имеют такие критерии как локализация источника носового кровотечения (НК) и его патогенетическая составляющая [6,12,18,23,24].

Наиболее распространенным способом остановки носовых кровотечений до настоящего времени остается тампонада полости носа [14,13,23]. Для остановки кровотечения из носа широко используются марлевые тампоны, преимуществом которых является возможность прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка. Достоинством марли, используемой в качестве материала для тампонады носа является её сетчатая структура, которая служит своеобразной искусственной матрицей сгустка, обеспечивая формирование одного большого «белого тромба», выполняющего полость носа [6,16,17,21].

Однако, марлевая тампонада полсоти носа, особенно повторная, может двояко влиять на течение носовых кровотечений и самой краниофациальной травмы [12,19]. В большинстве случаев даже однократная тампонада оказывается эффективной, так как приводит к формированию обширных зон повреждения слизистой оболочки носа, в том числе и ее сосудов, что способствует реализации сосудистых факторов патогенеза гиперкоагуляции [20,24,28]. Вместе с тем, такая структура сгустка, «укрепленная» марлевыми волокнами, а так же его величина способствуют нарушению равновесия гемостатического потенциала, как за счет постоянного поступления тромбопластина из форменных элементов сгустка, так и в результате резкой активации системы фибринолиза непосредственно вокруг него [7,10,29,31].

Это особенно важно в аспекте проблемы внутрисосудистого свертывания крови [5], поскольку при массивных повреждениях средней лицевой зоны (нос, околоносовые пазухи, парабазальные переломы лицевых костей) нередко регистрируется нарушение локального (эндоназального) гемостаза — ЛВС синдром [5,15,19]. При тяжелых ЧМТ, протекающих с переломами основания чарепа (преимущественно в передней черепной ямке), локальная внутрисосудистая коагуляция и связанные с ней носовые геморрагии, нередко протекают на фоне суб- или декомпенсированного ДВС-синдрома, обусловленного самой травмой [3,10,11]. Рецидивы кровотечений наиболее часто связывают именно с вышеуказанными видами нарушения системы гемостаза. Но возможен и другой мехинизм возникновения рецидива носового кровотечения при черепных травмах, когда профузное носовое кровотечение само запускает механизмы ДВС- или ЛВС- синдромов, что формирует «порочный круг» патогенеза, приводя к рецидивам кровотечений [7].

Среди недостатков марлевой тампонады необходимо отметить болезненость при введении и удалении тампонов, травмирование слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, что может стать причиной рецидива кровотечения после удаления тампонов; кроме того, марлевые тампоны прилипают к слизистой оболочки и раневой поверхности, быстро пропитываются раневым отделяемым и слизью, что создает условия для роста микроорганизмов [1,7,11,23,30].

С учетом сказанного необходимо отметить, что тампонада полости носа, особенно длительная, при переломах костей лицевого скелета создает угрозу развития гнойно — воспалительных процессов в околоносовых пазухах, мягких тканей лица, глазничных структур [19]. При переломах основания черепа, особенно при сочетании носового кровотечения со скрытой назоликвореей, возникает угроза развития диффузного гнойного менингита [11,12].

Для преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов различными антисептическими (растворы антибиотиков, диоксидин, йодоформ) и гемостатическими средствами: аминокапроновой кислотой, феракрилом, капрофером, трансамином. Стремление избежать возобновления кровотечения после удаления тампонов обуславливает использование альтернативных методов гемостатической терапии: алгинатные пленки, каноксицел, гемостатическую вискозу, аэрозоль «Цимезоль», «Мероцель», гидрогели, циакрин, кварцетин, поливинилпироллидон, статизоль, однако и эти методики не всегда могут обеспечить надежный гемостаз при носовых кровотечениях [8,13,14,21].

Стремление избежать возобновления кровотечения после удаления тампонов заставляет искать новые модификации щадящей тампонады. Попытки применить для тампонады носа поролон в расчете на то, что он не будет прилипать к слизистой оболочке носа, не признаны успешными. В связи с этим предложено использование по принципу Микулича — поролоновых тампонов в перчаточной резине [ 16].

Марлевая тампонада может быть заменена пневматическими тампонами и их модификациями (катетер «Ямик»), которые легко вводятся в полость носа, не прилипают к слизистой оболочки носовой полости, легко удаляется, хотя и у них имеются недостатки, в числе которых указываются: выраженный отек слизистой оболочки полости носа, образование распространенного фибринозного налета после удаления тампонов, распространенная ишемия слизистой оболочки за счет давления тампона и развитие в связи с этим выраженных реактивных изменений, и вместе с тем, пневматический тампон не всегда позволяет обеспечить его прицельного воздействия на определенный участок слизистой оболочки [2,11,13, 32].

Особое место в терапии носовых геморрагий различной этиологии занимает биологическая тампонада носа с использованием консервированных аллогенных и ксеногенных тканей. Данный вид тампонады полости носа применяется в случае упорно рецидивирующих кровотечений, когда обычные способы тапонады носа не эффективны. Важным аспектом биотампонов является их стимулирующее влияние на раневую поверхность за счет активации репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа непосредственно под биотампоном. Это особенно важно в связи с наличием больших зон повреждений лицевых структур, где сам факт травмы сосуда и слизистой оболочки является одним из важнейших в патогенезе [26]. Наибольшее применение получили формалинизированные и сублимированные кадаберные гомогенные и гетерогенные биоткани: твердая мозговая оболочка, фасция, брюшина, плацента [11,13,19,20,21].

Одним из существенных недостатков различных видов тампонады носа, в основном повторных, является выключение вентиляции околоносовых пазух и полостей уха, что нередко является причиной тубарной дисфункции, воспалительных изменений в среднем ухе, возникновения гнойных синуитов, некроза слизистой оболочки полости носа, перфорации мягкого неба, острого дакриоцистита, образование пиогенной гранулемы, подкожных абсцессов лица [1,11]. В качестве чрезвычайных осложнений, особенно после задней тампонады, описываются серьезные сердечно — сосудистые нарушения, менингит, эпилептиформный синдром, сепсис, эндокардит и др. [11,20,27,32].

Все это заставляет совершенствовать альтернативные безтампонные способы лечения носовых кровотечений, прежде всего с применением коагулирующих воздействий, при этом часто удается произвести быструю и окончательную остановку кровотечения. Такие способы гемостаза основываются на химическом воздействии на кровоточащий участок слизистой оболочки лазерной фотокоагуляции, электрокаустике, диатермокоагуляции, аргоновой плазменной коагуляции, ультразвуковом и криогенном воздействии [1,2, 9,11].

Данные способы терапии носовых кровотечениях положительно оцениваются многими специалистами, применявшими их, однако и они не лишены недостатков: во-первых, для эффективного использования вышеуказанных методик требуются условия, близкие к «сухому полю», то есть предварительного уменьшения носового кровотечения, что не всегда возможно при обильной геморрагии из носа; во-вторых, чаще всего эти методы используются при кровотечениях из передних отделов носа, так как задние отделы плохо обозримы и труднодоступны для воздействия, а источник кровотечения нередко очень трудно выявляем, или не устанавливается вообще; в-третьих, кровотечения из носа часто носят распространенный, диффузный характер, что ограничивает использование данных методов гемостаза [1,11,19,21].

Медикаментозная терапия является одним из основных этапов оказания помощи при носовых кровотечениях любой этиологии [21]. Широкое распространение в терапии носовых кровотечений получили следующие препараты: дицинон (этамзилат натрия), аминокапроновая кислота, препараты кальция, викасол, адроксон, реже гумбикс, амбен, экзацил [1,17,28]. Наиболее широко применяемыми в практике средствами являются первые 4 из перечисленных препаратов [8,11].

Дицинон — препарат быстрого гемостатического действия. Высокоэфективен как при пероральном, так и при парентеральном способе введения. Оказывает быстрый кровоостанавливающий эффект, не вызывает гиперкоагуляции (предтромботических состояний), в связи с чем может применяться длительно. Действие препарата основано на усилении агрегации тромбоцитов, увеличении их количества в крови, активации компонентов плазменного гемостаза [1,21,30].

Эпсилонаминокапроновая кислота — гемостатик преимущественно ингибирующий систему фибринолиза, в меньшей степени влияет на коагуляционный (плазменный) гемостаз и функциональную активность тромбоцитов. Вводиться внутривенно струйно (более 60 капель в минуту). Противопоказана при ДВС и ЛВС — синдромах, ввиду усиления внутрисосудистого свертывания, обусловленного выбросом тромбопластина из поврежденной мозговой ткани и костных структур [5,6,19].

Хлористый кальций — применяется как средство, потенцирующее действие основных гемостатиков. Кровоостанавливающий эффект опосредованно обусловлен улучшением сократимости сосудистой стенки, уменьшением ее проницаемости (что особенно важно при капиллярных кровотечениях, в частности из зоны Киссельбаха-Литтла), влиянии на агрегацию форменных элементов крови, участием в регуляции каскадного механизма активирования факторов свретывания крови. При травматических носовых кровотечениях на фоне тяжелой ЧМТ активное назначение препаратов кальция противопоказано [12].

Викасол — провитамин К. При кровотечениях применяется как средство, усиливающее гемостатический эффект вышеуказанных препаратов. Вопреки распространенному мнению препарат оказывает относительно слабый эффект. Действие его развивается не ранее чем через 18 часов, а по некоторым данным через 24 часа после первого введения. Постепенно кумулируется в организме. Эффект связан с усилением синтеза протромбина. Препарат наиболее показан при кровотечениях, обусловленых хронической патологией печени (гепатиты, циррозы). Еще одним важным моментом терапии НК викасолом является его способность нарушать агрегацию тромбоцитов, в связи с этим препарат не рекомендуется применять более 3-4 дней. При необходимости более длительного использования (декомпенсированная патология печени) курс повторяют с интервалом 2-3 дня. Вводиться только внутримышечно. При внутривенном введении часто вызывает флебиты и тромбозы вен. При краниофациальных травмах применение викасола на наш взгляд нецелесообразно, поскольку как правило у такой категории пациентов имеется склонность к гиперкоагуляции и уровень протромбина в крови более чем достаточный [3,11,12].

Важность проблемы травматических носовых геморрагий и их лечения состоит в том, что традиционные методы медикаментозной гемостатической терапии (переливание аминокапроновой кислоты, введение викасола, препаратов кальция) подвергаются активной критике и пересмотру [11,12,19].

В тяжелых случаях (профузные кровотечения, клиниколабораторные признаки ДВС синдрома, упорные рецидивы кровотечений, патологи плазменных факторов свертывания крови) коррекция нарушений гемостаза осуществляется дополнительным введением препаратов крови: свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, криопреципитат. Применяемые лекарственные средства позволяют оказывать целенаправленное коррегирующее воздействие на систему гемокоагуляции [6,11,24].

В последние годы наиболее обосновано применение ингибиторов протеаз — контрикала и трасилола, оказывающих вырженное воздействие на систему тромбоцитарного и плазменного гемостаза, микроциркуляцию. Использование препаратов данной группы обосновано последними научными данными о важнейшей роли системы кинин — калликреин в патогенезе травматических носовых кровотечений [11,19].

При рецидивирующих носовых кровотечениях, когда терапевтические мероприятия не дают желаемого эффекта, требуется применение дополнительных мануальных (хирургических) способов локальных воздействий на источник кровотечения [21]. Наиболее распространенными из них являются подслизистое или субперихондральное введение лекарственных веществ: 0,5% растворов лидокаина, новокаина [1,11,33]. Другим вариантом хирургического лечения рецидивов НК является отслойка мукоперихондрия или подслизистая резекция хряща носовой перегородки, а также локальные вмешательства — удаление шипов и гребней перегородки носа [9,11,14,18].

В исключительных случаях при рецидивах носовых кровотечений или их профузном характере, прибегают к перевязке магистральных сосудов или их ветвей на протяжении. Данные методики, как и любые другие, несовершенны, так как не всегда кровотечение удается остановить, а иногда перевязка наружной сонной артерии приводит к усилению кровотечения, что обусловлено множеством артериальных коллатералей между системами наружных и внутренних сонных артерий. Результат перивязки магистрального ствола проблематичен [11,22,25,26].

Как способ остановки кровотечений из носа при краниофациальных травмах чаще применяют вмешательства на параназальных синусах (верхнечелюстном, решетчатом), во время которых проводят перевязку или клипирование поврежденного сосуда, реже — механическое разрушение клеток решетчатой пазухи носа с последующей ее тампонадой [ 21].

На современном этапе развития оториноларингологии, нейрохирургии, ангиологии наиболее перспективным и высокоэффективным способом хирургического гемостаза при носовых кровотечениях является ангиография с последующей селективной эндоваскулярной эмболизацией, позволяющей прицельно блокировать участок кровотечения в непосредственной близости от него [11,18,31]. Наиболее часто данная методика применяется при разрывах травматических аневризм решетчатой или внутренней сонной артерий при лицевых травмах, повреждениях основания черепа, обуславливающих упорные рецидивы и профузный зхарактер носовых кровотечений, нередко приводящих к анемии, геморрагическому шоку, фатальному исходу. Однако эти методики сложны, требуют специального оборудования и определённого навыка [19,21,30].

Coвершенствование способов хирургического лечения носовых кровотечений связано так же с внедрением методов микрориноскопической и эндоскопической хирургии [18, 19], но эти высокотехнологичные способы остановки носовых кровотечений тоже не отличаются абсолютной эффективностью, нередко являются неоправданно сложными, могут вызывать различные осложнения [21].

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме терапии травматических носовых кровотечений показал, что многие принципы в их лечении не всегда морфологически и патогенетически обоснованы, а методы не достаточно эффективны. Подавляющее большинство способов гемостаза проводиться без учета их морфологической составляющей, что особенно актуально для проблемы травматических носовых геморрагий [25]. Существующие методики и принципы гемостатической терапии большей частью являются симптоматическими, что требует их дальнейшего совершенствования. Сказанное позволяет прийдти к заключению, что накопленные в литературе сведения о вариантах консервативной и хируургической гемостатической терапии носовых геморрагий травматического генеза имеют чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии единой клиникопатогенетической и морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии по данной проблеме.

источник

При профузных носовых кровотечениях применяют

Носовое кровотечение

. или: Эпистаксис, кровь из носа

Симптомы носового кровотечения

Переднее носовое кровотечение (из передних отделов носа) обычно очевидно: наблюдается истечение крови из одной или обеих половин носа, каплями или струей.

Заднее носовое кровотечение (из задних отделов носа) иногда может не вызывать очевидных симптомов; кровь стекает в горло, в связи с чем постепенно появляются:

  • тошнота;
  • кровавая рвота;
  • кровохарканье;
  • черный (« дегтеобразный») стул – мелена (кровь под действием пищеварительных ферментов окрашивается в черный цвет).

Клиническая картина зависит от объема кровопотери.

  • При незначительной кровопотере (несколько миллилитров) общее состояния остается нормальным. У пациентов, склонных преувеличивать тяжесть своего состояния или боящихся крови, может случиться обморок или истерика.
  • При продолжающемся кровотечении появляются:
    • слабость;
    • шум, звон в ушах;
    • мелькание мушек перед глазами;
    • жажда;
    • головокружение;
    • учащенное сердцебиение;
    • бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
    • постепенно развивается одышка.
  • При потере крови свыше 20% развивается геморрагический шок – состояние, при котором отмечаются:
    • заторможенность и другие нарушения сознания;
    • выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение);
    • нитевидный пульс;
    • резкое падение кровяного давления;
    • уменьшение количества или полное отсутствие мочи.

Формы

Причины

Врач ЛОР (отоларинголог) поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • есть ли явное кровотечение из носа или вкус крови во рту, ощущение стекания крови из носоглотки, кровавая рвота, кровохарканье;
    • как давно возникли жалобы;
    • с чем пациент связывает их возникновение;
    • была ли травма носа или лица;
    • есть ли сопутствующая патология — повышенное кровяное давление, заболевания печени, почек, сосудов, крови; принимает ли пациент постоянно какие-то лекарства;
    • при повторяющихся кровотечениях — как часто они возникают, как долго длятся, количество теряемой крови, с какого возраста начались носовые кровотечения.
  • Общий осмотр:
    • явное течение крови из носа;
    • бледность кожи и слизистых оболочек;
    • учащенное сердцебиение;
    • одышка и другие признаки кровопотери;
    • при заболеваниях печени – желтый цвет кожи, желтушность языка, склер (« белков» глаз);
    • при нарушениях свертываемости крови – кровоизлияния, синяки на коже, небольшие красные пятнышки на коже и слизистых (петехии);
    • при некоторых врожденных болезнях сосудов – видимые участки расширенных мелких сосудов кожи, губ, слизистых оболочек (телеангиэктазии);
    • тонометрия – измерение артериального давления.
  • Осмотр полости носа (риноскопия): для полноценного осмотра необходимо очистить полость носа от крови и сгустков. Иногда удается обнаружить участок кровотечения.
  • Эндоскопический осмотр носа (с помощью специальной оптической техники) – позволяет тщательно осмотреть задние отделы носа и носоглотку.
  • Фарингоскопия (осмотр ротоглотки) – позволяет оценить интенсивность заднего кровотечения при стекании крови по задней стенке глотки.
  • Общий анализ крови – обращают внимание на количество эритроцитов и гемоглобина (для оценки объема кровопотери), тромбоцитов (свертывающая система крови).
  • Железо сыворотки крови – для оценки степени анемии (недостаток красных кровяных телец – эритроцитов – и гемоглобина, который приводит к недостаточному обеспечению органов и тканей кислородом).
  • Коагулограмма – исследование свертываемости крови.

Лечение носового кровотечения

  • остановить носовое кровотечение;
  • предотвратить рецидивы (повторные эпизоды) кровотечения;
  • восполнить кровопотерю при наличии ее симптомов – слабости, бледности кожи, учащения сердечных сокращений, снижения кровяного давления, снижения гемоглобина в крови.

Первая помощь при незначительном кровотечении из передних отделов носа (наиболее частый вариант):

  • зажать нос пальцами (механическое давление на кровоточащий участок);
  • приложить к носу холодный компресс или лед;
  • можно заложить в кровоточащую ноздрю кусочек ваты, смоченный сосудосуживающим средством;
  • голову при носовом кровотечении следует наклонять вперед! При запрокидывании головы назад кровь стекает в глотку, что может привести к тошноте или попаданию крови в воздухоносные пути.

Способы остановки кровотечения:

  • механические – различные виды тампонады носа (установка в носовые ходы тампонов из различных материалов — марли, поролона в перчаточной резине, полимерных веществ и др.);
  • химические – прижигание кровоточащего сосуда химическими веществами;
  • физические (термические) – локальное воздействие высоких или низких температур на кровоточащий участок, а также прижигание его специальным прибором – электрокоагулятором;
  • биологические – использование биологических тканей для тампонады носа;
  • фармакологические – назначаются препараты, улучшающие свертываемость крови;
  • хирургические – при тяжелых носовых кровотечениях, не поддающихся консервативному лечению, проводят операции: пересечение кровоточащих сосудов, перевязки артерий, эмболизацию сосудов (блокирование просвета сосуда с помощью различных материалов) и др.;
  • смешанные (сочетание нескольких видов лечения).

При носовом кровотечении, развившемся на фоне повышения кровяного давления, обязательно назначение препаратов, его снижающих.

При значительной кровопотере проводят восполнение жидкости:

  • внутривенным капельным введением лекарственных растворов;
  • в тяжелых случаях – переливанием донорской крови и ее компонентов.

Осложнения и последствия

  • Незначительное носовое кровотечение, как правило, останавливается самостоятельно и не представляет никакой угрозы для жизни и здоровья.
  • Массивные носовые кровотечения могут привести к значительной кровопотере и нарушениям функций внутренних органов, вплоть до геморрагического шока (состояние, характеризующееся заторможенностью сознания, резким падением кровяного давления, нитевидным пульсом, учащенным сердцебиением).
  • Кровотечение из носа может быть симптомом опасного заболевания, поэтому повторяющиеся, упорные носовые кровотечения требуют тщательной диагностики.

Профилактика носового кровотечения

  • Увлажнение воздуха.
  • Увлажнение слизистой оболочки носа с помощью солевых растворов.
  • Избегать травм носа, лица, головы.
  • Избегать вдыхания раздражителей.
  • Лечение аллергий.
  • Профилактика ОРВИ и других заразных инфекционных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, закалывание, исключение контакта с больными людьми, использование при контакте с больными людьми индивидуальных средств защиты – масок, марлевых повязок и т.д.).
  • Контроль кровяного давления.
  • Регулярный контроль свертываемости крови при приеме препаратов, влияющих на нее.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Оториноларингология. Национальное руководство под ред. В.Т. Пальчуна, 2008 г.
Тимошенский В.И., Мамаев А.Н… Носовые кровотечения (основы патогенеза и дифференцированной терапии при геморрагических заболеваниях и синдромах). Тверь: Издательство « Триада», 2007 г.
Косяков С.Я. и соавт. Носовое кровотечение. Учебное пособие. ГБОУ ДПО РМАПО, Москва, 2012 г.

Что делать при носовом кровотечении?

  • Выбрать подходящего врача ЛОР (отоларинголог)
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

При профузных носовых кровотечениях применяют

Среди спонтанных кровотечений из верхних дыхательных путей по частоте на первом месте стоят носовые кровотечения (epistaxis). Особенности строения слизистой оболочки полости носа, богатство ее кровоснабжения обусловливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.

Этиология. Носовые кровотечения могут быть вызваны причинами местного и общего происхождения.

1) повреждение слизистой оболочки полости носа при неосторожном инструментальном исследовании, ссадины, наносимые пальцами самого больного при удалении плотно приставших корок у входа в нос;

2) острый и хронический насморки, искривления перегородки носа, аденоидные вегетации предрасполагают к носовым кровотечениям;

3) чихание, сморкание, сильный кашель;

4) хирургические вмешательства в полости носа;

5) инородные тела полости носа,

6) доброкачественные и злокачественные новообразования полости носа ( кровоточащий полип перегородки носа, папилломы, лимфомы, ангиомы, ангиофибромы);

7) изъязвившиеся инфильтраты слизистой оболочки носа туберкулезного или сифилитического характера.,

8) травмы с повреждениями лицевого скелета, переломом основания черепа, разрывами крупных сосудов, ушибом головного мозга.

Среди общих причин носовых кровотечений наиболее часто встречаются следующие:

1) артериальная гипертензия;

3.) острые инфекционные заболевании,

4) заболевания почек (нефросклероз, гломерулонефрит, цирроз),

5) заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез),

6) геморрагические диатезы (гемофилия, геморрагическая тромбоастения, болезнь Верльгофа), геморрагические васкулиты (капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна – Геноха), геморрагические телеангиоэктазии (болезнь Рандю- Ослера),

Читайте также:  Как остановить носовое кровотечение после удара

7) передозировка антикоагулянтов;

8) застой крови при декомпенсации заболеваний сердца, легких, печени;.

9) гипо- и авитаминозы (особенно витаминов С, Р, К);

10) септические состояния и интоксикации;

11) беременность и нарушения менструального цикла у женщин (викарные – взамен отсутствующих месячных либо конкометирующие кровотечения);

13) сильное физическое напряжение, чрезмерная инсоляция, метеофакторы (быстрое падение барометрического давления, большие температурные колебания);

Клиника и диагностика. Кровотечение может быть внезапным, в других случаях больные отмечают продромальные явления: головную боль, головокружение, шум в ушах. Очень важно отличать носовое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей и желудка. При носовом кровотечении кровь обычно ярко – красного цвета, при запрокидывании головы хорошо видно стекание крови по задней стенке глотки. Кровь при кровотечениях из легких пенистая, при желудочном кровотечении – темная, свернувшаяся. Обычно источник кровотечения находится в одной половине носа, но затекающая в носоглотку кровь, может вытекать и из другой половины носа. Чтобы определить сторону кровотечения, слегка наклоняют голову больного вперед. При этом более четко выявляется кровоточащая половина носа. Кровотечение может остановиться самопроизвольно, может продолжаться в течение длительного времени, вызывая падение пульса, общую слабость, обморок. Обильные, часто повторяющиеся кровотечения могут вести к вторичной анемии. Нарастающее побледнение, слабый частый пульс и кровавая рвота указывают на продолжающееся кровотечение. Только на 2-й или 3-й день показатели общего клинического анализа могут указывать на постгеморрагическую анемию.

Приблизительную величину кровопотери можно определить по индексу Альговера – ЧСС/САД, где ЧСС — частота пульса в минуту, САД – систолическое артериальное давление (мм. рт. ст.). При снижении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 20 -30% (что составляет приблизительно 750 мл -1,0 л) индекс Альговера равен 1,0; при снижении ОЦК более 30% (1 л 200 мл – 1 л 500 мл) – 1,5; при потере более 50% — 2,0.

Носовые кровотечения могут возникать из любых участков слизистой оболочки полости носа, но в 90% случаев они исходят из передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечения из задних отделов бывают чаще у пациентов, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, при травмах носа – из верхних отделов.

Чаще всего предположительную причину носового кровотечения удается установить на основании анамнеза, данных клинического обследования больного, исследования крови и мочи, коагулограммы.

Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни больных, являются так называемые сигнальные носовые кровотечения. Они характеризуются внезапностью, кратковременностью, обилием изливающейся крови. Нередко возникновению этих кровотечений предшествует ощущение «тумана» перед глазами, жара внутри головы, пульсирующей головной боли. Они являются признаком нарушения целостности крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основании черепа, при разрывающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли. Наличие сигнальных носовых кровотечений в анамнезе больного является показанием для экстренной госпитализации больного в оториноларингологическое хирургическое отделение или отделение реанимации.

1. Остановка носового кровотечения. Больного необходимо успокоить, освободить его от всех стягивающих шею и туловище предметов (расстегнуть воротник, снять галстук), придать сидячее или полусидячее положение (для предотвращения прилива крови к голове). Голову следует держать прямо, не запрокидывая ее, дышать глубоко и спокойно. Во время глубокого дыхания струя холодного воздуха раздражает нервные окончания слизистой оболочки, сосуды рефлекторно сокращаются, давление в них уменьшается. Кроме того, глубокое дыхание создает отрицательное давление в грудной клетке, что способствует свободному оттоку крови от головы.

При небольшом кровотечении прижать пальцем крыло носа к перегородке носа на 5 – 7 мин; положить лед на переносицу и лоб. Если этого недостаточно, в передний отдел полости носа ввести шарик на 10 – 15 мин, смоченный в 3% растворе перекиси водорода, 0,1% растворе адреналина или любых сосудосуживающих капель. Можно применять сухие препараты крови: гемостатическая губка, фибринные пленки, сухой тромбин, биологический антисептический тампон. Если эти меры не обеспечивают остановку кровотечения, то прибегают к передней тампонаде носа.

Для остановки кровотечений на протяжении десятков лет используют марлевые тампоны. Преимуществом марлевого тампона является возможность тугого прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка, поскольку сетчатая структура марли играет роль «белого тромба». Недостатки марлевой тампонады общеизвестны: значительная болезненность при введении и удалении тампонов, активация местного фибринолиза, травма слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, которая может стать источником кровотечения после удаления тампонов.

Для преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов различными гемостатическими средствами: аминокапроновой кислотой, трансамином , феракрилом, капрофером и др. препаратами.

В ряде случаев кровотечение из носа удается остановить только с помощью классической задней тампонады марлевым тампоном по Беллоку. Тампон вводится по общепринятым правилам и фиксируется к марлевому валику у входа в нос. Тампон в полости носа сохраняют 24 – 48 часов. Длительное пребывание тампонов в полости носа небезразлично для организма, так как влечет за собой множество потенциальных осложнений, таких как воспалительные изменения в околоносовых пазухах, среднем ухе, острый дакриоцистит и ряд других.

2. Медикаментозная терапия. Назначается с учетом причины кровотечения. Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, назначают гипотензивные препараты.

Аминокапроновая кислота 5% раствор внутривенно капельно или струйно (из расчета 1 мл на кг массы тела больного) 3-5 раз в день. Суточная доза 10-15 г. Курс лечения 6-8 дней.

Этамзилат (дицинон) назначается перорально, внутримышечно, внутривенно. Вводят 2-4 мл. Викасол (синтетический аналог витамина К), назначается в таблетках по 0,015 г 2 раза в день. Может применяться 1% раствор по 1 мл 2 раза в день. Аскорбиновая кислота внутрь по 0,05 – 0,1 г 3 – 5 раз в день или 5% раствор по 1-3 мл .для парентерального введения. 5 — 10% раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 2 – 3 раза в день после еды. Допустимо внутривенное введение препарата по 5 – 15 мл.

При необходимости введение препаратов крови: плазма, СЗП, криопреципитат, факторы свертывания крови, тромбомассу и др.

3. При неэффективности перечисленных выше средств и методов, применяют хирургические способы остановки носовых кровотечений (выскабливание сосудистых грануляций, перевязка приводящих сосудов – наружной и внутренней сонных артерий, решетчатых артерий, внутренней челюстной артерии).

Хирургические вмешательства при носовых кровотечениях, по данным различных авторов, применяются, примерно у 4,5-6% больных. Чаще всего приходится прибегать к хирургическим способам остановки кровотечения тогда, когда источник кровотечения расположен в задних отделах полости носа.

Отдельно следует обратить внимание на тактику врача общей практики при носовых кровотечениях травматического происхождения. Прежде всего, необходимо оценить характер травмы (ушиб, ранение, наличие или отсутствие травмы головного мозга, общее состояние пострадавшего), интенсивность кровотечения (слабое, умеренное, профузное). Затем предпринимают соответствующие меры по оказанию неотложной помощи пострадавшему, заключающейся, прежде всего, в остановке кровотечения и при необходимости в борьбе с травматическим шоком. При ранении носа производят первичную хирургическую обработку раны. Для профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия и соответствующие гемостатические препараты.

Проблема носовых кровотечений привлекает внимание многих исследователей, но вместе с тем, большинство опубликованных в отечественной и зарубежной литературе работ имеют практическую направленность в плане совершенствования способов остановки носовых кровотечений, нередко без учета патогенетических механизмов [2].

Наиболее распространенным способом остановки носовых кровотечений до настоящего времени остается тампонада полости носа [10,12]. Для остановки кровотечения из носа широко используются марлевые тампоны, преимуществом которых является возможность прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка. Достоинством марли, используемой в качестве материала для тампонады носа является её сетчатая структура, которая служит своеобразной искусственной матрицей сгустка, обеспечивая формирование одного большого «белого тромба», выполняющего полость носа [10].

Однако, марлевая тампонада полсоти носа, особенно повторная, может двояко влиять на течение носовых кровотечений: в большинстве случаев даже однократная тампонада оказывается эффективной, так как приводит к формированию обширных зон повреждения слизистой оболочки носа, в том числе и ее сосудов, что способствует реализации сосудистых факторов патогенеза гиперкоагуляции [25]. Вместе с тем, такая структура сгустка, «укрепленная» марлевыми волокнами, а так же его величина способствуют нарушению равновесия гемостатического потенциала, как за счет постоянного поступления тромбопластина из форменных элементов сгустка, так и в результате резкой активации фибринолитической системы непосредственно вокруг него [7,10,28].

Среди недостатков марлевой тампонады необходимо отметить болезненость при введении и удалении тампонов, травмирование слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, что может стать причиной рецидива кровотечения после удаления тампонов; кроме того, марлевые тампоны прилипают к слизистой оболочки и раневой поверхности, быстро пропитываются раневым отделяемым и слизью, что создает условия для роста микроорганизмов [ 1].

Для преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов различными антисептическими (растворы антибиотиков, диоксидин, йодоформ) и гемостатическими средствами: аминокапроновой кислотой, феракрилом, капрофером, трансамином. Феракрил образует нерастворимые в воде поликомплексы с белками различного происхождения (в том числе плазмы крови), что и обуславливает гемостатический эффект препарата. Преимущество препарата по сравнению с другими гемостатиками заключается в быстром действии, выраженном антисептическом и умеренном местноанестезирующеи действии. Другой препарат — капрофер является карбонильным комплексом железа и аминокапроновой кислоты. Гемостатический эффект обусловлен частичным связыванием ионов железа с аминокапроновой кислотой в образующимся химическом комплексе. При действии капрофера образуется кровяной сгусток, фиксирующийся на раневой поверхности [15,19,30].

Стремление избежать возобновления кровотечения после удаления тампонов обуславливает использование альтернативных методов гемостатической терапии: алгинатные пленки, каноксицел, гемостатическую вискозу, аэрозоль «Цимезоль», «Мероцель», гидрогели, циакрин, кварцетин, поливинилпироллидон, статизоль, однако и эти методики не всегда могут обеспечить надежный гемостаз при носовых кровотечениях [15,17,25,28].

Стремление избежать возобновления кровотечения после удаления тампонов заставляет искать новые модификации щадящей тампонады. Попытки применить для тампонады носа поролон в расчете на то, что он не будет прилипать к слизистой оболочке носа, не признаны успешными. В связи с этим предложено использование по принципу Микулича — поролоновых тампонов в перчаточной резине [ 10,15].

Марлевая тампонада может быть заменена пневматическими тампонами и их модификациями (например, катетер «Ямик»), которые легко вводятся в полость носа, не прилипают к слизистой оболочки носовой полости, легко удаляется, хотя и у них имеются недостатки, в числе которых указываются: выраженный отек слизистой оболочки полости носа, образование распространенного фибринозного налета после удаления тампонов, распространенная ишемия слизистой оболочки за счет давления тампона и развитие в связи с этим выраженных реактивных изменений, и вместе с тем, пневматический тампон не всегда позволяет обеспечить его прицельного воздействия на определенный участок слизистой оболочки [2,10,12].

Особое место в терапии носовых геморрагий различной этиологии занимает биологическая тампонада носа с использованием консервированных аллогенных и ксеногенных тканей. Данный вид тампонады полости носа применяется в случае упорно рецидивирующих кровотечений, когда обычные способы тапонады носа не эффективны. Важным аспектом биотампонов является их стимулирующее влияние на раневую поверхность за счет стимуляции репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа непосредственно под биотампоном. Наиболее часто используются формалинизированные и сублимированные кадаберные гомогенные и гетерогенные биоткани: твердая мозговая оболочка, фасция, брюшина, плацента [13,19,26].

Одним из существенных недостатков различных видов тампонады носа, в основном повторных, является выключение вентиляции околоносовых пазух и полостей уха, что нередко является причиной тубарной дисфункции, воспалительных изменений в среднем ухе, возникновения гнойных синуитов, некроза слизистой оболочки полости носа, перфорации мягкого неба, острого дакриоцистита, образование пиогенной гранулемы, подкожных абсцессов лица [10,11,12,20].

В качестве чрезвычайных осложнений, особенно после задней тампонады, описываются серьезные сердечно — сосудистые нарушения, менингит, эпилептиформный синдром, сепсис, эндокардит и др. [1,15,20,29].

Все это заставляет совершенствовать альтернативные бестампонные способы лечения носовых кровотечений, прежде всего с применением коагулирующих воздействий, при этом часто удается произвести быструю и окончательную остановку кровотечения. Такие способы гемостаза основываются на химическом воздействии на кровоточащий участок слизистой оболочки лазерной фотокоагуляции, электро — каустике, диатермокоагуляции, аргоновой плазменной коагуляции, ультразвуковом и криогенном воздействии [13,15,23].

Данные способы терапии носовых кровотечениях положительно оцениваются многими специалистами, применявшими их, однако и они не лишены недостатков: во-первых, для эффективного использования вышеуказанных методик требуются условия, близкие к «сухому полю», то есть предварительного уменьшения носового кровотечения, что не всегда возможно при обильной геморрагии из носа; во-вторых, чаще всего эти методы используются при кровотечениях из передних отделов носа, так как задние отделы плохо обозримы и труднодоступны для воздействия, а источник кровотечения нередко очень трудно выявляем, или не устанавливается вообще; в-третьих, кровотечения из носа часто носят распространенный, диффузный характер, что ограничивает использование данных методов гемостаза [10,16,24].

Медикаментозная терапия является одним из основных этапов оказания помощи при носовых кровотечениях любой этиологии. Широкое распространение в терапии носовых кровотечений получили следующие препараты: дицинон (этамзилат натрия), аминокапроновая кислота, препараты кальция, викасол, амбен, реже гумбикс, экзацил, адроксон. Наиболее широко применяемыми в практике и достаточно эффективными средствами являются первые 4 из перечисленных препарата [ 1,15,24].

Дицинон — препарат быстрого гемостатического действия. Высокоэфективен как при пероральном, так и при парентеральном способе введения. Оказывает быстрый кровоостанавливающий эффект, не вызывает гиперкоагуляции (предтромботических состояний), в связи с чем может применяться длительно. Действие препарата основано на усилении агрегации тромбоцитов, увеличении их количества в крови, активации компонентов плазменного гемостаза. Аналогом препарата является этамзилат натрия. Форма выпуска: 12,5% в ампулах по 2 мл; таблетированный вид.

Эпсилон — аминокапроновая кислота — гемостатик преимущественно ингибирующий систему фибринолиза, в меньшей степени влияет на коагуляционный (плазменный) гемостаз и функциональную активность тромбоцитов. Вводиться внутривенно струйно (более 60 капель в минуту). Форма выпуска: 5% — 100 мл в стерильных флаконах.

Хлористый кальций — применяется как средство, потенцирующее действие осноновных гемостатиков. Кровоостанавливающий эффект опосредованно обусловлен улучшением сократимости сосудистой стенки, уменьшением ее проницаемости (что особенно важно при капиллярных кровотечениях, в частности из зоны Кисслебаха-Литтла), влиянии на агрегацию форменных элементов крови, участием в регуляции каскадного механизма активирования факторов свертывания крови. Вводиться только внутривенно. Аналогом препарата является глюканат кальция, который допустимо вводить внутримышечно. Форма выпуска: 10% — 10-5 мл. в ампулах.

Викасол — провитамин К. При кровотечениях применяется как средство, усиливающее гемостатический эффект вышеуказанных препаратов. Вопреки распространенному мнению препарат оказывает относительно слабый эффект. Действие его развивается не ранее чем через 12 часов, а по некоторым данным через 24 часа после первого введения. Постепенно кумулируется в организме. Эффект связан с усилением синтеза протромбина Препарат наиболее показан при кровотечениях, обусловленных хронической патологией печени (гепатиты, циррозы). Еще одним важным моментом терапии НК викасолом, ограничивающим его применение, является способность нарушать агрегацию тромбоцитов. В связи с этим препарат не рекомендуется применять более 3-4 дней. При необходимости более длительного использования (декомпенсированная патология печени) курс повторяют с интервалом 2 -3 дня. Вводиться только внутримышечно. При внутривенном введении часто вызывает флебиты и тромбозы вен. Форма выпуска: таблетки; ампулы 1% раствор — 1 мл.

В тяжелых случаях (проффузные кровотечения, клинико — лабораторные признаки ДВС синдрома, упорные рецидивы кровотечений, патологи плазменных факторов свертывания крови) коррекция нарушений гемостаза осуществляется дополнительным введением препаратов крови: свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, криопреципитат. Применяемые лекарственные средства позволяют оказывать целенап-равленное коррегирующее воздействие на систему гемокоагуляции [1,10,15].

Поскольку носовые кровотечения наиболее часто возникают в результате арте-риальной гипертензии, то важнейшим этапом терапии носовых геморрагий является гипотензивная терапия. Основным принципом такой терапии является снижение артериального давления до нормальных или «рабочих» цифр. Важно обеспечить быстрый гипотензивный эффект [27]. Для этого обычно используются либо таблетирова-нные формы препаратов быстрого действия (клофелин, коринфар, нифедепин), либо препараты для парентерального введения (дибазол 1% -5 мл; магния сульфат 25% -10 мл; малые дозы ганглиоблокаторов — пентамин, бензогексоний; натрия нитропруссид). Универсальным средством остается дибазол, который вызывает быстрый и плавный гипотензивный эффект за счет уменьшения сердечного выброса [ 10,24].

Частой ошибкой гипотензивной терапии при носовых кровотечениях является применение таблетированных форм гипотензивных средств (энам, адельфан, раунатин, моночинкве, папазол и др.), оказывающих своё действие только при систематическом длительном применении. При разовом приеме этих препаратов, быстрого (в течение 10-15 минут) снижения АД как правило не происходит. Другая ошибка часто обусловлена слишком активным использованием средних доз ганглиоблокаторов, которые нередко вводят внутривенно. На наш взгляд это далеко не всегда оправданно, поскольку введение препаратов данной группы часто приводит к выраженному снижению АД, вплоть до коллапса. Целесообразнее вводить указанные средства внутримышечно или даже подкожно, малыми дозами (0,2 — 0,4 мл). При этом эффект как правило разви-вается почти так же быстро, но гипотензия возникает плавно. При необходимости дальнейшего снижения давления можно продолжать терапию другими быстродействующими препаратами (клофелин, коринфар, дибазол). Следует избегать применение папаверина и его аналогов (но-шпа, спазган, баралгин), так как выраженный сосудо-расширяющий эффект этих препаратов может приводить к усилению кровотечения. Так же считаем возможным отказаться от использования препаратов нейротропного действия (дроперидол), поскольку в состоянии нейроплегии, особенно у пожилых пациентов, возможно «скрытое» кровотечение из задних отделов полости носа, или западение конца тампона в гортаноглотку, что приводит к аспирации и явлениям асфиксии [ 10,11].

Особое место в общей структуре носовых кровотечений занимают носовые геморрагии травматического генеза. Эта группа НК занимает по распространенности 2 место после носовых кровотечений при артериальной гипертензии. Одной из особенностей таких геморрагий является склонность к рецидивированию, что нередко объясняется повреждением сосудов крупного диаметра, вымыванием тромба из участка повреждения сосуда за счет кровяного давления, факторов венозного застоя и внутричерепной гипертензии, а так же сложностью и многообразием патогенетических механизмов самой краниофациальной травмы. В этом случае кровотечения нередко обсловлены развитием ДВС-синдрома, либо сами запускают механизмы ДВС, отягощая течение черепных травм и замыкая «порочный круг» патогенеза. При таких кровотечениях кроме локального воздействия, требуется адекватная медикаментозная коррекция обнаруженных нарушений гемостаза, которые могут носить вторичный характер [5,10,13,23].

Важность этого аспекта состоит в том, что традиционные методы медикаментозной гемостатической терапии (переливание аминокапроновой кислоты, введение викасола, препаратов кальция) подвергаются активной критике и пересмотру. Особенно это касается ситуаций, когда носовые кровотечения возникают на фоне тромбогеморрагического синдрома [3,6,9,14]. В частности, такая позиция более чем оправдана, поскольку применение, например аминокапроновой кислоты, являющейся ингибитором фибринолиза, может приводить к усилению процессов внутрисосудистого тромбообразования — прогрессированию ДВС [19,21]. C этих позиций наиболее целесообразно применение ингибиторов протеаз: контрикал, трасилол [30].

При рецидивирующих носовых кровотечениях, когда терапевтические мероприятия не дают желаемого эффекта, требуется применение дополнительных мануальных (хирургических) способов локальных воздействий на источник кровотечения. Наиболее распространенными из них являются подслизистое или субперихондральное введение лекарственных веществ: растворов лидокаина, новокаина, спленина [ 10].

Другим вариантом хирургического лечения рецидивов НК является отслойка мукоперихондрия, подслизистая резекция хряща носовой перегородки, а также локальные вмешательства — удаление шипов или гребней перегородки носа [8,10,17].

В исключительных случаях при рецидивах носовых кровотечений или их профузном характере, прибегают к перевязке магистральных сосудов или их ветвей на протяжении. Данные методики, как и любые другие, несовершенны, так как не всегда кровотечение удается остановить, а иногда перевязка наружной сонной артерии приводит к усилению кровотечения, что обусловлено множеством артериальных коллатералей между системами наружных и внутренних сонных артерий. Результат перивязки магистрального ствола проблемотичен [1,8,10,28].

Как способ остановки кровотечений из носа чаще применяют вмешательства на параназальных синусах (верхнечелюстном, решетчатом), во время которых проводят перевязку или клипирование поврежденного сосуда, реже — механическое разрушение клеток решетчатой пазухи носа с последующей ее тампонадой [ 8].

На современном этапе развития оториноларингологии, нейрохирургии, ангиологии наиболее перспективным и высокоэффективным способом хирургического гемостаза при носовых кровотечениях является ангиографи с последующей селективной эндоваскулярной эмболизацией, позволяющей прицельно блокировать участок кровотечения в непосредственной близости от него [18,22,25]. Однако эти методики сложны, требуют специального оборудования и определнного навыка.

Coвершенствование способов хирургического лечения носовых кровотечений связано так же с внедрением методов микрориноскопической и эндоскопической хирургии [17,18], но эти высокотехнологичные способы остановки носовых кровотечений тоже не отличаются абсолютной эффективностью, нередко являются неоправданно сложными, могут вызывать различные осложнения [10].

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме терапии носовых кровотечений показал, что многие принципы в их лечении не всегда патогенетически обоснованы, а методы не достаточно эффективны. Подавляющее большинство способов гемостаза проводиться без учета их морфологической составляющей, что особенно актуально для проблемы травматических носовых геморрагий. Существующие методики и принципы гемостатической терапии большей частью являются симптоматическими, что требует их дальнейшего совершенствования. Сказанное позволяет прийдти к заключению, что накопленные в литературе сведения о вариантах консервативной и хируургической гемостатической терапии носовых геморрагий имеют чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии единой клинико — патогенетической и морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии.

Читайте также:  Как сделать так чтобы открылось носовое кровотечение

001. Носовое кровотечение чаще возникает из:

а) нижней носовой раковины

б) средней носовой раковины

в) переднее — нижнего отдела перегородки носа

г) заднего отдела перегородки носа

002. Носовые кровотечения чаще всего бывают из слизистой:

б) нижней носовой раковины

в) средней носовой раковины

003. В зависимости от причины носовые кровотечения делятся на:

004. Местной причиной носового кровотечения является:

а) артериальная гипертензия

005. Причины носового кровотечения это только:

б) гипертоническая болезнь

006. Носовое кровотечение может возникнуть чаще при:

007. Носовое кровотечение может возникнуть при:

в) абсцессе головного мозга

008. Возникновение носового кровотечения возможно только при:

в) ангиофиброме носоглотки

009. В передненижнем отделе перегородки носа располагается:

в) сплетение лимфатических сосудов

010. Носовое кровотечение может возникнуть чаще при:

б) ревматическом миокардите

г) дефекте межжелудочковой перегородки сердца

011. Причинами кровотечений из полости носа являются только:

а) травмы и хирургические вмешательства в полости носа

б) атрофия и изъявления в слизистой оболочки носа

в) новообразования полости носа и околоносовых пазух

012. Симптоматическое носовое кровотечение не характерно для:

б) ангиофибромы носоглотки

в) гипертонической болезни

013. Носовые кровотечения, вызванные нарушением коагуляционного гемостаза возникают при:

г) тромбоцитопенической пурпуре
Правильный ответ: в

014. Для остановки носового кровотечения из передних отделов носа используют:

а) прижатие крыльев носа к носовой перегородке

в) парентеральное введение дибазола

г) перевязку наружной сонной артерии

015. Для остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа не применяют:

б) введение в полость носа тампона, смоченного 2 % перекисью водорода

г) прижатие крыльев носа к носовой перегородке

016. Способы остановки носовых кровотечений — это только:

а) электрические или химические коагуляции

в) введение тампона, смоченного 2 % перекисью водорода

г) все перечисленное выше
Правильный ответ: г

017. Доврачебная помощь при носовых кровотечениях заключается только в:

а) придании больному полусидячего положения

б) наложении холода на область наружного носа

в) прижатии крыльев носа к перегородке

018. Для прижигания кровоточащей зоны при носовом кровотечении не используют:

б) трихлоруксусную кислоту

в) раствор гидрокарбоната натрия

019. Методы остановки носового кровотечения:

б) тугое прижатие крыла носа к перегородке

020. Передняя тампонада полости носа проводится:

в) марлевыми турундами длиной 50-60 см

021. Передняя тампонада полости носа проводится:

а) поролоновыми тампонами в перчаточной резине

022. Передняя тампонада полости носа проводится:

г) пневматическим тампоном
Правильный ответ: г

023. Передняя тампонада полости носа не проводится:

а) поролоновыми тампонами в перчаточной резине

б) марлевой турундой длиной 50-60 см

г) пневматическим тампоном
Правильный ответ: в

024 Передняя тампонада устанавливается на:

025. При носовом кровотечении из средних и задних отделов носа проводится:

а) прижатие крыльев носа к перегородке

б) хирургическая диатермия

в) передняя или задняя тампонада

026. При массивном, непрекращающемся кровотечении показана:

б) хирургическая диатермия

027. Величина тампона для задней тампонады носа определяется по размеру:

а) ногтевых фаланг больших пальцев руки больного

б) ногтевых фаланг мизинцев

в) при пальцевом исследовании носоглотки

г) никак не определяют, он стандартный

028. Для осуществления задней тампонады необходимо иметь только:

а) тонкую резиновую трубку или катетер

б) тампон — подушечку, перевязанный крест накрест шелковыми нитями

в) турунды для передней тампонады

029. Задний тампон в носоглотке можно удерживать в течение:

030. При установке задней тампонады оставленная во рту нить предназначена для:

а) предотвращения асфиксии у пациента

б) фиксации заднего тампона

г) все вышеперечисленное верно

031. Длительное пребывание тампона в носоглотке при задней тампонаде чревато развитием:

в) острого среднего гнойного отита

г) сенсоневральной тугоухости

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8510 — | 7342 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

1. Первая помощь при сильном носовом кровотечении:
• Следует сохранять спокойствие.
• Пациента необходимо усадить, наклонить несколько вперед и попросить открыть рот, чтобы он не заглатывал кровь, а сплевывал ее.
• К затылку и задней поверхности шеи и к переносице прикладывают холод.
• Крылья носа прижимают к перегородке в течение нескольких минут.

Методы остановки носового кровотечения:

I. Симптоматическое лечение:
— Психологическая поддержка (при необходимости вводят седативные препараты) — Пациента усаживают
— Прикладывают пузырь со льдом к области затылка
— При высоком артериальном давлении вводят анти гипертензивные средства — Внутривенно вводят солевые и коллоидные растворы
— Если гематокрит ниже 50%, переливают кровь
— Исследуют коагулограмму и, если пациент принимает антикоагулянты, определяют их концентрацию в плазме крови

II. Местное лечение носового кровотечения:

а) Воздействие на источник кровотечения:
— Местное применение гемостатических препаратов, например тромбина, а также тампонов, пропитанных желатином, оксицеллюлозой или фибрином
— Инъекция в кровоточащую зону сосудосуживающего препарата
— При точечном источнике кровотечения — прижигание теркаутером, электрокоагулятором или лазером
— В настоящее время операцией выбора является эндоскопическое лигирование или коагуляция клиновидно-нёбной и передней и задней решетчатых артерий
— Передняя тампонада марлевым тампоном или раздуваемым баллоном
— Задняя тампонада марлевым тампоном или раздуваемым баллоном
— Селективная эмболизация кровоточащей артерии при выполнении традиционной или цифровой субтракционной ангиографии; в качестве альтернативы выполняют лигирование артерии

б) В зависимости от источника кровотечения и в тех случаях, когда кровотечение не удается остановить другими методами, прибегают к перевязке одной из следующих артерий:
— внутренней верхнечелюстной артерии — передней и задней решетчатых артерий
— наружной сонной артерии

III. Заместительная терапия при кровотечении:
— Переливают свежую кровь, при системной тромбопатии вводят витамин С и гемостатические препараты
— Переливают плазму свежей крови, вводят прокоагулянты в виде фракции Кона, при коагулопатии, если необходимо, вводят витамин К или АКТГ, при васкулопатии — глюкокортикоиды, кальций, витамин С и эстрогены
— При болезни Рандю-Ослера-Вебера прибегают к фотокоагуляции аргоновым лазером или неодимовым лазером на алюмоиттриевом гранате — Дермопластика перегородки носа по Сондеру
— Другим эффективным средством, применяемым при повторных кровотечениях является операция закрытия носовых ходов по Янгу

Кровоснабжение полости носа:
1 — киссельбахово сплетение; 2 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 — клиновидно-нёбная артерия;
4 — глазная артерия; 5 — передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.

2. Местные хирургические вмешательства при носовом кровотечении:

а) Коагуляция и химическое прижигание киссельбахова сплетения. Для остановки кровотечения из киссельбахова сплетения можно воспользоваться одним из следующих методов. В повседневной практике врачи часто предпочитают коагулировать кровоточащий сосуд биполярной электрокоагуляцией после предварительной поверхностной анестезии слизистой оболочки.

Широкое распространение получил также традиционный метод химического прижигания нитратом серебра или хромовой кислотой; этот метод и в наши дни является приемлемой альтернативой электрокоагуляции.

Еще один метод остановки рецидивирующего кровотечения заключается в прижигании лазером. Однако этот метод не применим при остром носовом кровотечении. Механизм действия лазеров зависит от длины волны излучаемого ими света.

Так, излучение аргонового лазера и неодимового лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG) избирательно поглощается гемоглобином, вызывая фототермолитический эффект (так называемый оптический кисетный шов), который позволяет применять эти лазеры при рецидивирующем кровотечении из кожи или слизистых оболочек, например при болезни Рандю Ослера Вебера.

Другие лазеры, в частности углекислотный и диодный, вызывают коагуляцию.

б) Передняя тампонада носа при кровотечении. Техника: прежде всего выполняют местную анестезию слизистой оболочки носа. Полоску марли шириной 2-4 см, пропитанную мазью, вводят в полость носа, укладывая слоями в направлении сверху вниз или сзади вперед. Тампонада должна быть достаточно тугой, чтобы сдавить источник кровотечения. В качестве альтернативы можно выполнить пневматическую тампонаду раздуваемым баллоном.

Если передняя тампонада носа при профузном носовом кровотечении окажется неэффективной, например при травме носа или разрыве сосуда при артериальной гипертензии, а также при скрытом источнике кровотечения или его расположении в задней части полости носа, для осуществления гемостаза можно использовать один из следующих способов.

Для остановки носового кровотечения прибегают к тампонаде полости носа с помощью марлевого тампона, пропитанного пантеноловой мазью или смоченного раствором тетракаина с эпинефрином или тромбином. В Великобритании широко используют тампоны, пропитанные висмутом-йодоформом-парафином. В качестве альтернативного средства можно воспользоваться тампонами, представляющими собой напальчник, наполненный поливиниловым спиртом, спрессованным до состояния полимерной пены (Мероцель).

Применяют также гигроскопические тампоны, содержащие оксицеллюлозу (Оксицель), целлюлозу или синтетические материалы, например гидроколлоид (Рапид Рино), которые при смачивании расширяются. К другим средствам относятся желатиновая губка, тампоны с гиалуроновой кислотой или кровоостанавливающими веществами, например тромбином.

Применяют также фибриновый клей. В раздуваемых баллонах, разработанных Мейзингом для тампонады полости носа и носоглотки, давление легко дозируется. К приспособлениям, действующим аналогичным образом, относятся катетеры для остановки носового кровотечения (например, катетер Эпи-Макс), хоанальные баллонные катетеры, баллонные катетеры для носовых кровотечений и катетер Фолея.

а Тампонада полости носа: 1 — передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;
2 — полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).
б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.

в) Задняя тампонада носа при кровотечении. Задняя тампонада носа — очень болезненная процедура, поэтому ее выполняют под общим обезболиванием с интубацией трахеи или по крайней мере под тщательной местной анестезией.

Принцип. Марлевым тампоном с привязанной к нему нитью перекрывают хоану, фиксируя его в ней и предотвращая тем самым вытекание крови из полости носа в носоглотку. После этого выполняют переднюю тампонаду. Первоначально описанная Беллоком методика задней тампонады была обременительной для пациента, требовала от хирурга определенных навыков, а также выполнения эффективной анестезии. Легче и эффективнее изолировать заднюю часть полости носа от носоглотки, если воспользоваться катетером с раздуваемой манжетой на конце.

Методика. Под общим обезболиванием или, если необходимо, под местной анестезией катетер с надувной манжетой проводят в носоглотку через половину носа, в которой возникло кровотечение. Манжету раздувают водой, пока она не перекроет вход в носоглотку и не предотвратит затекание в нее крови из полости носа, после чего тампонируют переднюю часть полости носа и фиксируют выступающий из нее катетер.

Подобные катетеры с надувной манжетой на конце всегда должны быть в больницах и у всех практикующих оториноларингологов.

При выраженном искривлении перегородки носа или наличии костного шипа может понадобиться хирургическая коррекция.

Осложнения. Несмотря на эффективность тампонады с помощью катетера с раздуваемой манжетой, последняя при чрезмерном давлении на слизистую оболочку может вызвать ее некроз, изъязвление, развитие инфекции и в конечном итоге образование рубца и спаек.

Катетер, оставляемый в полости носа, или нити, привязанные к тампону, перекрывающему вход в носоглотку, не должны сильно давить на крылья носа и колумеллу, так как это может привести к быстрому развитию некроза, по заживлении которого в области верхушки носа и в передней части полости носа образуются рубцы. Постназальный тампон не должен находиться в носоглотке больше, чем требуется, и никогда более 5-7 дней. До удаления тампона профилактически назначают антибиотики, учитывая повышенный риск развития синусита или среднего отита из-за затрудненного оттока, так как тампон при правильном его расположении перекрывает глоточное отверстие слуховой трубы.

P.S. Все носовые тампоны надо надежно фиксировать во избежание аспирации. Особая осторожность необходима при использовании мазей из-за возможности образования обезображивающих липогранулем (даже спустя несколько лет после тампонады), которые требуют хирургического удаления.

Точки, в которых можно перевязать крупные артерии для остановки профузного носового кровотечения:
а Общий вид. 1 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 2 — перевязка наружной сонной артерии; 3 — наружная сонная артерия; 4 — внутренняя сонная артерия; 5 — общая сонная артерия.
б Перевязка или эмболизация решетчатых артерий.
в Перевязка или эмболизация внутренней верхнечелюстной или клиновидно-нёбной артерии в крылонёбной ямке, г Эмболизация с помощью спирали.

г) Эндоскопическое выявление источника кровотечения и осуществление гемостаза. Эндоскопическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией с выполнением при необходимости коррекции перегородки носа и резекцией ячеек решетчатого лабиринта.

Под эндоскопическим контролем можно прижечь решетчатую и клиновидно-нёбную артерии с помощью биполярного электрокоагулятора.

Эмболизация артерии. При рецидивирующих носовых кровотечениях, которые не поддаются консервативному лечению, выполняют интервенционную эмболизацию под рентгенологическим контролем. Наиболее современным является метод селективной эмболизации кровоточащей артерии при выполнении цифровой субтракционной ангиографии. Селективную эмболизацию можно выполнить и без сложного оборудования во время традиционной ангиографии. Эмболизируют, например, верхнечелюстную и лицевую артерии.

Лигирование кровоточащего сосуда. К лигированию кровоточащего сосуда прибегают в случае опасного для жизни кровотечения, если остановить его упомянутыми выше методами и средствами не удается. В зависимости от источника кровотечения лигируют внутреннюю верхнечелюстную артерию в крылонёбной ямке, переднюю и заднюю решетчатые артерии или наружную сонную артерию у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше уровня отхождения язычной артерии.

Однако следует отметить, что указанные способы остановки носового кровотечения были разработаны в то время, когда эндоскопия как метод выявления источника кровотечения и его остановки еще не была разработана.

д) Кровотечение при наследственной телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера-Вебера). Гомозиготные носители гена данного заболевания страдают повторными кровотечениями даже в детском возрасте, отчасти в результате гемогрансфузий. Больным с данной патологией следует избегать травмирования слизистой оболочки, смазывать ее мазями или растительным маслом, смачивать изотоническими растворами или вводить в полость носа тампоны, пропитанные раствором антибиотиков.

Современный метод симптоматического лечения наследственной телеангиэктазии известен как «оптический кисетный шов». Он состоит в воздействии на данный участок пораженной кожи или слизистой оболочки лучом аргонового или Nd:YAG-лазера до появления нежного белесого пятна (т.е. не коагулируя кожу или слизистую).

Вначале наблюдается выраженная тканевая реакция и возобновление незначительного кровотечения, но по мере формирования рубца и облитерации сосудов риск кровотечения и его интенсивность уменьшаются.

При дермопластике по Сондерсу слизистую оболочку передней части перегородки носа удаляют и на ее место трансплантируют расщепленный кожный лоскут, выкроенный из отдаленных участков тела.

Полное закрытие полости носа с помощью лоскутов, мобилизованных в области внутренних клапанов носа (операция Янга), с успехом выполняют у больных с тяжелыми частыми кровотечениями, которым описанные выше методы остановки кровотечения не помогали.

а — телеангиэктазии губ
б — телеангиэктазии языка
в — эндоскопическая картина телеангиэктазии у пациента с болезнью Рандю-Вебера-Ослера.
Дистальная часть двенадцатиперстной кишки. Видны множественные поражения более отдаленных частей тонкой кишки

Для борьбы с кровотечениями из носа в тех случаях, когда нельзя остановить кровотечение с помощью прижигания, передней или задней тампонады, предложен ряд хирургических вмешательств.

К легким хирургическим вмешательствам следует отнести: введение под слизистую оболочку кровоточащего участка носовой перегородки 0,5 — 1% раствор новокаина или склерозирующих веществ (0,5 — 1 мл 5% раствора дигидрохлорида хинина), разрезы слизистой оболочки без отсепаровки или с отсепаровкой ее, подслизистая резекция носовой перегородки, выскабливание сосудистых грануляций. Более серьезное хирургическое вмешательство — перевязка приводящих сосудов на протяжении (наружная и внутренняя сонные артерии, решетчатые артерии и внутренняя челюстная артерия).

С целью уменьшить кровоснабжение кровоточащего участка носовой перегородки вводят под слизистую оболочку 1 — 2 мл 0,5% раствора новокаина с адреналином, по возможности с отслаиванием слизистой оболочки. Этот прием иногда дает разительный эффект, особенно у молодых лиц в тех случаях, когда повторными неудачными прижиганиями не удавалось добиться остановки кровотечения; при этом образовывались кровоточивые грануляции с явлениями воспаления, которые поддерживали кровотечение.

Более эффективными методами являются разрезы слизистой оболочки, которые предлагалось производить в области кровоточивой зоны с отслойкой слизистой оболочки или без нее с целью прерывания и тромбозирования сосудов указанной области.

В тех случаях, когда обычные мероприятия при носовых кровотечениях в виде прижиганий кислотами или гальванокаутером и т. д. не достигают цели, рекомендуется также отделять слизистую оболочку носовой перегородки от хряща, как это делается при резекции перегородки.

При обильных, рецидивирующих кровотечениях преимущественно из передних отделов носа, особенно при геморрагических диатезах, наряду с медикаментозным лечением, применяется носовая дермопластика по Саундерсу.

При этом удаляется слизистая оболочка (с сохранением надхрящницы и надкостницы) переднего отдела носовой перегородки, бокового (треугольного) хряща, нижней носовой раковины и переднего отдела дна полости носа и замещается расщепленным кожным лоскутом из заушной области. Для фиксации лоскута используют склеивающую ткань в виде высококонцентрированного фибриногена человека. Метод особенно эффективен при широком доступе и более протяженной дермопластике. При изменении слизистой оболочки задних отделов полости носа и повторном вмешательстве подход осуществляется с помощью боковой ринотомии. В настоящее время успешно применяется замещение слизистой оболочки амнионом.

Наиболее серьезную проблему представляют профузные, рецидивирующие кровотечения из задних отделов полости носа, особенно при болезни Рандю — Ослера. Показаны перевязка внутренней челюстной артерии (в крылонебной ямке), дермопластика по Саундерсу путем 3 боковой ринотомии. Наиболее эффективна суперселективная ангиография с эмболизацией ветвей наружной сонной артерии (особенно в ургентных случаях).

При профузных носовых кровотечениях, когда не удается остановить их всеми перечисленными способами, перевязывают наружную, а в редких случаях — даже внутреннюю или общую сонную артерию.

Биологические и фармакологические средства

При любом носовом кровотечении необходимо стремиться остановить его с помощью наиболее простых и наименее травматичных методов. Широко используется местное применение различных медикаментозных средств. Однако в ряде случаев эти меры оказываются недостаточными.

При носовых кровотечениях, причиной которых являются общие заболевания организма, наряду с местными мероприятиями для остановки кровотечения необходимо лечение основного заболевания; оно имеет своей целью повысить свертываемость крови, улучшить резистентность стенок капилляров, нормализовать сердечнососудистую деятельность и т. д.

При наличии спонтанных или послеоперационных кровотечений вначале применяют местные средства остановки кровотечений, а затем при необходимости используют и общие мероприятия. Общее лечение по возможности должно быть направлено на основную причину заболевания.

Биологические препараты могут быть применены местно, а также парентерально или в/в. Местно широко используют плазму крови, которой смачивают тампоны перед введением их в полость носа. Еще большее распространение имеют сухая плазма крови и различные препараты, изготовляемые из нее: гемостатическая губка, фибринные пленки, так называемый сухой тромбин, биологический антисептический тампон (БАТ) и др. Порошком сухой плазмы крови густо припудривают кровоточащий участок после предварительной очистки от сгустков крови и анестезии раствором кокаина с адреналином или же к кровоточащему участку прижимают тампон, обильно смоченный раствором тромбина 1 .

Цитратную плазму крови человека и животных в готовом виде под названием препарата вивокола применяют для смачивания марлевых тампонов при носовых кровотечениях или в виде сгустка (после прибавления 5% раствора хлорида кальция) прикладывают к кровоточащим местам. Тампоны после очистки носа от сгустков крови вводят на 3 — 5 мин, после чего кровотечение обычно останавливается.

Особенно эффективны эти препараты при обильных капиллярных кровотечениях, при обширных кровоточащих участках на слизистой оболочке носа, как это наблюдается при различных геморрагических диатезах (гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагическая тромбастения, геморрагический васкулит и др.), а также при лейкозах, апластической анемии, сепсисе, болезни Боткина, циррозе печени и других заболеваниях.

В таких случаях назначают препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость капилляров (аскорбиновая кислота по 1 г 3 раза в день после еды, рутин по 0,02 — 0,05 г 2 — 3 раза в сутки, аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день).

Витамин К (викасол) целесообразно назначать при кровотечениях, связанных с гипопротромбинеглией (Vikasoli 0,015 г по 1 таблетке 2 раза в день).

В борьбе с вторичной инфекцией при повторной тампонаде носа хорошим средством может служить гемостатическая губка в смеси с антибиотиками и сульфаниламидами. Этой губкой широко пользуются также при кровотечениях после тонзиллэктомии, операции на верхнечелюстной полости и других хирургических вмешательств.

С целью остановки кровотечения в ряде случаев крименяют глюкокортикоидные препараты. Хороший эффект дает аминокапроиовая кислота (капли в нос). Препарат относится к лизоцимам, угнетает фибринолиз, является ингибитором плазминогена и плазмина.

В общей хирургии в борьбе с паренхиматозными кровотечениями, например при операциях на печени, часто используют биологические способы остановки кровотечений — прикладывают сальник, фасции, жировую и мышечную ткань к кровоточащему участку. Эти способы могут быть применены и при кровотечениях из верхних дыхательных путей при заболеваниях крови, характеризующихся пониженной свертываемостью.

Читайте также:  Система гемостаза у больных с носовым кровотечением

Повышают свертываемость крови также экстракты печени и селезенки. Переливания крови и плазмы показаны лишь при очень больших кровопотерях с целью замещения потерянного объема крови и эритроцитов.

В связи с имеющимися данными о способности яда некоторых змей ускорять свертывание крови у теплокровных животных многие авторы рекомендуют применять как местно, так и парентерально змеиный яд для лечения кровотечений. Випраксин (змеиный яд) назначают в/к, начиная с 0,2 мл и повышая по 0,1 мл на инъекцию до 0,8 мл, или в/м — начиная с 0,5 мл и увеличивая дозу на 0,1 мл до 1 мл. Курс лечения — 7 инъекций.

При кровотечениях вследствие телеангиэктазий, помимо средств, применяемых в порядке первой помощи, рекомендуют метилтестостерон (по 0,005 г на прием 2 — 3 раза в день под язык, до полного растворения).

Хлорид кальция назначают в 10% растворе ежедневно по 3 — 5 столовых ложек в течение 3 — 5 дней или в/в 10 — 15 мл (вводить медленно) 5 или 10% раствора.

Прогноз носовых кровотечений, когда они не обильны, повторяются редко и не отражаются на общем состоянии, в большинстве случаев благоприятен, особенно у молодых лиц. Частые и обильные кровотечение могут повести к анемии.

1 Стерильный препарат тромбин представляет собой белый порошок, выпускаемый в стеклянных флаконах или в ампулах, легко растворимый в изотоническом растворе натрия хлорида с образованием мутного опалесцирующего раствора.


«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Носовое кровотечение и кровотечение из носа – понятия близкие, но не являющиеся синонимами.

Носовое кровотечение – кровотечение из сосудов полости носа, придаточных пазух носа, носоглотки при нарушенной целостности этих сосудов.

Кровотечение из носа может возникать из сосудов, расположенных в полости черепа, при повреждении верхней стенки полости носа. Источником кровотечения могут быть дыхательные пути, пищевод и желудок. Кровь в этих случаях может затекать в полость носа через хоаны (внутренние отверстия, соединяющие полость носа с ротоглоткой) и вытекать наружу.

Слизистая оболочка носа активно кровоснабжается: она имеет сеть, сплетения мелких кровеносных сосудов (капилляров). Часто возникающее носовое кровотечение может стать первым признаком развития серьезного заболевания. Но может быть носовое кровотечение и у здоровых людей.

Носовое кровотечение может возникнуть в любом возрасте. Встречаются такие ситуации часто – на первом месте среди самопроизвольных кровотечений. От 3% до 10% госпитализированных в ЛОР отделения – пациенты с носовым кровотечением.

Слизистая оболочка носоглотки и полости носа у детей нежная, легко травмируется. Кровоснабжение слизистой обеспечивается ветвями сонной артерии (один из наиболее крупных сосудов). Чаще всего (в 90% случаев) кровоточат мелкие сосуды в передненижнем отделе перегородки носа, где расположено поверхностное сосудистое сплетение – кровоточивая зона (зона Киссельбаха).

В детском возрасте, кроме местных и общих причин носового кровотечения, выделяют еще и внешние.

К внешним причинам относится повреждение сосудов слизистой носа:

  • инородным телом (горошина, карандаш, пуговица, детали игрушки);
  • при ковырянии в носу.
  • травмы носа (ушиб или перелом);
  • атрофический ринит;
  • опухоли в носовых ходах (ангио-фибромы, гемангиомы, полипы);
  • пересыхание слизистой оболочки носа, приводящее к ломкости сосудов (при нахождении в жарком непроветренном помещении).
  • инфекционные заболевания (скарлатина, грипп, ОРВИ и другие);
  • повышение температуры тела;
  • заболевания крови с нарушением свертывающей системы;
  • наследственные заболевания (гемофилия);
  • повышение артериального или внутричерепного давления;
  • заболевания печени;
  • гормональная перестройка;
  • недостаток витаминов в организме;
  • физические нагрузки (например, спортивные);
  • перегревание на солнце, резкие перепады атмосферного давления.

Местные и общие причины носовых кровотечений те же, что и у детей, так как подростки – тоже дети. Но в этом возрасте возможной причиной кровотечений может стать и гормональная перестройка в период полового созревания.

Носовые кровотечения у подростков могут быть связаны и с повышением артериального или внутричерепного давления вследствие чрезмерных нагрузок – психоэмоциональных или учебных. Другими словами, переутомление – одна из причин носовых кровотечений у подростков.

  • травма носа;
  • острый и хронический (атрофический) ринит;
  • искривление перегородки носа;
  • доброкачественные (полипы, гемангиомы, ангиофибромы) и злокачественные опухоли в полости носа;
  • ожоги (термические, химические, лучевые);
  • оперативное вмешательство или медицинские манипуляции (пункция придаточных пазух носа, назогастральное зондирование, эндоскопия и другие);
  • инородные тела (пирсинг, например);
  • дурная привычка (ковырянье в носу).

Общие причины тоже достаточно разнообразны:

  • патология сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, аномалия сосудов с повышенным давлением в сосудах шеи и головы, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов);
  • нарушения свертываемости крови, заболевания крови (лейкозы), геморрагические диатезы;
  • недостаток витаминов С и К, недостаток кальция в организме;
  • повышение температуры тела (при инфекционных заболеваниях, при перегревании и т.д.);
  • патологические состояния в результате резких перепадов давления (у водолазов, летчиков, альпинистов);
  • гормональные дисбалансы (менопауза, беременность);
  • заболевания почек, печени в стадии декомпенсации;
  • врожденная патология (гемофилия, болезнь Рандю-Ослера);
  • прием лекарств, препятствующих свертыванию крови (Гепарин, Варфарин, Пентосан, Аспирин).

Носовые кровотечения у здоровых людей могут быть спровоцированы значительной физической нагрузкой или стрессовой ситуацией. Причиной может стать и вдыхание морозного или сухого воздуха в течение длительного времени, что вызывает сухость слизистой и ломкость сосудов.

Носовое кровотечение у здоровых людей может развиться и после длительного пребывания на солнце (так называемый солнечный удар). При этом отмечается также слабость, шум в ушах, головная боль и иногда потеря сознания.

Носовые кровотечения у здоровых людей необильные, непродолжительные, прекращаются, как правило, самостоятельно.

Возможные причины носовых кровотечений в пожилом возрасте – все те, что перечислены для взрослых, с некоторыми нюансами.

Особенностью этого возраста является то, что сосуды задних отделов полости носа теряют свою эластичность и может возникать «заднее» кровотечение, когда кровь будет стекать в горло, и может стать незаметной значительная кровопотеря. Такие кровотечения могут даже представлять угрозу для жизни.

В пожилом возрасте носовые кровотечения возникают чаще, чем в молодом, что может быть связано с атрофическим ринитом. Особенно часты они у пожилых женщин, так как в период менопаузы отмечается сморщивание и высыхание слизистой носа, повышение ломкости стенки сосудов.

Весьма частой причиной носовых кровотечений у пожилых людей является гипертоническая болезнь. При этом заболевании носовые кровотечения могут возникать по разным причинам: при значительном физическом напряжении, при перегревании, при изменениях атмосферного давления, во время гипертонического криза.

Кроме того, в пожилом возрасте пациенты чаще принимают лекарственные препараты, которые могут способствовать возникновению кровотечения (Аспирин, Напросин, Ибупрофен, Толектин и другие).

Причины носовых кровотечений у беременных могут быть различны.

В первом триместре беременности носовые кровотечения связаны с гормональными изменениями в организме женщины. Увеличение количества женских половых гормонов способствует скоплению жидкости между клетками слизистой оболочки носа. Появляется ощущение заложенности носа при отсутствии насморка. Кровеносные сосуды переполняются кровью, становятся ломкими. Сопение носом усиливается в положении лежа или при физической нагрузке. А в жарком сухом помещении для облегчения дыхания женщина вынуждена пользоваться каплями.

Использование сосудосуживающих капель (Нафтизин, Фармазолин и другие) вызывают сухость слизистой и сухой ринит. Он проявляется повторяющимися утренними кровотечениями даже после легкого высмаркивания. Солевые капли в этом случае более приемлемы. Длительное вдыхание морозного сухого воздуха также вызывает сухость слизистой носа и способствует возникновению кровотечения.

Во втором и третьем триместрах беременности причиной кровотечений может быть:

  • Недостаток витаминов в организме беременной, так как растущий плод также нуждается в витаминах. Вследствие авитаминоза развивается повышенная ломкость капилляров.
  • Повышение артериального давления; это способствует не только носовым кровотечениям, но и может привести к недостаточному снабжению плода кислородом (гипоксии плода) и питательными веществами. Следствие этого – задержка внутриутробного развития плода.
  • Увеличенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, связанная с увеличением кровотока в организме матери для обеспечения плода питательными веществами.
  • Изменения в свертывающей системе крови.

Необильные носовые кровотечения, быстро останавливающиеся и возникающие не чаще 1 раза в неделю, не представляют опасности, но о них следует сообщить врачу. Это необходимо, чтобы исключить те состояния, которые могут нанести вред здоровью беременной женщины или плода.

Прямым признаком носового кровотечения является вытекание крови из ноздрей наружу или затекание крови по задней стенке глотки (видимое при осмотре глотки с помощью носоглоточного зеркала).

Проявления острой кровопотери зависят от интенсивности и локализации кровотечения, объема кровопотери, пола, возраста и общего состояния пациента.

По локализации различают «передние» и «задние» носовые кровотечения.

«Переднее» кровотечение встречается в 90-95% случаев и возникает из сосудов перегородки носа. Как правило, «передние» кровотечения, не обильные, не угрожающие жизни, могут прекратиться самостоятельно или при простых мерах медицинской помощи.

«Задние» кровотечения возникают при повреждении крупных сосудов, объем теряемой крови может быстро нарастать и представлять угрозу для жизни. Для остановки требуются специальные методы медицинской помощи.

Степень кровопотери делят на незначительную, легкую, среднетяжелую и тяжелую.

При незначительной степени – объем кровопотери от нескольких капель до нескольких десятков миллилитров. Обычно не сопровождается другими симптомами. У людей с неустойчивой психикой и у детей могут быть психоэмоциональные проявления (истерика, обморок).

При легкой степени – кровопотеря составляет 500-700 мл у взрослого или 10-12% объема всей крови. Проявляется такими симптомами: шум в ушах, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, жажда, учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов и слизистых.

При средней степени – кровопотеря составляет 1000-1400 мл у взрослого или 15-20% от всего объема крови. Кроме вышеперечисленных симптомов, появляются учащение пульса, одышка, понижение артериального давления, синюшность губ, ногтей.

При тяжелой степени (кровопотере более 20% объема всей крови) развивается геморрагический шок: пульс очень частый, слабого наполнения («нитевидный» пульс), резкое снижение артериального давления, нарушение сознания.

Сильным или обильным считается носовое кровотечение, при котором кровопотеря за сутки превышает 200 мл (может достигать 1 л и более). Такие кровотечения представляют реальную угрозу для жизни.

У ослабленных больных и у детей вытекающая наружу кровь не всегда соответствует истинной кровопотере, так как часть крови может заглатываться. При этом может появиться рвота с кровью и черного цвета кал.

Тяжелая кровопотеря клинически проявляется учащением пульса, снижением артериального давления, жаждой, головокружением, бледностью кожных покровов и слизистых.

  • Чаще всего сильные кровотечения возникают при тяжелых травмах с повреждением веток сонной артерии. Такие кровотечения часто бывают не только обильными, но и рецидивирующими. Причем, рецидивировать (повториться) кровотечение может через несколько дней (или даже недель). Рецидивирующие кровотечения могут привести к психическим нарушениям: потере ориентировки в месте и времени, беспокойству, паническим страхам. Это связано с гипоксией (недостаточным снабжением кислородом) головного мозга.
  • Частой причиной сильного носового кровотечения является чрезмерно высокое артериальное давление.
  • Обильные и частые носовые кровотечения в сочетании с образованием кровоподтеков, кровоточивостью десен могут свидетельствовать о нарушениях свертываемости крови. Такие проявления могут отмечаться при лейкозах, геморрагических диатезах, гемофилии (наследственная патология у лиц мужского пола), при циррозах печени.
  • Частые носовые кровотечения могут быть первым признаком злокачественного или доброкачественного новообразования.

Пациенты нуждаются в тщательном обследовании и лечении. Медлить с обращением к врачу при обильных, частых носовых кровотечениях не следует.

Причины ночного носового кровотечения могут быть разными и во многих случаях далеко не безобидными. Выделяют следующие причины ночного кровотечения:
1. Повреждение сосудистой стенки в результате травмы или заболевания. Травмировать сосуды слизистой носа можно при грубом высмаркивании или ковырянии в носу. А кровоточить травмированные сосуды могут начать в ночное время.
2. Изменение состава крови или повышение проницаемости сосудистой стенки.
3. Повышение внутричерепного или артериального давления.
4. Венозный застой в синусах головного мозга также может привести к носовому кровотечению в ночное время.
5. Сон в жарком непроветренном помещении.
6. Изменение атмосферного давления.
7. Нарушения в свертывающей системе крови.

В любом случае игнорировать посещение врача и обследование для уточнения причины ночного кровотечения не следует.

Если носовое кровотечение было единичным и необильным, то причину его возникновения установить проще и оно не вызывает особого волнения у человека. Рецидивирующие (повторяющиеся) носовые кровотечения вселяют тревогу, т.к. невозможно предугадать, когда кровотечение может начаться, как долго будет продолжаться.

Причин возникновения носового кровотечения – множество. Причиной рецидивирующего носового кровотечения могут быть общие и местные факторы, а чаще – их сочетание.

К местным факторам относятся заболевания слизистой оболочки носа (сухой ринит, атрофический ринит), доброкачественные сосудистые новообразования (ангиофиброма, гемангиома), злокачественные новообразования и другие факторы.

В числе общих причин можно назвать нарушения в свертывающей системе крови, гипертоническую болезнь, системные заболевания (васкулиты, тромбоцитопения, лейкозы и др.).

В случае возникновения рецидивирующих носовых кровотечений необходимо провести ряд обследований и консультаций специалистов для уточнения диагноза, причины кровотечений.

Есть ряд мер, позволяющих предотвратить рецидив кровотечения:

  • не следует сморкаться и даже прикасаться к носу после остановки кровотечения;
  • после остановки кровотечения использовать для увлажнения слизистой носа купленные в аптеке солевые растворы; с этой целью можно пользоваться и вазелиновым гелем;
  • контролировать влажность воздуха в помещении и использовать при необходимости увлажнители;
  • при необходимости постоянного или частого применения аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов обсудить с лечащим врачом возможность перехода на прием Ацетаминофена.

Прежде всего надо успокоить ребенка, усадить и предложить наклонить голову вперед. Если причина кровотечения – перегревание на солнце – увести в прохладное, хорошо проветренное помещение. Можно и уложить ребенка, но с приподнятым головным концом кровати или верхней половины туловища.

На область носа следует положить пакетик со льдом или ткань, смоченную холодной водой. На затылок также приложить холод. При этом ноги держать в тепле.

Крыло носа прижать на 5-10 минут к носовой перегородке.

Желательно вдох ребенку делать через нос, а выдыхать – через рот.

В носовой ход можно вставить небольшой тампон из бинта, смоченный 3% раствором перекиси водорода. Вместо перекиси водорода можно использовать капли в нос (Санорин, Отривин, Нафтизин, Галазолин, Тизин).

Если остановить кровотечение не удалось в течение 20-30 минут, надо вызвать «Скорую помощь» или обратиться к ЛОР-врачу.

Если же причиной кровотечения послужило попадание инородного тела в полость носа ребенка – нельзя пытаться извлечь его самостоятельно. Инородное тело может сдвинуться в дыхательные пути и привести к удушью. Нужно немедленно вызвать «скорую помощь» или обратиться к ЛОР-врачу.

К ЛОР-врачу следует обратиться также в случае травмы носа с развитием отека и нарушением конфигурации носа.

После остановки кровотечения рекомендуется полежать полчаса. В течение суток нельзя допускать физических нагрузок и высмаркивания носа для того, чтобы избежать возобновления кровотечения. Надо объяснить ребенку и о недопустимости ковырять в носу.

Медикаментозное лечение – один из основных этапов помощи при кровотечениях, независимо от причины его.

Достаточно эффективно и широко применяются такие лекарственные препараты, как Этамзилат натрия (Дицинон), Аминокапроновая кислота (Эпсилон), Викасол, препараты кальция, Амбен. Несколько реже используются Адроксон, Экзацил, Гумбикс.

Дицинон может применяться и в виде инъекций, и в виде таблеток. Это препарат быстрого кровоостанавливающего действия. Может использоваться длительно (при необходимости).

Аминокапроновая кислота вводится внутривенно. Хороший кровоостанавливающий эффект можно получить и при введении Аминокапроновой кислоты в нос в виде капель. Хлористый кальций и глюконат кальция также вводятся внутривенно.

Викасол усиливает действие вышеуказанных препаратов, действие оказывает через 12-24 часа после введения. Особенно показан при кровотечениях на фоне цирроза печени. Применяется в течение 3-4 дней. При необходимости более продолжительного применения его назначают с перерывом в 2-3 дня.

Для уменьшения ломкости и проницаемости сосудистой стенки назначается Аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день, после еды.

Яд некоторых змей повышает свертываемость крови. Поэтому для лечения кровотечений в некоторых случаях назначают Випраксин внутрикожно по схеме.

В случае обильных рецидивирующих кровотечений дополнительно назначаются препараты крови: криопреципитат, тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма. Для восполнения объема крови вводятся внутривенно кровезамещающие жидкости, физиологический раствор хлорида натрия.

Если причиной кровотечения явилась гипертоническая болезнь, то важным этапом в лечении является назначение препаратов для снижения давления до нормальных показателей. С этой целью назначают препараты быстрого действия (Коринфар, Нифедипин, Клофелин), инъекции сульфата магния, дибазола. Можно использовать и Пентамин, Бензогексоний в малых дозах внутримышечно или подкожно.

Используются для остановки носовых кровотечений и биологические препараты. Местно используют плазму крови: смачивают ею тампоны перед их введением в полость носа. Очень широко используются гемостатическая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон (БАТ). Эти препараты изготовлены из сухой плазмы крови. Тампоны перед введением могут смачиваться и препаратом Вивикол (изготовленным из цитратной крови).

Особенно эффективны биологические препараты при кровотечениях, развивающихся при различных геморрагических диатезах (геморрагический васкулит, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), при лейкозах, циррозе печени.

При обильных травматических носовых кровотечениях применяются Контрикал, Трасилол. Эти препараты препятствуют внутрисосудистому тромбообразованию.

Прижигание (коагуляция) слизистой носа проводится в тех случаях, когда источником кровотечения являются мелкие сосуды переднего отдела перегородки носа. Такой метод лечения показан в случае рецидивирующих носовых кровотечений и при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Прижигание может проводиться разными способами: электричеством (электрокоагуляция), лазером (лазерная коагуляция), трихлоруксусной кислотой или жидким азотом (криодеструкция), ультразвуком (ультразвуковая дезинтеграция).

Процедура проводится под местным обезболиванием. Для этого смазывают слизистую носа 3-5% раствором кокаина с адреналином. Перед прижиганием удаляют кровь, определяют точное место кровотечения и быстро прижигают его.

Для остановки носового кровотечения применяют и оксигенотерапию – вдыхание через нос кислорода из кислородной подушки. Дышать пациент при этом должен спокойно и равномерно. Довольно быстро кровотечение прекращается.

Более эффективно введение через катетер увлажненного кислорода в нос или в рот пациента. Процедура продолжается 5-10 мин. и повторяется 2-3 раза в течение часа. В тяжелых случаях оксигенотерапию применяют 5-6 раз в сутки.

Различают переднюю и заднюю тампонаду полости носа. Тампонаду носа проводит только врач. Тампонада может проводиться марлевыми тампонами или гемостатической губкой.

Передняя тампонада применяется в случае отсутствия эффекта от проведенных простых методов остановки кровотечения в течение 15 минут.

Для ее проведения готовят из бинта узкие (до 2 см), длинные (до 60см) полоски, из которых изготовляют тампон. Тампон смачивают гемостатической пастой (или при ее отсутствии, вазелиновым маслом).

С помощью коленчатого пинцета и носового зеркала плотно заполняют полость носа, начиная с глубоких отделов. Обычно используют 2-3 таких тампона (т.е. до 1,5 м бинта). Если кровотечение происходит из обеих половин носа, то проводят последовательно тампонаду и второй половины носа.

После этого оценивают состоятельность тампонады. Если нет ни наружного истекания крови, ни стекания по задней стенке глотки, значит, тампонада эффективна. Накладывают пращевидную повязку.

Правильно проведенная передняя тампонада позволяет остановить кровотечение из передних отделов перегородки носа и даже во многих случаях кровотечения из «задних» источников.

Если после проведения передней тампонады обнаружено, что кровь стекает по задней стенке глотки – проводится задняя тампонада полости носа.

Ее проводит врач отоларинголог (ЛОР-врач) с помощью специальных тампонов.

Удаление тампонов проводят очень осторожно на вторые сутки после передней тампонады и на 7-9 сутки после задней тампонады. Предварительно тампоны обильно пропитывают 3% раствором перекиси водорода.

Иногда вместо марлевых тампонов используют пневматические или латексные гидравлические тампоны.

Недостатками тампонады являются: болезненность процедуры введения и удаления тампона, травмирование слизистой, возможность повторного кровотечения. Тампоны быстро пропитываются слизью, кровью, и тем самым создают условия для размножения микроорганизмов.

С целью преодоления этих недостатков тампоны перед введением смачивают кроме гемостатических (кровоостанавливающих) растворов и антисептическими жидкостями (Диоксидин, Йодоформ, раствор антибиотиков). Из гемостатических растворов, кроме аминокапроновой кислоты, используют Феракрил, Капрофер. Феракрил обладает быстрым действием, оказывает еще и выраженное антисептическое (противомикробное) действие и умеренно выраженное обезболивающее действие.

В случае отсутствия эффекта от прижигания и тампонады могут использоваться хирургические методы лечения. Существует ряд методик хирургического вмешательства.

Легкие хирургические вмешательства: введение на кровоточащем участке под слизистую оболочку носовой перегородки 0,5% раствора новокаина или 0,5-1% раствора дигидрохлорида хинина; разрезы слизистой без отслаивания или с отслаиванием ее; подслизистое удаление носовой перегородки; выскабливание сосудистых разрастаний (грануляций).

При обильных рецидивирующих кровотечениях из задних отделов носа (например, при болезни Рандю-Ослера) применяются более серьезные хирургические вмешательства: перевязка кровеносных сосудов (наружной или, в более редких случаях, внутренней и даже общей сонной артерии).

При обильных рецидивирующих кровотечениях применяется также носовая дермопластика: удаляют слизистую оболочку передних отделов полости носа и замещают ее кожным лоскутом из заушной области.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *