Симптомы и неотложная помощь при носовом кровотечении
Что нужно знать
Кровотечения различной локализации нередко служат поводом обращения за экстренной медицинской помощью. Причины кровотечений могут быть различные. От банальной травмы, до более серьезных нарушений в состоянии здоровья. Далеко не всегда удается установить причину кровотечений, если заведомо не известно о каком – либо хроническом заболевании, вызвавшем данное состояние. Тогда ограничиваются уточнением локализации и выраженностью кровотечения, принимают местные доврачебные меры для остановки кровотечения и борьбы с последствиями кровопотери.
Каждый из нас хоть раз в жизни сталкивался с кровотечением из носа, либо у себя самого, либо у кого – то из окружающих. Ситуация проста, но ее последствия для здоровья могут быть достаточно серьезными и даже опасными. Давайте вместе разберемся, что представляют собой носовые кровотечения, каковы их причины и возможные последствия, а также рассмотрим правила оказания неотложной помощи при носовом кровотечении.
Среди спонтанных кровотечений из верхних дыхательных путей на первом месте по частоте стоят носовые кровотечения. Носовая оболочка богата кровеносными сосудами, что обуславливают частоту носовых кровотечений разной категории лиц.
Однако не всякое кровотечение из наружных отверстий носа свидетельствует о носовом кровотечении. Последнее нередко может оказаться кровотечением из более глубоких дыхательных путей, а так же из пищевода или желудка.
У детей или ослабленных больных, кровотечения могут оставаться незамеченными, если кровь затекает в глотку. В таких случаях кровавая рвота или выбрасываемая при кашле кровь нередко является первым признаком носового кровотечения.
Так же все носовые кровотечения можно разделить по степени локализации:
- Передние, занимающие почти 90 % случаев всех носовых кровотечений. Локализуются в переднем отделе носовой перегородки. Слизистая оболочка в этом месте тонкая, не имеющая подслизистого слоя, богатая сетью капиллярных сосудов. Такие кровотечения не опасны для жизни, не длительны по времени, легко купируются.
- Задние, обусловленные повреждениями более крупных сосудов. Ведут к значительным кровопотерям, могут угрожать жизни.
По степени тяжести:
- Незначительные;
- Легкие (до 500 мл). Наблюдается заметная слабость, бледность. Тахикардия до 100. Кожа теплая. Может наблюдаться мелькание мушек перед глазами.
- Средние (20% крови). Выраженная слабость. Появляется одышка. Артериальное давление падает. Кожа прохладная, влажная.
- Тяжелые (более 20% крови). Геморрагический шок. Нитевидный пульс.
Причины
Местные
- Травматические повреждения носа. Занимают первое место среди всех причин кровотечений. К легким травмам следует отнести царапины, ссадины, повреждения носовой оболочки пальцами больного при удалении корочек, а также травмы при занятиях спортом или другими видами деятельности.
- Острые и хронические насморки. Носовое кровотечение частый спутник хронических синуситов, ринитов, аденоидов. Могут возникать при искривлении носовой перегородки.
- Инородные тела в полости носа и пазух. В момент внедрения инородного тела слизистая носовой полости повреждается, вызывая необильные кровотечения. Так же кровотечение может возникнуть после длительного пребывания инородного тела в полости носа, при образовании грануляций.
- Хирургические вмешательства.
- Кровотечения вследствие изъязвлений в полости носа. Иногда наблюдаются у рабочих хромового производства или у лиц, работающих с крепкими кислотами.
- Инфильтраты слизистой оболочки носа туберкулезного или сифилитического характера могут вызывать небольшие сукровичные выделения.
- Доброкачественные или злокачественные новообразования. Из доброкачественных опухолей наиболее частой причиной является кровоточащий полип носовой перегородки, а так же папилломы, лимфомы, ангиомы. К серьезным следует отнести кровотечения при ангиофибромах носоглотки (часто у мужчин от 13-26 лет). Первым признаком данного заболевания являются частые ночные кровотечения.
Общие
- Сердечно – сосудистые болезни (гипертония, атеросклероз, пороки сердца).
- Инфекционные заболевания (брюшной тиф, грипп, скарлатина, малярия, а так же при коклюше во время сильного кашля).
- Нарушение гормонального баланса. Наблюдаются у девочек – подростков при нарушениях менструального цикла. Часто встречаются при аменорее, гипоменструальном синдроме.
- Заболевания, связанные с застоями в кровеносной системе (эмфизема легких, болезни печени и почек, а так же беременность).
- Геморрагические диатезы (гемофилия, васкулит, болезнь Верльгофа, тромбастения).
- Заболевания органов кроветворения (лейкоз, гемоцитобластоз).
- Кровотечения в результате перепадов атмосферного давления при нахождении в горах, глубоко под водой.
- Бесконтрольное применение препаратов – антикоагулянтов.
- Тепловой или солнечный удар
Симптомы
Остановка носового кровотечения
Носовые кровотечения в одних случаях могут начаться внезапно, на фоне полного здоровья, иногда даже во сне, в других случаях больные отмечают нарастающие симптомы: головная боль, шум в ушах, разбитость, головокружение, слабость. Кровь при носовых кровотечениях чистая, ярко – красного цвета. Если кровотечению предшествовала травма головы, а кровь из носовой полости вытекает желтоватого цвета, необходимо срочно проконсультироваться с врачом, так как это может свидетельствовать о переломе основании черепа. Иногда кровотечение может остановиться самопроизвольно, но иногда может продолжаться в течение длительного времени, вызывая падения пульса, обморочные состояния.
Некоторые кровотечения могут проходить незаметно, вследствие стекания крови по задней стенке глотки. Такие кровотечения в основном характерны для детей или лежачих больных. Нарастающее побледнение, слабый частый пульс, кровавая рвота указывают на наличие такого кровотечения.
Диагноз особых трудностей не представляет. Сложнее установить источник кровотечений. В тех случаях, когда в полости носа не удается обнаружить кровоточащий участок, необходимо выяснить является ли это кровотечение носовым, или свидетельствует о более глубоких поражениях других органов или систем.
Лечение носовых кровотечений у взрослых и детей заключается в различных способах остановки уже имеющегося кровотечения, а также, в своевременном лечение хронических заболеваний, вызывающих данные явления.
Неотложная помощь
Неотложная помощь при носовом кровотечении
- Усадить больного. Успокоить. Прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке. Голову держать прямо, не допускать запрокидывание головы.
- Положить холод на переносицу (лед из холодильника, замороженные продукты, комок снега, мокрое холодное полотенце).
- Ввести в носовой ход ватный тампон, смоченный в 3% перекиси водорода или аминокапроновой кислоте. Извлечь тампон можно через 10-15 минут.
- Если все вышеописанные мероприятия не имеют успеха, то следует ввести в носовой ход небольшой кусочек гемостатической губки. Извлекать ее впоследствии не надо.
- Обеспечить покой пострадавшему, а для детей отвлекающие мероприятия в спокойной обстановке (чтение книг, просмотр мультфильма) для того, чтобы ребенок не двигался и не ставал в течение получаса.
- После прекращения кровотечения следует обратиться к врачу для более детального обследования причин, вызвавших данное состояние. Если вы страдаете каким – либо хроническим заболеванием, скажите об этом врачу.
Ни в коем случае нельзя:
- При кровотечении запрокидывать голову назад;
- Принимать горизонтальное положение;
- Закапывать любые капли в нос;
- После остановки кровотечения сморкаться, проверять пальцами носовой ход;
- В течение следующих суток выполнять интенсивные физические упражнения, особенно связанные с наклонами головы, поднятием тяжести;
Прогноз носовых кровотечений, если они не обильны, повторяются редко и не отражаются на общем состоянии, чаще всего благоприятный. Если Вы сомневаетесь, что сможете оказать помощь самостоятельно, то вызовите скорую помощь. О том как правильно вызвать скорую помощь Вы можете ознакомиться в нашей статье.
Носовое кровотечение при лейкозе неотложная помощь
Носовое кровотечение
Носовое кровотечение в раннем детском возрасте встречается редко, в более старшем – чаще и наиболее часто – в период полового созревания.
Чаще всего носовое кровотечение возникает из передне-нижнего отдела носовой перегородки, называемой зоной Киссельбаха. Это обусловлено тем, что передне-нижний отдел носовой перегородки отличается значительным развитием сосудистой сети. Кроме того, именно здесь чаще травмируют нос.
Основными причинами носовых кровотечений являются:
- заболевания крови (лейкоз, гемофилия и др.)
- заболевания сердца
- заболевания сосудов
- болезни почек
- болезни печени
- травмы носа (а том числе ковыряние в носу, сильное сморкание)
- опухоли
- волнение
- перегревание.
При оказании неотложной помощи нужно прежде всего успокоить больного, что имеет весьма существенное значение, так как при волнении отмечается учащенное сердцебиение, а это в свою очередь усиливает носовое кровотечение. Больного следует посадить или придать ему полусидячее положение со слегка наклоненной вперед головой.
Не рекомендуется запрокидывать голову назад! Это затрудняет отток крови по венам шеи, вследствие чего носовое кровотечение может усилиться. Кроме того, в таком положении головы создается ложное впечатление уменьшения кровотечения. На самом же деле кровь обычно затекает в глотку, затем попадает в нижние дыхательные пути, а в случае ее проглатывания может возникать кровавая рвота.
При оказании неотложной помощи больному необходимо расстегнуть воротник, ослабить тугие детали одежды, обеспечить приток свежего воздуха (например, открыть окно), заставить его глубоко дышать, вдыхая носом и выдыхая ртом. Дыхание носом способствует повышению свертываемости крови и прекращению кровотечения. На переносицу и область носа надо положить пузырь со льдом или ткань, смоченную холодной водой, а к ногам – грелку.
Для снятия чихательного рефлекса существует следующий прием: надавливание в углу между верхней губой и носом. При этом чихательный рефлекс устраняется более сильным болевым ощущением в участке давления.
Никаких капель в нос лучше не закапывать, так как они могут способствовать появлению тошнотных и глотательных движений, явно нежелательных в данном случае, а также образованию кровяных сгустков. Кроме того, закапывание капель в нос представляет опасность в том отношении, что содержимое носовой полости вместе с лекарственной жидкостью проникает в слуховые трубы и может способствовать возникновению среднего отита.
Если носовое кровотечение продолжается, можно прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке и одновременно приложить к носу пузырь со льдом.
Если указанные меры не помогают, то в передний отдел носовой полости надо ввести шарик из стерильной ваты или марли, смоченный 3% раствором перекиси водорода и держать его в течение 10–15 минут.
Если и этих мер недостаточно, то необходимо вызвать «скорую помощь» для госпитализации больного.
В случае длительно непрекращающегося носового кровотечения в условиях стационара проводят прижигание слизистой носа. Для этого применяются самые разнообразные прижигающие средства: хромовая, трихлоруксусная, молочная кислота, раствор азотнокислого серебра, квасцы, танин, соли цинка; прибегают также к гальванокаустике или хирургической диатермии. Все эти средства отличаются друг от друга степенью и глубиной прижигания. На месте прижигания впоследствии образуется рубец.
В последнее время при носовых кровотечениях с успехом применяются ультразвуковая дезинтеграция, лазеротерапия и криовоздействие жидким азотом. Воздействие холодом может осуществляться одно- или двухцикловым методом.
В тяжелых случаях проводятся общие мероприятия. Их целью является повышение свертываемости крови и сужение периферических сосудов. Большое значение придается средствам, действующим на антисвертывающую систему крови. Целесообразно использовать 10% раствор хлористого кальция, витамин К (викасол по 0,015 г), рутин, кортикостероиды.
С целью остановки носового кровотечения можно применять оксигенотерапию. Если давать кислород из кислородной подушки больному при спокойном и равномерном его дыхании, то кровотечение прекращается довольно быстро. По-видимому, такое мероприятие предупреждает или устраняет застой крови, оказывает успокаивающее действие.
Больному запрещают разговор, какие бы то ни было движения, чтение.
Если носовое кровотечение перечисленными мероприятиями остановить не удается, следует прибегнуть к перевязке приводящих кровеносных сосудов на их протяжении. Если после перевязки кровеносного сосуда с одной стороны кровотечение не прекращается, то необходимо произвести перевязку с другой стороны. В ряде случаев только такая мера помощи может предотвратить смертельный исход. Эти мероприятия осуществляются в специализированных оториноларингологических или общехирургических отделениях больниц.
Если носовое кровотечение значительное, то временно следует воздержаться от еды. Не надо давать горячую пищу и особенно употреблять такие горячие напитки, как крепкий чай, какао, поскольку они могут способствовать повышению артериального давления и расширению просвета кровеносных сосудов. Рекомендуется пища, богатая белками (с учетом чувствительности к ней): творог, слегка поджаренная печень, концентрированный куриный бульон, а также свежие овощи, фрукты, соки, витамины.
Носовое кровотечение при своевременной помощи не таит в себе опасности. Иногда, например при повышенном кровяном давлении, оно может снизить артериальное давление, предупреждая кровоизлияние в мозг. Если кровотечение принимает угрожающий характер, оно должно быть остановлено сразу, немедленно.
Повторяющиеся носовые кровотечения дают повод к подозрению на наличие общего заболевания – болезни почек, болезни Верльгофа, лейкоза, цирроза печени, гемофилии – и требуют всестороннего обследования.
Носовое кровотечение при лейкозе неотложная помощь
Носовое кровотечение является симптомом заболеваний как полости носа (острый и хронический ринит, а также доброкачественные и злокачественные опухоли носа), так и организма в целом.
Носовое кровотечение может быть следствием травмы, нарушения свертывания крови, гипертонии, сильной физической нагрузки.
Возможные причины, способные привести к носовым кровотечениям, разнообразны:
- заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пороки сердца и аномалии сосудов с повышением кровяного давления в сосудах головы и шеи, атеросклероза кровеносных сосудов);
- нарушения свертываемости крови, геморрагические диатезы и заболевания системы крови, гиповитаминозы и авитаминозы;
- повышение температуры в результате острых инфекционных заболеваний, при тепловом и солнечном ударе, при перегревании;
- гормональные дисбалансы (кровотечения во время полового созревания, кровотечения при беременности).
Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. В результате ее заглатывания и попадании в желудок может возникнуть кровавая рвота. При длительном, а особенно скрытом носовом кровотечении развивается обморочное состояние: кожа бледная, холодный пот, слабый и частый пульс, падает артериальное давление.
- Нужно удобно усадить больного, чтобы голова была выше туловища.
- Голову больного слегка наклонить вперед, чтобы кровь не попадала в носоглотку и рот.
- При носовом кровотечении нельзя сморкаться, это может усилить кровотечение!
- Прижать крыло носа к перегородке. Перед этим можно ввести в носовые ходы ватные тампоны, смоченные 3%-ным раствором перекиси водорода, нафтизином 0,1% (тампоны готовятся из ваты в виде кокона длиной 2,5-3 см и толщиной 1-1,5 см, детям тампоны следует вводить толщиной не более 0,5 см).
- Положить на затылок и переносицу пузырь (грелку) со льдом на 20 минут.
- Вот такой способ: если идет кровь носом, то надо взять бумагу (чистую) примерно 6X6 см, и быстро сделать из нее шарик, положить шарик под язык. Медицина не способна объяснить это явление, но кровь останавливается в течение 30 секунд и не надо запрокидывать голову назад, надо просто посидеть спокойно.
В каком случае к врачу обращаться необходимо?
- Если кровь из носа льется ручьем и не прекращается после предпринятых попыток самостоятельной остановки в течение 10-20 минут.
- Если носовое кровотечение является следствием нарушения свертываемости крови, сахарного диабета, повышения артериального давления.
- Если больной постоянно принимает такие препараты как аспирин, гепарин, ибупрофен.
- Если кровь, обильно стекая по задней стенке глотки, попадает в горло и вызывает кровавую рвоту.
- Если на фоне носового кровотечения возникло обморочное или предобморочное состояние.
- При часто повторяющихся носовых кровотечениях.
Лечение носового кровотечения проводит лор- врач.
Народные средства при носовых кровотечениях:
- Если кровь идет из правой ноздри, то правую руку поднять вверх над головой, а левой зажать ноздрю, и наоборот.
- Больной поднимает обе руки за голову, а второй человек зажимает ему обе ноздри или одну на 3-5 минут. Кровь скоро остановится.
- Растереть свежие листья тысячелистника, чтобы они стали влажными, и вставить в нос. А еще эффективнее — отжать сок и закапать его в нос.
- В стакан холодной воды отжать сок 1/4 лимона или влить 1 ч. ложку 9 % уксуса. Втянутьэту жидкость в нос и задержать там на 3-5 минут, зажав ноздри пальцами. Спокойно посидеть или постоять, но не ложиться. На лоб и нос положить мокрое холодное полотенце.
- При частых носовых кровотечениях помогут кукурузные рыльца. 1 ст. ложку(с верхом) кукурузных рыльцев залейте 1,5 стакана кипятка и кипятите на водяной бане в течение 10 минут. Потом отвар охладите и принимайте по четверти стакана 3 раза в день.
- При носовых кровотечениях пейте настой сухой травы буквицы лекарственной. 3 щепотки сырья залейте стаканом кипятка и остудите. Процедите и выпейте настой в 3 приема.
Самая распространенная причина носовых кровотечений — травмы. У некоторых сосуды могут пострадать даже от сильного сморкания или от привычки ковырять в носу пальцем. У детей носовые кровотечения часто возникают из-за воспаленных аденоидов или же из-за слишком сухого воздуха в помещении: пересохшая слизистая оболочка трескается и разрывает кровеносный сосуд.
Бывает, что кровь из носа идет во время гриппа, простуды — сосуды из-за болезни становятся хрупкими. Более уязвимы они и во время беременности. Еще одна возможная причина — недостаток витаминов С или К, длительный прием аспирина, гепарина, ибупрофена.
Иногда носовые кровотечения возникают при резком понижении атмосферного давления, длительном пребывании на солнце, физическом перенапряжении.
Регулярные кровотечения из носа встречаются при болезнях крови, ревматизме, сахарном диабете, хронических заболеваниях печени. Часто они сопровождают гипертоническую болезнь: при резком подъеме артериального давления стенки сосудов не выдерживают и лопаются. В этом случае кровь не остановится до тех пор, пока не нормализуется давление.
Что делать при носовом кровотечении?
Прежде всего, нужно успокоиться — при волнении сердце начинает биться чаще, а это лишь усиливает кровотечение. Затем сесть и немного наклонить голову вперед.
Запрокидывать ее назад, как делают многие, нельзя ни в коем случае!
Во-первых, из-за этого кровь может попасть в пищевод и вызвать рвоту, во-вторых, в таком положении сдавливаются вены на шее и повышается давление в сосудах головы, что усиливает кровотечение.
К затылку и переносице нужно приложить холод (3-4 минуты держать, затем такой же перерыв), а к ногам — тепло. Нос зажать пальцами и посидеть так 5-10 минут.
Если кровотечение сильное, можно перед этим аккуратно ввести в ноздри ватные тампоны, смоченные перекисью водорода или нафтизином. Чтобы вновь не повредить кровоточивший сосуд, вату из носа можно будет убрать не ранее, чем через час
Никаких капель лучше не закапывать: кровь вместе с лекарством может попасть из носовой полости в слуховые трубы и затем вызвать воспаление уха.
После остановки кровотечения сутки нельзя сморкаться (чтобы не сместить образовавшийся кровяной сгусток). Также в это время лучше воздерживаться от горячей пищи и напитков. Они могут способствовать расширению кровеносных сосудов и спровоцировать повторное кровотечение.
Если причиной носовых кровотечений являются слабые сосуды, укрепить их можно следующими способами:
- промывать нос соленой водой;
- смазывать ноздри изнутри вазелином, чтобы уберечь слизистую от пересыхания;
- чаще пить зеленый чай, отвар шиповника;
- три раза в день пить по 1 ст.л. настоя крапивы (3 ч.л. сухой травы залить 1 ст. кипятка, настаивать 20- 30 минут);
- принимать аскорутин (в его состав входят необходимые для сосудов витамины.
1/2 чайной ложки измельченной коры барбариса надо настоять в течение 1 часа в стакане кипятка. Процедить и пить по полстакана 3-4 раза в день и промывать нос этим прохладным настоем несколько раз в неделю. Постепенно кровотечения перестанут беспокоить вас.
Такое лечение при носовых кровотечениях: натереть на терке репу, отжать сок, добавить сахар. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день. Кровотечения прекратятся через 1 день, но для профилактики принимайте сок еще два дня. Больше кровотечений не будет.
Как только начинается кровотечение, надо приготовить отвар хвоща: 1 ст. л. залить 0,5 л воды, довести до кипения, 5 минут прокипятить, быстро остудить, поставив кастрюльку с отваром в большую емкость с холодной водой, процедить и втягивать отвар носом несколько раз.Процедура не из приятных.
Вербовую кору просушенную используют при носовых кровотечениях. Ее надо смолоть в кофемолке. Получится порошок, который нужно вдыхать носом. Делать это следовало не во время кровотечения, а заранее. Несколько недель раз в два дня вдыхайте вербовый порошок, и кровотечения прекратятся.
Положение сидя с наклоненной вперед головой. Марлевая тампонада обоих носовых ходов. Холод на область носа (сосуд с холодной водой или кусочки льда), прижать пальцем носовой ход снаружи вместе с тампоном к носовой перегородке.
Тампонада носовых ходов тонкими марлевыми полосками, смоченными в перекиси водорода. Вместо перекиси водорода можно использовать любые сосудосуживающие капли (от насморка).
Врачебная неотложная помощь
Передняя или задняя тампонада. Контроль АД.
120. Неотложная помощь при обмороке шоке коллапсе. Уложить на спину, приподнять ноги под углом 15°, дать вдохнуть нашатырный спирт, ввести л/к 1 мл 10% кофеина или 2 мл кордиамина, в/в 30 мг преднизолона.коллапсБольному человеку придают горизонтальное положение, желательно с приподнятым ножным концом. Проводится восполнение объема циркулирующей крови доступными растворами (внутривенно, капельно), однако рекомендуются растворы полиглюкина, венофундина, галофузина, обладающие противошоковым эффектом. Необходимо применение и препаратов, относящихся к группе прессорных аминов (повышающих артериальное давление) – мезатон, норадреналин, также возможно применение кофеина, кордиамина, При отсутствии эффекта внутривенно, струйно иликапельно вводятраствор преднизолона – 60-90 мг.шок— устранить причину. . Положить больного в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. 2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей — удалить инородные тела из ротоглотки, запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть,
• при кровотечении остановить внешнюю кровотечения посредством тампонады, повязок, кровоостанавливающих зажимов, пережима крупных артерий, жгута с фиксацией времени его наложения; • при травматическом, болевом синдроме: иммобилизация; обезболивания в / в, в / м 50% раствором анальгина в дозе 0,1 мл / год жизни или даже при необходимости 1% раствором промедола в дозе 0,1 мл / год жизни, введения кристаллоидов в объеме 10-20 мл / кг (растворы Рингера, 0,9% натрия хлорида) и коллоидов (реополиглюкина, полиглюкина, 5% альбумина, Гекодез, желатиноль , Гелофузина).. 5. При наличии острой надпочечниковой недостаточности назначаются гормоны:
• гидрокортизон 10-40 мг / кг / сут; • или преднизолон 2-10 мг / кг / сут, при этом в первое введение половина суточной дозы, а другая половина — равномерно в течение суток.
6. При гипогликемии в / в ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл / кг.
пациента нужно положить на горизонтальную поверхность.Голову положить набок.Для предупреждения западения языка в глотку необходимо каким-либо образом зафиксировать нижнюю челюсть. При развитии реакции на введение лекарственного препарата внутривенно — наложить жгут немного выше места укола. 1.Основным препаратом выбора является Адреналин 0,1%. Его важно ввести в максимально короткие сроки.
Путь введения любой: подкожный, внутрикожный, внутримышечный и, что лучше всего, внутривенный. Начальная дозировка равна 0,3−0,5 мл. В дальнейшем при необходимости можно ввести 1−1,5 мл 2.Следом за Адреналином вводятся глюкокортикоиды. Препарат и его дозировки:
Метилпреднизолон — 500 мг,Дексаметазон — 20 мг,Преднизолон — 150 мг.
введение антигистаминных препаратов, препараты:
Димедрол 1% — 1−2 мл,Супрастин или Хлоропирамин 2% — 2 мл, Тавегил или Клемастин 0,1% — 2 мл.
4.При присоединении признаков отека легкого или бронхоспазма (затрудненное дыхание) медленно вводится раствор Эуфиллина 2,4% — 10 мл.
В семье, где есть больной гемофилией, все родственники должны знать, как оказать неотложную помощь при кровотечении. Самому пациенту необходимо обладать такими знаниями для предотвращения развития тяжелой кровопотери. Остановка кровотечения при гемофилии имеет особенности и значительно осложняется нарушением свертываемости крови.
Любое кровотечение при гемофилии весьма опасно и может стать фатальным из-за несостоятельности системы гемостаза. Отсутствие или недостаток 8 или 9 фактора свертывания делает гемофилию опасным для жизни состоянием.
Начинать остановку кровотечения при гемофилии следует сразу после его возникновения, ведь само оно прекратиться может только спустя длительный период, приводя к развитию угрожающим жизни осложнениям. Если помощь необходима ребенку, то скорая должна быть вызвана незамедлительно.
Дома можно предпринять попытки остановки крови, если имеются препараты для свертывания. Важно также выиграть время до приезда скорой. Такие ситуации возникают при:
- носовом;
- из гортани и/или шеи;
- ранении, порезе;
- из полости рта, языка, десен;
- почечном и ЖКК;
- кровотечении центральной нервной системы.
Носовые кровотечения при гемофилии останавливать нужно по такому алгоритму:
- придать человеку полусидящее положение с приподнятой, но не запрокинутой, головой;
- лед на область носа и переносицы;
- приготовить марлевую турунду или тампон, выполнить переднюю тампонаду, максимально проталкивая марлю в полость носа;
- отличным вариантом будет смачивание марли адреномиметиками – каплями от насморка для сужения сосудов, а также аминокапроновой кислотой для стимуляции свертывания;
- слегка прижать крылья носа.
Число кровотечений при гемофилии из носа ниже, чем при болезни Виллебранда, но встречаются нередко. У детей зачастую кровь попадает в желудок, отчего возможна рвота черным содержимым, при которой можно ошибочно принять за кровотечение из ЖКТ.
Если у ребенка с гемофилией шатающийся молочный зуд длительно «кровит», то это состояние может привести к значительно потере крови и развитию анемии. После выпадения зуба возможно длительное и обильное кровотечение. В этом случае необходимо:
- прижать кровоточащую лунку с помощью марли, желательно пропитанной эпинефрином или любыми каплями от насморка с содержанием адреномиметика;
- наложить лед на щеку.
Если локализовано кровотечение на языке, то стоит применить давящий тампон с сосудосуживающими каплями.
Очень важна профилактика кровотечений из ротовой полости при гемофилии: никаких горячих блюд! Вся пища должна быть холодной или слегка теплой и мягкой. Нельзя питаться твердой и повреждающей едой, использовать трубочки для напитков, зубочистки.
Остановка кровотечения из порезов, ран должно происходить, как и у здорового человека.
- на глубокие дефекты тканей необходимо накладывать швы – поэтому они являются показанием для немедленной госпитализации;
- обработка и дезинфекция участка;
- поместить на повреждение лед, но предварительно подложить стерильную салфетку или повязку;
- наложить давящую повязку, чтобы подвергнуть компрессии сосуды и сопоставить края раны;
- поврежденный участок иммобилизовать в приподнятом уровне.
Важно, как можно быстрее провести заместительную терапию. У больных гемофилией обязательно дома должны находиться препараты недостающих факторов.
Если развилось желудочно-кишечное кровотечение, то увидеть его можно по кровавой рвоте или черному калу – мелене. В этом случае обязательно вызвать скорую, действовать так:
- применить препараты факторов свертывания;
- дать больному проглотить несколько кусочков льда;
- приложить холод на живот;
- минимум движений, ожидание приезда врачей.
Все остальные мероприятия выполняются в условиях стационара.
Если пациент обнаружил кровь при мочеиспускании – все действия должны быть основаны на вызове скорой и обильном питье, чтобы в мочеточниках не формировались сгустки крови.
Весьма тяжелыми и жизнеугрожающими являются внутричерепные кровотечения. При гемофилии развитие таких осложнений требует оказания неотложной помощи. Если они возникают в раннем детском возрасте – имеют симптомы только 0,4% детей, хотя при тяжелом течении болезни у младенцев приблизительно у 10% возникает такое осложнение.
Любая неврологическая симптоматика должна насторожить близких людей больного:
- слабость одной половины тела или изолированно руки, ноги;
- асимметрия лица, опущение уголка рта, у ребенка течет слюна с пораженной стороны;
- парезы или параличи конечностей;
- асимметрия зрачков, их значительное сужение или расширение;
- резкое нарушение сознания.
При поступлении в стационар продолжается местный гемостаз. Проводится неотложная терапия гемофилии введением замещающими факторы Ⅸ и Ⅷ препаратами, изготовленными из донорской плазмы или рекомбинантных компонентов.
Если нет возможности провести специфическое лечение и состояние пациента не терпит, применяют:
- криопреципитат;
- свежезамороженную плазму.
Расчет дозировки концентратов факторов свертывания приводит с учетом целевого процента активности необходимого фактора и локализации кровотечения. Это лечение называется терапией «по требованию». Ниже приведена таблица, показывающая этот оптимальный уровень активности.
А вот формулы, согласно которым проводят подсчет количества вводимого лекарства при гемофилии А и В, то есть при недостаточности Ⅷ и Ⅸ факторов свертывания:
Для детей старше 1 года и взрослых: Доза (МЕ)=масса (кг)*(требуемая активность – базальная активность)*0,5.
Для детей младше 1 года: Доза (МЕ)=масса тела (кг)* )*(требуемая активность – базальная активность).
Расчет дозы 9 фактора: Доза (МЕ)=масса тела (кг)* )*(требуемая активность – базальная активность).
Контролировать эффективность проведенного лечения гемофилии следует с использованием значения АЧТВ и тромбоэластографии. Однако важно помнить, что данные тесты не дифференцируют значения, превышающие 40-50% активности фактора свертывания. Обязателен клинический контроль состояния свертывания – прекращение кровотечения.
Вводить препараты нужно внутривенно и скорость должна соответствовать рекомендованной в инструкции.
Тяжелое осложнение гемофилии – анемия. Она возникает при единовременном излитии большого количества крови или в результате длительного необильного промокания раны. Устраняют анемию гемотрансфузией. У пациентов с гемофилией переливание крови может происходить довольно часто.
По статистике 98 % населения встречались по различным причинам с носовыми кровотечениями. У кого-то они возникали спонтанно и проходили сами, а кто-то “получал в нос” по заслугам. Давайте разберёмся, что ещё может скрываться под весьма, на первый взгляд, безобидным симптомом.
Носовое кровотечение — это истечение крови из кровеносных сосудов, расположенных в передних или задних отделах носовой полости. В медицинской практике кровотечениям из носа равнозначен термин — эпистаксис. Они могут встречаться в любом возрасте и являются распространённой ЛОР — патологией (от 4 до 11% в структуре заболеваний ЛОР-органов).
Существует огромное разнообразие причин, приводящих к кровотечениям из носовых ходов. Наш нос имеет богатое кровоснабжение из ветвей наружной и внутренней сонной артерии (самой крупной артерией является клиновидно-нёбная ветвь).
У детей слизистая оболочка полости носа чрезвычайно нежная, очень легко травмируется. Достаточно “поковыряться” в носу, чтобы спровоцировать кровотечение. Самой частой причиной являются инородные тела (игрушки, монетки, пуговицы и всё, что ребёнок сможет засунуть в нос). Далее идут:
- травмы носа;
- острые респираторные вирусные инфекции (вирусы могут поражать стенки сосудов), грипп;
- пересыхание слизистой оболочки носа и носоглотки (длительное нахождение в плохо проветриваемом, слишком жарком помещении);
- алиментарный фактор (недоедание и, как следствие, дефицит витаминов, белков и других веществ, нужных для построения сосудов).
Большинство причин схожи с детскими. Но хотелось бы сказать о гормональных перестройках у данной возрастной группы, которые могут привести к кровотечениям. А также важным моментом является следующее: у быстрорастущих подростков темпы роста скелетной и мышечной системы опережают темпы роста сосудов. В результате у них возникают скачки артериального давления, что может вызывать носовое кровотечение.
Да и сам несформированный сосуд при незначительной на него нагрузке (чихание, сильное физическое перенапряжение, стресс и др.) может деформироваться или простыми словами “лопнуть”. Очень часто при данной клинике подросткам ставится не совсем верный диагноз — нейро-циркуляторная (вегето-сосудистая) дистония.
Главным фактором риска эпистаксиса (носового кровотечения) у женщин является беременность. В первом триместре они связаны с гормональными перестройками (стенка сосудов становится хрупкой, увеличивается её проницаемость и, следовательно, повышается риск кровотечений). Во втором и третьем триместрах сказывается недостаток витаминов, железа, так необходимых сосудам, но в которых остро нуждается растущий организм плода.
Также факторами являются сверхнагрузка на сердечно-сосудистую систему беременной (происходит перестройка кровообращения ввиду того, что в систему циркуляции включается плацента); изменение реологических свойств крови (текучесть, вязкость).
У мужчин на первое место выходят травмы носа.
- %0A
- %D0%B8%D1%81%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B9%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BA%D0%B8; %0A
- %D0%BE%D0%B6%D0%BE%D0%B3%D0%B8%20(%D1%85%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5,%20%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5); %0A
- %D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D0%B2%D0%BC%D0%B5%D1%88%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%20(%D0%BD%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%B3%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D0%B7%D0%BE%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5,%20%D0%BF%D1%83%D0%BD%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%BF%D0%B0%D0%B7%D1%83%D1%85%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0,%20%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%8F,%20%D1%83%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BE%D0%BF%D1%83%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B9%20%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B7%D0%B0%20%D1%87%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B7%20%D0%BD%D0%BE%D1%81); %0A
- %D0%BE%D0%BF%D1%83%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B8%20%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0%20(%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BC%D1%8B,%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%BE%D0%BC%D1%8B,%20%D1%80%D0%B0%D0%BA); %0A
- %D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%82; %0A
- %D0%BE%D0%B7%D0%B5%D0%BD%D0%B0%20(%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0%20%D1%81%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B5%D0%B9%20%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B5%D0%B9%20%D1%81%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%8B%D1%85%20%D0%BE%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA%20%D0%B8%20%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC%20%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%84%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85%20%D0%B7%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BA%20%D0%B2%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B9%20%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8); %0A
- %D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F; %0A
- %D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8%20%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B0%20%D0%B8%20%D0%B2%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D1%91%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B8%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%BE%D0%B2. %0A
- %0A
- %D0%93%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%8F%20%D0%90%20%D0%B8%20%D0%91%20(%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C%20%D0%9A%D1%80%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BC%D0%B0%D1%81%D0%B0)%20%E2%80%94%20%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F,%20%D1%81%D0%B2%D1%8F%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D1%81%20%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B0%20%D1%81%D0%B2%D1%91%D1%80%D1%82%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8.%20%D0%9F%D1%80%D0%B8%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D0%B8%20%D0%90%20%D0%BE%D1%82%D1%81%D1%83%D1%82%D1%81%D1%82%D0%B2%D1%83%D0%B5%D1%82%20VIII%20%D1%84%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%20%D1%81%D0%B2%D1%91%D1%80%D1%82%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F,%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B5%20%D0%91%20%E2%80%94%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%20%D1%84%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B0%20%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%BC%D1%8B%20IX%20.%20%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D1%8F%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BD%D0%B5%20%D1%82%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D0%BE%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%BC%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8,%20%D0%BD%D0%BE%20%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B8%D0%B7%D0%BB%D0%B8%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8%20%D0%B2%20%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D1%8B,%20%D0%B2%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D1%8B,%20%D0%BC%D1%8B%D1%88%D1%86%D1%8B%20%D0%B8%20%D0%B4%D1%80. %0A
- %D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C%20%D0%A0%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D1%8E%20%E2%80%94%20%D0%9E%D1%81%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B0%20%E2%80%94%20%D0%92%D0%B5%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B0%20%E2%80%94%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%80%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B7,%20%D0%B2%20%D0%BE%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B5%20%D0%BA%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%BB%D0%B5%D0%B6%D0%B8%D1%82%20%D0%B4%D0%B5%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%82%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B9%20%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%B8%20(%D0%BE%D1%82%D1%81%D1%83%D1%82%D1%81%D1%82%D0%B2%D1%83%D0%B5%D1%82%20%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D1%8F%D1%8F%20(%D0%BC%D1%8B%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F)%20%D0%BE%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0).%20%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D1%8F%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B8%D0%B5%D0%BC%20%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%BE%D1%8D%D0%BA%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D0%B9%20(%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%8B%D0%B5%20%E2%80%9C%D0%B7%D0%B2%D1%91%D0%B7%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8%E2%80%9D)%20%D0%BD%D0%B0%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D1%83%D1%87%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BA%D0%B0%D1%85%20%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B0%20%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0,%20%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%BC%D0%B8%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%BC%D0%B8%20%D0%B8%D0%BB%D0%B8%20%D0%B2%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8. %0A
- %D0%9E%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B5%20%D0%B8%20%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BB%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%BE%D0%B7%D1%8B%20%E2%80%94%20%D0%B7%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20(%D1%80%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5)%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8.%20%D0%9F%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B0%D1%8E%D1%82%20%D0%BB%D1%8E%D0%B4%D0%B5%D0%B9%20%D0%BB%D1%8E%D0%B1%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B0,%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D1%83%D1%82%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%82%D1%8C%20%D0%BD%D0%B0%20%D0%BF%D0%BE%D0%B7%D0%B4%D0%BD%D0%B8%D1%85%20%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D1%8F%D1%85%20%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8%20(%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D1%81%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B8%20%D1%87%D0%B8%D1%81%D0%BB%D0%B0%20%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2).%20%D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B5%20%D0%B8%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%BD%D1%8B%20%D0%BA%D0%B0%D0%BA%20%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D0%B5%20%D0%B8%D0%BB%D0%B8%20%D0%BB%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F. %0A
- %D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8%20%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA%20%D0%B8%20%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2,%20%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BA%D0%B0%D0%BA%20%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C,%20%D0%B3%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%83%D0%BB%D0%BE%D0%BD%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%8B,%20%D1%82%D1%8F%D0%B6%D1%91%D0%BB%D1%8B%D0%B5%20%D0%BF%D0%B8%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BD%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%8B,%20%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0%20(%E2%80%9C%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%E2%80%9D%20%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0),%20%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC%20%D0%98%D1%86%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%BE%20%E2%80%94%20%D0%9A%D1%83%D1%88%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B0%20(%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B4%D1%83%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%B3%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%B2%20%D0%BA%D0%BE%D1%80%D1%8B%20%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2),%20%D1%84%D0%B5%D0%BE%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%20(%D0%BE%D0%BF%D1%83%D1%85%D0%BE%D0%BB%D1%8C%20%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2).%20%D0%AD%D1%82%D0%B8%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8F%D1%82%20%D0%BA%20%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D1%83%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8E%20%D1%86%D0%B8%D1%84%D1%80%20%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%B4%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F,%20%D0%BA%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B5,%20%D0%B2%20%D1%81%D0%B2%D0%BE%D1%8E%20%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%8C,%20%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D1%82%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%8F%D0%B2%D0%B8%D1%82%D1%8C%D1%81%D1%8F%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC%20%D0%B8%D0%B7%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0.%20%D0%A2%D0%B0%D0%BA%D0%B6%D0%B5%20%D0%B2%20%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0%D1%85%20%D1%81%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%B2%D1%8B%D1%80%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%82%D0%BA%D0%B0%20%D1%8D%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D1%8D%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%B0%20(%D0%B2%D0%B5%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE,%20%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%B1%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%B5%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D1%8D%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2). %0A
- %D0%97%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%BE%D0%BF%D1%83%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B8%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0%20%D0%B8%20%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D1%85%20%D0%BF%D0%B0%D0%B7%D1%83%D1%85%20(%D0%B1%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%20%E2%80%94%20%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B9,%20%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D1%80%D0%B0%D0%BA,%20%D0%B0%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B0%20%D0%B8%20%D1%81%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0).%20%D0%92%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B5%D1%87%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%B2%201%20%E2%80%94%202%%20%D1%81%D0%BB%D1%83%D1%87%D0%B0%D0%B5%D0%B2%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9%20%D0%BB%D0%BE%D1%80-%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2. %0A
- %D0%A6%D0%B8%D1%80%D1%80%D0%BE%D0%B7%20%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8.%20%D0%9F%D1%80%D0%B8%20%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B8%20%D1%81%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%B2%D1%8B%D1%80%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%82%D0%BA%D0%B0%20%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2%20%D0%B8%20%D1%84%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2,%20%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%B1%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D1%8B%D1%85%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%B0%20(%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BA%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F).%20%D0%A0%D0%B0%D1%81%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%91%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%20%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%20%D0%B2%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%B0. %0A
- %D0%93%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%80%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BB%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%B8%20%E2%80%94%20%D0%B6%D1%91%D0%BB%D1%82%D0%B0%D1%8F,%20%D0%BE%D0%BC%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F,%20%D0%BA%D1%80%D1%8B%D0%BC%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F,%20%D0%AD%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B0,%20%D0%9C%D0%B0%D1%80%D0%B1%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B0%20%D0%B8%20%D0%B4%D1%80.%20%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D1%8F%D1%8E%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B9%20%D0%B8%20%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B7%D1%83%D1%8E%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BD%D1%8C%20%D1%82%D1%8F%D0%B6%D1%91%D0%BB%D1%8B%D0%BC%20%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC. %0A
- %D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BA%D0%B0%20%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B0%D0%B3%D1%83%D0%BB%D1%8F%D0%BD%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8%20(%D0%92%D0%B0%D1%80%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%BD%20%D0%B8%20%D0%B4%D1%80.).%20%D0%9F%D1%80%D0%B8%20%D0%BF%D0%BE%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B8%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D1%85%20%D0%B8%D0%BB%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B9%20%D0%B4%D1%80%D1%83%D0%B3%D0%BE%D0%B9%20%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B8%D1%82%20%D0%BD%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%20%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D1%8C%D1%81%D1%8F%20%D0%BA%20%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D1%83. %0A
- %0A
- %D0%A1%D1%8F%D0%B4%D1%8C%D1%82%D0%B5%20%D0%B8%20%D0%BD%D0%B0%D0%BA%D0%BB%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%82%D0%B5%20%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D1%83%20%D0%B2%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%91%D0%B4%20(%D0%B7%D0%B0%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8%D0%B4%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D1%8B%20%D1%87%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%82%D0%BE%20%D0%BF%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D0%B2%20%D0%B4%D1%8B%D1%85%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%BF%D1%83%D1%82%D0%B8). %0A
- %D0%9D%D0%B0%20%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%8C%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D1%82%D0%B5%20%D1%81%D0%BC%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B9%20%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA%20%D0%B8%D0%BB%D0%B8%20%D0%B4%D1%80%D1%83%D0%B3%D1%83%D1%8E%20%D1%82%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D1%8C.%20%D0%9F%D0%BE%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%20%E2%80%94%20%D0%BB%D1%83%D1%87%D1%88%D0%B5%20%D0%BF%D1%83%D0%B7%D1%8B%D1%80%D1%8C%20%D1%81%D0%BE%20%D0%BB%D1%8C%D0%B4%D0%BE%D0%BC. %0A
- %D0%95%D1%81%D0%BB%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%BB%D0%B6%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F,%20%D1%81%D0%BC%D0%BE%D1%87%D0%B8%D1%82%D0%B5%20%D0%B2%D0%B0%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D1%8B%203%20%%20%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BC%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%B8%20%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%B0%20%D0%B8%20%D0%B2%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D1%8C%D1%82%D0%B5%20%D0%B8%D1%85%20%D0%B2%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5%20%D1%85%D0%BE%D0%B4%D1%8B. %0A
- %D0%9E%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B5%D1%81%D1%8C%20%D0%BA%20%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D1%83. %0A
- %0A
- %D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B8%D0%B9%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D1%81%20%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8; %0A
- %D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8%20%D1%81%D0%B2%D1%91%D1%80%D1%82%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8; %0A
- %D0%BA%D0%BE%D0%B0%D0%B3%D1%83%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B0; %0A
- %D0%B1%D0%B8%D0%BE%D1%85%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D1%8B%20(%D0%BF%D0%B5%D1%87%D1%91%D0%BD%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D1%8B,%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%B8%D0%BD,%20%D1%83%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%8C%20%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%B0,%20%D1%84%D0%B5%D1%80%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%B0); %0A
- %D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B5%20%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B2%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D1%85%20%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%20(%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%20%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%8B%20%D0%B8%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8); %0A
- %D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0%20%D0%B8%20%D0%B5%D0%B3%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%BF%D0%B0%D0%B7%D1%83%D1%85; %0A
- %D0%9A%D0%A2%20%D0%B8%20%D0%9C%D0%A0%D0%A2%20%D1%8D%D1%82%D0%B8%D1%85%20%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%B9; %0A
- %D0%A3%D0%97%D0%98%20%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B0,%20%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%B4%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F. %0A
- %0A
- %D1%8D%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B7%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D1%82%20%D0%BD%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F%20(%D0%94%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BD)%20%E2%80%94%20%D1%8D%D1%84%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%20%D1%81%20%D0%B1%D1%8B%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%BC%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%BC%20%D0%B4%D0%B5%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D0%B5%D0%BC; %0A
- %D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F%20%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%B0%20%E2%80%94%20%D1%81%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%B0%D0%B5%D1%82%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D1%81%D1%81%D1%8B,%20%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D1%81%D1%82%D0%B2%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B6%D0%B8%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8E%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8; %0A
- %D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BA%D1%81%D0%B0%D0%BC%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F%20%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%B0%20%E2%80%94%20%D1%81%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D0%B3%20%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%BB%D0%BE%D1%82%D1%8B%20%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BD%D0%B0,%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%B5%20%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%20%D1%81%20%D0%B2%D1%8B%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D0%B4%D0%B5%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D0%B5%D0%BC; %0A
- %D0%B2%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%81%D0%BE%D0%BB%20%E2%80%94%20%D1%8D%D1%82%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%88%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BA%20%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%20%D0%9A.%20%D0%92%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D0%BD%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%91%D0%BC%20%D1%82%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D0%BE%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B9%20(%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%20%D0%BB%D1%8E%D0%B4%D1%8F%D0%BC%20%D1%81%20%D1%86%D0%B8%D1%80%D1%80%D0%BE%D0%B7%D0%BE%D0%BC%20%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8).%20%D0%AD%D1%84%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%82%20%D0%BD%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%83%D0%BF%D0%B0%D0%B5%D1%82%20%D1%87%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B7%2018%20%E2%80%94%2024%20%D1%87; %0A
- %D1%85%D0%BB%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%8B%D0%B9%20%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D1%86%D0%B8%D0%B9%20%E2%80%94%20%D1%83%D1%81%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D1%82%20%D0%B4%D0%B5%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D0%B5%20%D0%B4%D1%80%D1%83%D0%B3%D0%B8%D1%85%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D1%8E%D1%89%D0%B8%D1%85%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2; %0A
- %D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D1%8B%20%D0%A1%20%D0%B8%20%D0%A0%D0%A0%20(%D0%90%D1%81%D0%BA%D0%BE%D1%80%D1%83%D1%82%D0%B8%D0%BD)%20%E2%80%94%20%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%BB%D1%8F%D0%B5%D1%82%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%83%D1%8E%20%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D1%83; %0A
- %D0%9A%D0%B0%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BD,%20%D0%9A%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80,%20%D0%A1%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%84%D0%B0%D1%82%20%D0%BC%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%B8%D1%8F%2025%%20%E2%80%94%20%D0%B5%D1%81%D0%BB%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BB%D0%BE%20%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%BA%D0%BE%D0%B5%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%B4%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F; %0A
- %D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%B5%D1%86%D0%B8%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%82%20(%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%20%D0%B8%D0%B7%20%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%BC%D1%8B%20%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0)%20%E2%80%94%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D0%B8%20%D0%90,%20%D1%81%D0%B2%D0%B5%D0%B6%D0%B5%D0%B7%D0%B0%D0%BC%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%B4%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%80%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%BC%D0%B0%20%E2%80%94%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B5%20%D0%92; %0A
Если консервативное лечение неэффективно, переходят к хирургическому (5 — 15 % случаев). Наиболее простой и надёжный способ — электрокоагуляция (прижигание кровоточащих сосудов током). Также используют:
- введение в слизистую оболочку 0,5 % новокаина;
- отслаивание слизистой вместе с надхрящницей и прошивание кровеносных сосудов;
- носовую дермопластику — слизистую передних отделов удаляют и заменяют её лоскутом из заушной области;
- в тяжёлых случаях (например, при болезни Рандю — Ослера) используют перевязку магистральных сосудов.
- сок травы тысячелистника. В каждый носовой ход закапывать по 5 — 10 капель 2 — 3 раза в день на протяжении 2 недель;
- сок алоэ. Закапывать в нос по 5 капель 2 — 3 раза в день 2 — 3 недели ;
- отвар калины. 15 г калины залить кипятком, настоять. Применять по 1 столовой ложке перед каждым приёмом пищи 2 недели;
- настой буквицы. Залить кипятком, настоять, употреблять по одной ст. ложке 3 раза в день 2 — 3 недели.
Данные курсы можно повторять несколько раз в год.
Также эффективны экстракты крапивы, арники, черноплодной рябины и пастушьей сумки. При носовых кровотечениях не стоит увлекаться продуктами, разжижающими кровь: томатный и гранатовый соки, цитрусовые, вишня, малина, зелёный чай, красное вино, чеснок и др.
- %0A
- %D0%A3%20%D0%BB%D0%B8%D1%86%20%D1%81%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%D1%8E%20%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D1%83%D0%B5%D1%82%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%8C%20%D1%81%20%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%D1%8E%20%D0%B8%D0%BB%D0%B8%20%D0%BD%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%8C%20%D0%B2%D0%BE%D0%B2%D1%81%D0%B5%20%D0%B0%D1%81%D0%BF%D0%B8%D1%80%D0%B8%D0%BD%20%D0%B8%20%D0%B0%D1%81%D0%BF%D0%B8%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%B6%D0%B0%D1%89%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%8B. %0A
- %D0%A1%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%82%D1%8C%20%D0%B7%D0%B0%20%D1%83%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D0%B5%D0%BC%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%BD%D0%B0%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8.%20%D0%A3%20%D0%BB%D0%B8%D1%86%20%D1%81%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8F%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D1%81%D1%8F%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%BC%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8%20%D0%B8%20%D1%87%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%8B%D0%BC%D0%B8%20%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BA%D1%80%D1%83%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%BE%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B8%D0%B5%20%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D1%84%D0%B8%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%B8. %0A
- %D0%92%D0%BA%D0%BB%D1%8E%D1%87%D0%B8%D1%82%D1%8C%20%D0%B2%20%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%20%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%B7%D0%B5%D0%BB%D1%91%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%BB%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5%20%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%89%D0%B8%20(%D0%B1%D0%BE%D0%B3%D0%B0%D1%82%D1%8B%20%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BC%20%D0%9A). %0A
- %D0%A3%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9%20%D1%81%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%BC%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8%20%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%B1%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%8C%20%D1%81%D0%B2%D1%91%D1%80%D1%82%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8. %0A
- %D0%A2%D1%89%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%20%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%82%D1%8C%20%D0%B7%D0%B0%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC%20%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D1%89%D0%B8%D0%BD%20%D1%81%20%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%BC%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8. %0A
ПРИ НОСОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ У БОЛЬНЫХ ЛЕЙКОЗОМ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Диссертационная работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы и ГКБ №81 Департамента здравоохранения г. Москвы
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
ЛЕЙЗЕРМАН Михаил Григорьевич
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»
Защита диссертации состоится « 27 » сентября 2007 года
в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 14.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы
Автореферат разослан « 7 » августа 2007 года.
диссертационного совета, к. м.н. ЛУЧШЕВА Ю. В.
Общая характеристика диссертации
В настоящее время отечественными и зарубежными исследователями констатируется рост заболеваемости лейкозами, особенно среди городского населения (, 2001). Носовое кровотечение является одним из наиболее распространенных осложнений острого и хронического лейкоза.
Патогенез носового кровотечения у больных лейкозом остается малоизученным. Кроме того, в доступной литературе нет сведений об адекватном, патогенетически направленном алгоритме действий, об эффективных методах остановки носового кровотечения у больных лейкозом. Сложившаяся десятилетиями практика лечения носового кровотечения нуждается в серьезной переоценке, поскольку у больных лейкозом традиционная тампонада полости носа часто не дает полного гемостатического эффекта, а повторное проведение тампонады приводит к дополнительной травматизации слизистой оболочки полости носа.
Лишь немногочисленные работы посвящены изучению механизмов развития геморрагического синдрома у больных лейкозом, и единичные статьи, посвященные изучению патологии ЛОР-органов у этой группы больных (, 1990; Bodey J. P. et al., 1966; DiNardo L. J. et al.,1991). Проблема лечения носового кровотечения при лейкозе в имеющейся литературе освещена недостаточно, геморрагический синдром при лейкозе упоминается как возможная причина развития рецидивирующего носового кровотечения (, 1996; и соавт., 2002; Beran M et al., 1987; Garcia Callejo F., 1998; Delank K., 2003), алгоритм диагностики, специальные методы лечения кровотечения не разработаны. Возможно, это связано с тем, что носовое кровотечение у больного лейкозом − лишь одно из многочисленных проявлений заболевания, привычно сопутствующее другим симптомам. Изучение клинических особенностей носового кровотечения у больных различными формами лейкоза, а также совершенствование методов его диагностики и лечения составляют суть актуальной проблемы, заслуживающей пристального изучения.
За прошедшие годы медицина существенно продвинулась в понимании патогенеза носового кровотечения, однако в основе лечения остаются методы, предложенные много лет назад. К общим методам лечения носового кровотечения относятся переливание тромбоконцентрата и плазмы крови, назначение медикаментозных препаратов, стимулирующих агрегационную активность тромбоцитов, и ингибиторов фибринолиза.
Существуют различные способы местного гемостаза при носовом кровотечении. Авторами в отечественной и зарубежной литературе рекомендуется отдавать предпочтение локальным методам воздействия на источник кровотечения ( и соавт., 2002; Low C. et al., 2003), однако основным методом лечения носового кровотечения остается тампонада полости носа.
В последние годы появился новый гемостатический препарат тахокомб; опыт применения тахокомба в оториноларингологии незначительный ( и соавт., 2002, 2004; Гунчиков М. В. и соавт., 2006; и соавт., 2006). В настоящее время, с учетом вышеизложенного, назрела необходимость исследовать клинические и патогенетические особенности носового кровотечения у больных лейкозом и выработать наиболее адекватный лечебно-диагностического алгоритм при носовом кровотечении у этого контингента больных, включающий определение показаний и противопоказаний к проведению тампонады полости носа, разработку метода эффективной и в то же время максимально атравматичной тампонады полости носа, а так же определение особенностей фармакотерапии при носовом кровотечении у больных лейкозом.
Попытке разрешения этих вопросов и посвящена настоящая работа.
Цель и задачи исследования
Цель исследования − оптимизация лечебно-диагностической тактики при носовом кровотечении у больных острым и хроническим лейкозом.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.
1. Определить распространенность и исследовать клинические особенности носового кровотечения у больных лейкозом.
2. Выявить факторы риска возникновения носового кровотечения у больных лейкозом.
3. Исследовать нарушения системы гемостаза у больных с острым и хроническим лейкозом; провести корреляционный анализ выявленных изменений лабораторных показателей системы гемостаза и вероятности развития носового кровотечения у больных лейкозом.
4. Разработать показания и методы адекватной тампонады полости носа и фармакотерапии при носовом кровотечении у больных лейкозом.
5. Разработать меры профилактики носового кровотечения у больных лейкозом.
Впервые на достаточном клиническом материале изучена распространенность и особенности клинического течения носового кровотечения у больных с острым и хроническим лейкозом. Было установлено, что факторами риска развития носового кровотечения у больных лейкозом являются искривление перегородки носа и атрофический ринит, а так же — проведение назогастральной и назотрахеальной интубации. Наши исследования показали, что при наличии клинически выраженного геморрагического синдрома носовое кровотечение носит диффузный, диапедезный характер. Выявлена причинно-следственная связь между сложными, многофакторными нарушениями системы гемостаза и развитием носового кровотечения у больных лейкозом. Доказано, что геморрагический синдром является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом.
1. Разработана оптимальная лечебно-диагностическая тактика ведения больных с лейкозом, осложнившимся носовым кровотечением, включающая проведение по строгим показаниям эластической тампонады полости носа с использованием препарата тахокомб, проведение гемостатической терапии тромбоконцентратом, свежезамороженной плазмой.
2. Доказана высокая эффективность и малая травматичность передней эластической тампонады полости носа с использованием тахокомба, позволяющей снизить вероятности рецидива носового кровотечения.
3. Разработаны способы профилактики носового кровотечения у больных лейкозом, включающие поддержание уровня тромбоцитов периферической крови не ниже 20х109/л и поддержание влажного состояния слизистой оболочки полости носа.
Апробация и внедрение работы
Разработанные методы профилактики и лечения носового кровотечения практически применяются в отделении гематологии городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации состоялась на клинической конференции МНПЦО ДЗМ в 2007 году.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной печати.
Работа изложена на 122 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав клинических исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций.
Указатель литературы содержит 191 источник (133 отечественных, 58 зарубежных).
Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 14 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Носовое кровотечение у больных лейкозом возникает в подавляющем большинстве наблюдений из передних отделов полости носа, при наличии клинически выраженного геморрагического синдрома кровотечение носит диапедезный характер. Искривление перегородки носа, атрофический ринит являются предрасполагающими факторами для развития носового кровотечения.
2. Геморрагический синдром с характерными изменениями показателей коагулограммы лежит в основе патогенеза носового кровотечения у больных лейкозом.
3. Разработанная методика тампонады полости носа с использованием препарата «тахокомб» в сочетании с гемостатической терапией является эффективной при носовом кровотечении у больных лейкозом.
Содержание диссертационной работы
Характеристика обследованного контингента больных и использованных методов исследования
Для решения поставленных задач было обследовано 112 больных лейкозом в возрасте от 15 до 90 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении гематологии городской клинической больницы № 81 ДЗ г. Москвы за период с 2002 по 2006 год.
Среди обследованных пациентов преобладали больные женского пола в возрасте от 61 до 80 лет. Наиболее многочисленной оказалась группа пациентов в возрасте от 61 до 70 лет.
Обследовано 55 больных с острым лейкозом, в том числе 8 больных с острым лейкозом как исходом хронического лейкоза, и 57 больных с хроническим лейкозом.
Всем больным исследуемых групп проводилось комплексное обследование для получения наиболее полного представления о характере основного онкогематологического заболевания, наличии сопряженной и сопутствующей патологии ЛОР-органов и сопутствующих соматических заболеваний.
При поступлении в клинику все больные были осмотрены гематологом, терапевтом, в рамках общеклинического исследования им выполнены клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.
С целью уточнения диагноза, установления варианта лейкоза всем больным проводилось иммуноморфоцитохимическое исследование препаратов костного мозга, полученных методом аспирационной биопсии. Морфоцитохимическое исследование препаратов костного мозга выполнено в лаборатории ГКБ №81, иммунофенотипическое исследование проведено специалистами Гематологического научного центра РАМН. Уточнение варианта лейкоза по данным иммуноморфоцитохимического анализа костного мозга имеет решающее значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания, а проводимая впоследствии химиотерапия во многом определяет развитие геморрагического синдрома, и, в частности, носового кровотечения у больного лейкозом. Диагноз острого лейкоза в процессе обследования установлен 55 больным, диагноз хронического миелолейкоза установлен 57 больным.
В ходе обследования больных уточняли наличие жалоб со стороны ЛОР-органов, проводили сбор анамнеза по общепринятой схеме, устанавливали давность основного заболевания и особенности его течения с учетом имеющейся медицинской документации. ЛОР-органы осмотрены по общепринятой методике, включая переднюю и заднюю риноскопию (с применением эндоскопа фирмы «Storz» с оптическим углом 30° по показаниям), орофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Анализируя полученные данные, определялся риск возникновения носового кровотечения, необходимый объем и методы лечения патологии ЛОР-органов врачом-оториноларингологом, прогнозировался результат лечения.
Одним из характерных проявлений лейкоза является геморрагический синдром. По данным проведенного нами исследования, наиболее выраженные проявления геморрагического синдрома отмечались у больных острым лейкозом. Анализ полученных нами данных показал, что наиболее часто геморрагический синдром и, в частности, носовое кровотечение, значительно чаще встречались у больных острым лейкозом.
Необходимо отметить, что феномен кровоточивости при осмотре ЛОР-органов наиболее ярко проявлялся на слизистой оболочке полости рта и глотки, в полости носа проявления геморрагического диатеза были, как правило, более умеренные.
В гемограмме у всех больных отмечались изменения, характерные для основного заболевания. У всех больных изучали показатели системы гемостаза, для исследования использованы общепринятые стандартизованные тесты с применением коагулометра. Определяли следующие показатели:
1) общее время свертывания (методика Lee, White);
2) активированное частичное тромбопластиновое время;
5) количественный анализ фибриногена по методу Клаусса;
6) активность антитромбина III (коагулометрический метод Абильгаард);
7) XIIа-зависимый фибринолиз;
8) растворимые фибрин-мономерные комплексы
Кроме того, проведена оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза двумя методами:
1) подсчет количества тромбоцитов в окрашенных мазках периферической крови,
2) определение времени кровотечения (по Дуке).
Сопоставление результатов исследования мазков периферической крови, лабораторных данных состояния системы гемостаза с клиническими данными позволяет установить причину и механизм развития у больного геморрагического синдрома.
Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами вариационной статистики (, 1966) и альтернативного анализа с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), степени вероятности (p). Статистически значимым считалось различие при p 0,05).
Отсутствие достоверных различий показателей коагулограммы в 1-й и 2-й клинической группе позволяет предположить, что изменения в свёртывающей системе крови у больных лейкозом не являются единственной причиной развития носового кровотечения у больных с геморрагическим синдромом. На основании того, что частота носового кровотечения в 3-й клинической группе существенно ниже, чем в 1-й группе, можно предположить, что геморрагический синдром, сопровождающийся тромбоцитопенией, удлинением времени кровотечения и общего времени свертывания, удлинением времени XIIа-зависимого фибринолиза является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом. В совокупности с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями полости носа, особенностями состояния слизистой оболочки полости носа у больного лейкозом геморрагический синдром играет важную роль в патогенезе носового кровотечения.
Методы лечения носового кровотечения у больных лейкозом
Нами совместно с гематологами была разработана тактика лечения носового кровотечения у больных лейкозом. В комплекс лечения больных лейкозом, у которых развилось носовое кровотечение, включались следующие мероприятия:
1) переливание тромбоконцентрата в целях компенсации тромбоцитопении при уровне тромбоцитов менее 20×109/л, а иногда по показаниям и при более высоком уровне тромбоцитов;
2) переливание свежезамороженной плазмы;
3) назначение медикаментозных препаратов, стимулирующих агрегационную активность тромбоцитов (этамзилат, дицинон) и ингибиторов фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота);
4) тампонада полости носа (по показаниям).
Учитывая высокую распространенность носового кровотечения у больных лейкозом, особенное значение приобретает профилактика носового кровотечения. Всем больным острым лейкозом мы назначали физиологический раствор (NaCl 0,9%) в виде капель в нос или изотонические спреи, − физиомер, аква марис, − в нос 7-8 раз в день. Все пациенты отметили уменьшение дискомфорта в носу, уменьшение образования и облегчение отхождения корок.
Важное место в лечении носового кровотечения у больных лейкозом занимала тампонада полости носа, поскольку не всегда адекватно проводимая гемостатическая терапия позволяла контролировать развитие и купировать носовое кровотечение.
За время проведения исследования носовое кровотечение развилось у 31 больного лейкозом (27,7% случаев). В ряде случаев носовое кровотечение выявлено при осмотре больных, которые не предъявляли жалоб, поскольку кровотечение было крайне низкой интенсивности. В такой ситуации проведение гемостатической терапии переливанием тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы позволяло контролировать носовое кровотечение, которое купировалось самостоятельно или было незначительным. Показанием к тампонаде полости носа у больного с лейкозом предлагается считать активное, продолжающееся носовое кровотечение, а так же − рецидивирующее носовое кровотечение на фоне интенсивной гемостатической терапии. Применение тампонады носа не целесообразно при носовом кровотечении низкой интенсивности с механизмом per diapedesin и в случаях, когда интенсивность кровотечения так мала, что не вызывает жалоб у больного. В данном случае риск травматического повреждения слизистой оболочки носа при произведении тампонады полости носа превышает ожидаемый положительный эффект тампонады.
Тампонада полости носа произведена 19 больным (61,3% случаев), в том числе в 2 случаях (6,5%) потребовалось проведение задней тампонады полости носа в связи с интенсивным «задним» носовым кровотечением. В 13 случаях (41,9%) проводилась двусторонняя передняя тампонада полости носа, в 6 случаях (19,4%) проводилась передняя тампонада полости носа с одной стороны. В 12 случаях (38,7%) тампонада полости носа больным с носовым кровотечением низкой интенсивности не проводилась в связи с отсутствием убедительных показаний.
В течение гг. 12 больным лейкозом, у которых на фоне выраженного геморрагического синдрома развилось интенсивное носовое кровотечение, была произведена передняя тампонада носа следующим способом: предварительно смоченная в физиологическом растворе пластина тахокомба укладывалась на источник кровотечения или в соответствующий носовой ход при невозможности визуализировать источник кровотечения, а затем фиксировалась в полости носа 2-3 эластическими тампонами. При указанном способе тампонады гемостатический эффект наступал немедленно, тампонада полости носа производилась быстро и легко переносилась больным. После тампонады полости носа больные продолжали получать гемостатическую терапию и антибактериальную терапию. Удаление эластических тампонов проводилось поэтапно начиная с 3 дня, пластина тахокомба не удалялась, поскольку в течение 3-5 дней подвергалась лизису и отходила самостоятельно. После удаления эластических тампонов у больных отмечалось наличие сукровичного отделяемого из полости носа, но кровотечение не рецидивировало.
В 7 случаях передняя тампонада полости носа проводилась эластическими тампонами.
Средняя длительность тампонады полости носа при носовом кровотечении у больных лейкозом составила 5,5±0,5 дней. Тампоны из полости носа извлекались поэтапно, один за другим в течение 2 суток. Пластина тахокомба при извлечении тампонов оставалась в полости носа, удалялись только свободно лежащие её фрагменты. В дальнейшем отмечалось медленное, постепенное растворение фиксированных фрагментов тахокомба в течение 3-5 дней.
Сравнение эффективности методов эластической тампонады полости носа при носовом кровотечении оценивалась по следующим параметрам: гемостатический эффект, вероятность рецидива носового кровотечения после извлечения тампонов из полости носа, наличие реактивных явлений в полости носа после удаления тампонов.
Гемостатический эффект после проведения тампонады полости носа оценивался в течение 15 минут после тампонады полости носа и при повторных осмотрах больного. Полный гемостатический эффект чаще наблюдался при использовании тахокомба в качестве компонента тампонады полости носа. При неполном гемостатическом эффекте тампонады полости носа больным проводилась гемостатическая терапия, заключавшаяся в переливании тромбоконцентрата с целью коррекции имеющейся тромбоцитопении. Если на фоне введения тромбоконцентрата сохранялись признаки несостоятельности тампонады, нами принималось решение о проведении повторной тампонады полости носа. В период проведения исследования повторная передняя тампонада полости носа в связи с её несостоятельностью не проводилась, поскольку сочетание заместительной терапии тромбоконцентратом и правильно проведённой передней тампонады полости носа позволяло достичь гемостатического эффекта во всех случаях.
В двух случаях (6,5%) потребовалось проведение задней тампонады и повторной двусторонней передней тампонады полости носа в связи с продолжающимся кровотечением по задней стенке глотки.
Реактивные явления в полости носа у больных лейкозом, перенесших тампонаду полости носа в связи с носовым кровотечением, оценивались в течение 2 недель после удаления тампонов.
Нами установлено, что при проведении передней тампонады полости носа эластическими тампонами с использованием тахокомба в дальнейшем со стороны слизистой оболочки полости носа преобладали умеренно или слабо выраженные реактивные явления. Кроме того, прослеживался более выраженный гемостатический эффект эластической тампонады полости носа с использованием в качестве компонента тампонады тахокомба.
В целом опыт применения тахокомба в качестве компонента тампонады полости носа при носовом кровотечении у больных лейкозом оценивается как положительный. Препарат прост в использовании, при его применении достигался надежный гемостатический эффект, уменьшались травматичность тампонады полости носа и риск последующего рецидива кровотечения. Метод эластической тампонады полости носа с использованием тахокомба как компонента тампонады можно рекомендовать для применения при носовом кровотечении у больных с нарушением свертывания крови (в частности, при лейкозе).
1. Носовое кровотечение развивается у больных лейкозом в 27,7% случаев, преимущественно — у больных острым лейкозом. При этом чаще (58,1% случаев) возникает диапедезное носовое кровотечение.
2. Факторами риска возникновения носового кровотечения у больных лейкозом являются наличие деформации перегородки носа, атрофический ринит, назогастральная и назотрахеальная интубация.
3. Геморрагический синдром, сопровождающийся тромбоцитопенией, удлинением времени кровотечения и общего времени свертывания, удлинением времени XIIа-зависимого фибринолиза является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом.
4. Комплекс мер, направленных на остановку носового кровотечения у больных лейкозом, должен включать эластическую переднюю тампонаду полости носа с использованием гемостатического препарата для местного применения (тахокомб), переливание тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы, назначение стимуляторов агрегационной активности тромбоцитов и ингибиторов фибринолиза.
5. Обязательными мерами профилактики носового кровотечения у больных лейкозом являются адекватная коррекция нарушений гемостаза (прежде всего — тромбоцитопении) и постоянное эндоназальное применение изотонических солевых растворов.
1. Определены показания и противопоказания к проведению тампонады полости носа при носовом кровотечении у больного лейкозом. Показанием к тампонаде полости носа у больного лейкозом мы предлагаем считать активное, продолжающееся носовое кровотечение, а так же − рецидивирующее носовое кровотечение на фоне интенсивной гемостатической терапии. В качестве компонента эластической тампонады полости носа при носовом кровотечении у больных лейкозом предлагается использовать гемостатический препарат «тахокомб». Применение тампонады носа не целесообразно при носовом кровотечении низкой интенсивности с механизмом per diapedesin и в случаях, когда интенсивность кровотечения из сосудов зоны Киссельбаха так мала, что не вызывает жалоб у больного.
2. Разработан алгоритм профилактики носового кровотечения у больных лейкозом, учитывающий анатомо-физиологические особенности состояния слизистой оболочки полости носа больного. Применение изотонических солевых растворов для поддержания влажного состояния слизистой оболочки полости носа препятствует образованию корок, эрозий, и, как следствия, потенциальных локальных источников кровоточивости. Рекомендуется соблюдать особенную осторожность при проведении таких манипуляций, как назогастральная, назотрахеальная интубация, эвакуация слизи и геморрагического отделяемого из полости носа, поскольку эти манипуляции могут повлечь за собой повреждение слизистой оболочки и спровоцировать носовое кровотечение.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Использование гелевых пленок для передней тампонады полости носа в амбулаторной ринохирургии /, //Росс. ринология.− 2005. − № 2. − с. 116.
2. Патология ЛОР-органов у больных онкозаболеваниями крови /, //Тезисы докладов III научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 16-17 мая 2005 г. − с. 36-37.
3. Применение поливинилпирролидоновых пленок для тампонады полости носа / , , , //Вестник оториноларингологии.− 2006. − № 1. − с. 28-30.
4. Опыт применения препарата «тахокомб» в лечении носового кровотечения у больных острым лейкозом / , //Тезисы докладов IV научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 16-17 мая 2006 г. − с. 31.
5. Перспективы использования препарата «Тахокомб» в амбулаторной ринохирургии / //Материалы VII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, посвященной проблемам амбулаторной хирургии, 14-17 декабря 2006 г. − с. 383-385.
6. Лечебно-диагностическая тактика при носовом кровотечении у больных острым лейкозом / , //Вестник оториноларингологии.− 2007. − № 1. − с. 37-40.
7. Рациональная тактика лечения носового кровотечения у больных лейкозом /, //Тезисы докладов V научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 24-25 мая 2007 г. − с. 31-32.
Носовое кровотечение может появиться вследствие травмы, гипертонии, нарушения свертываемости крови и других заболеваний, а также может появиться и при сильной физической нагрузке. Помощь при носовом кровотечении должна быть оказана незамедлительно, ниже в этой статье мы опишем, что нужно делать.
Носовое кровотечение – это не отдельное заболевание. Это симптом некоторых заболеваний не только полости носа, но и организма в целом. Наиболее частая причина – травма, сильное кровотечение может спровоцировать даже незначительный удар. Ковыряние в носу, когда слизистая оболочка носа подвергается постоянной травме, также может вызвать кровотечение. К возникновению крови из носа предрасполагают такие заболевания, как хронический насморк, злокачественные и доброкачественные опухоли носа.
- Повышение температуры тела вследствие острых инфекционных заболеваний, при солнечном или тепловом ударе, перегревании.
- Заболевания сердечно-сосудистой системы.
- Коагулопатии, заболевания системы крови, авитаминозы, гиповитаминозы.
- Резкие перепады барометрического давления.
- Гормональные дисбалансы (например, при беременности).
- Физическое перенапряжение.
- Резкое снижение атмосферного давления.
Симптомы носового кровотечения:
- Истечение алой крови из носовых отверстий
- Кровь стекает по задней стенке глотки.
- Кровь выделяется из носа струей или по каплям.
- Кровавая рвота может возникнуть при заглатывании крови и попадании ее в желудок
- При длительном не прекращении кровотечения возникает предобморочное или обморочное состояния, кожные покровы бледнеют, выступает холодный пот, усиливается сердцебиение, падает артериальное давление.
Поэтому если у вас носовое кровотечение, неотложная помощь должна быть получена как можно быстрее.
Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.
При оказании неотложной помощи, прежде всего, нужно успокоить больного. Это очень важно, так как при волнении учащается сердцебиение, а это соответственно усиливает носовое кровотечение.
Первая помощь при носовом кровотечении – алгоритм следующий.
1. Усадите больного в удобную позу, чтобы его головы была выше туловища. Голову слегка наклоните вперед, чтобы кровь не проникала в рот и носоглотку.
2. Объясните больному, что сморкаться при кровотечении нельзя, так как это может только усилить кровотечение. Кроме того, нельзя запрокидывать голову назад, при таком положении кровь стекает по задней стенке глотки.
3. Прижмите крыло носа к перегородке. Перед этим в носовые ходы можно вставить ватные тампоны, смоченные нафтизином 0,1%, 3-процентным раствором перекиси водорода или сухие. Пусть больной дышит ртом.
4. Приложите к переносице и затылку холод на 20 минут.
Таков алгоритм оказания неотложной помощи при носовом кровотечении. Иногда необходимо обратиться к врачу, вам понадобится доктор, если:
- Кровь не прекращается и сильно льется даже после оказания первой помощи в течение 15-20 минут. Вызывайте скорую.
- Больной старадает от сахарного диабета, нарушений свертываемости крови, повышенного артериального давления.
- Больной регулярно принимает аспирин, ибупрофен, гепарин.
- Появилась кровавая рвота в результате попадания крови в горло.
- Возникло предобморочное или обморочное состояние.
- Носовые кровотечения повторяются довольно часто.
- Кровотечение появилось после сильной травмы головы или падения.
В случае длительного непрекращающегося носового кровотечения в стационаре проводят прижигание слизистой оболочки носа. На месте прижигания через некоторое время образуется рубец.
источник