Меню

Носовое кровотечение на фоне артериальной гипертензии

Эталоны ответов. 1. Струйное носовое кровотечение на фоне гипертонической болезни.

1. Струйное носовое кровотечение на фоне гипертонической болезни.

2. Для остановки носового кровотечения необходимо:

а) придать пациенту возвышенное положение, склонив при этом голову к груди;

б) прижать крыло носа к носовой перегородке;

в) ввести в преддверие носа шарик (ватный или марлевый, смоченный 3% перекисью водорода, вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией);

г) положить холод на переносье и затылок;

д) измерить АД и принять меры по его нормализации;

е) ввести гемостатические средства: 1% раствор викасола 2,0 мл в/м, 10% раствор хлорида кальция 10,0 в/в, 12,5% дицинона 4,0 мл в/м или в/в (на физрастворе);

ж) при неэффективности принятых мер произвести переднюю тампонаду носа.

3. Техника передней тампонады носа:

а) бинт в виде турунды длиной 50-70 см пропитать вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией или другими гемостатиками, отжать его между браншами пинцета;

б) ввести в кровоточащую половину носа отжатый тампон, петлеобразно наполняя всю полость носа от преддверия до хоан;

в) тампонировать можно и короткими влажными турундами, длинной 15-20 см, вкладывая их в первоначальную “петлю”, которая должна располагаться в задних отделах носа;

г) эффективность передней тампонады носа проверяется осмотром задней стенки глотки, после чего на нос накладывается пращевидная повязка.

Передний тампон в носу находится в течение 1 суток, при отсутствии кровотечения за этот период тампон необходимо удалить, предварительно размочив его.

ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области нервных заболеваний

— знать систему организации психиатрической службы;

— знать медицинские, этические и юридические аспекты оказания психиатрической помощи;

— знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики психических заболеваний, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий;

— уметь распознать основные психопатологические синдромы и определить тактику ведения пациента;

— уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в психиатрии.

— уметь определить показания к госпитализации, подготовить пациента и организовать транспортирование в лечебно-профилактическое учреждение

Проблемно-ситуационные задачи

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10414 — | 7678 — или читать все.

источник

Носовое кровотечение на фоне артериальной гипертензии

Изучение анатомии сосудов полости носа. Классификация носовых кровотечений. Описание их этиологии, патогенеза, клинической картины и диагностики. Рассмотрение химических, физических, механических и хирургических методов остановки носовых кровотечений.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:

Носовое кровотечение на фоне артериальной гипертензии

Глава 1. Анатомия сосудов носовой полости

1.1 Классификация носовых кровотечений

1.2 Этиология носовых кровотечений

1.3 Патогенез носового кровотечения

Глава 2. Клиническая картина и диагностика носовых кровотечений

2.1 Методы остановки носовых кровотечений

носовой кровотечение остановка клинический

Носовые кровотечения , или эпистаксис , занимает важное место среди патологии ЛОР- органов и является одной из наиболее частых причин госпитализации больных в терапевтические и специализированные отоларингологические отделения. Частота встречаемости носовых кровотечений 8- 19%. Зачастую мы не задумываемся о том, что стоит за носовым кровотечением . Патология носового кровотечения занимает ведущее место в структуре ЛОР заболеваниях. В связи с этим усовершенствование методов функциональной диагностики и оптимизации терапии нарушений важнейших функций ЛОР органов представляет весьма актуальную медицинскую проблему.

Сведения о носовых кровотечениях встречаются в трудах Гиппократа, Галена и Авицены. В 1808 г. Vogel и Pinel назвали их epistaxis, что в переводе с греческого обозначает « каплевидное кровотечение».

В современном понятии носовое кровотечение — это симптом общего заболевания организма или местного поражения слизистой оболочки полости носа проявляющееся истечением крови в полость носа.

Проблема носовых кровотечений в оториноларингологии занимает особое место. Актуальность изучения диагностики и лечения носовых кровотечений связано с их широким распространением и трудностями при лечении. Носовые кровотечения рецидивируют в 4% случаев и создают реальную угрозу для жизни больного.

С одной стороны, большинство исследователей считают носовые кровотечения несамостоятельной нозологической единицей, а симптомом, который встречается при самых разных заболеваниях, как ЛОР органов, так и организма в целом. С другой стороны, НК как целостной проблеме, посвящено множество работ, монографий и разделов в капитальных руководствах по специальности. Дело здесь не только в том, что источник кровотечения располагается в узкой и глубокой полости носа, но и в том, что неясными остаются закономерности возникновения и рецидивирования НК, а, следовательно, рациональные способы их диагностики и остановки.

Знакомство с литературой, посвящённой проблеме НК, показало, что неоспоримыми являются только два факта, достоверность которых основана на многочисленных клинико-статистических исследованиях. Во-первых, наиболее частой причиной НК является артериальная гипертензия, во-вторых, чаще всего (более чем в 90% случаев) источником НК являются передненижние отделы перегородки носа.

Эта тема очень заинтересовала меня, поэтому я провела исследовательскую работу, проанализировав эти факты, попыталась систематизировать данные литературы, результаты собственных наблюдений и наблюдения врачей- отоларингологов.

Актуальность. Проблема носовых кровотечений в оториноларингологии занимает особое место. Носовые кровотечения являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, в некоторых случаях представляют угрозу жизни пациента. По данным отечественных авторов, распространенность этой

патологии среди госпитализированных больных составляет от 4 до 14 %. Изучение причины НК и установление задач в дальнейшем позволит устранить последующие рецидивы у пациентов.

Гипотеза. Носовые кровотечения появляются на фоне артериальной гипертензии 1 степени.

1. Изучить понятие эпистаксис.

2. Изучить анатомию полости носа.

3. Изучить классификацию НК

4. Изучить этиологию, патогенез НК и АГ.

1. Оценить динамику колебания числа больных с носовыми кровотечениями в общей массе пациентов, госпитализированных с артериальной гипертензией или для уточнения ее формы в течение одного календарного года

2. Экспериментально провести диагностику и определить клиническую картину НК.

3. Показать иллюстрации и рассказать про методы остановки кровотечений.

4. Проанализировать статистические данные по проблеме исследования.

Работа носит теоретический характер. Данные, полученные в результате исследования, могут быть приняты во внимание при более глубоком изучении проблемы.

Методы исследования: наблюдение, сравнение, анализ статистических данных, анализ литературы

БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница № 2», г. Череповец.

В ходе исследования было проанализировано 975 выписных эпикризов из историй болезни пациентов, госпитализированных в ЛОР — отделение больницы за 2015 г.

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальная давление

АКК — аминокапроновая кислота

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое

ЛВС — локальное внутрисосудистое свертывание

НСА — наружная сонная артерия

Для адекватного понимания и механизмов развития НК, для оценки прогноза, а также для проведения своевременного и полноценного лечения, в том числе ургентного, необходимо детальное знание анатомии кровеносной системы полости носа.

Полость носа имеет богатое кровоснабжение из системы внутренней и наружной сонных артерий, анастомозирующих между собой. Общий кровоток на один кубический сантиметр ткани слизистой оболочки носа превышает аналогичные показатели для тканей мозга, печени и скелетных мышц. Хорошее кровоснабжение необходимо для обеспечения важнейших функций носа — согревания и увлажнения воздуха. С этим же связано большое количество поверхностно расположенных сосудов и, как следствие, их относительная незащищенность и уязвимость. Артерии и артериолы носовой полости имеют хорошо развитую мышечную стенку. В подслизистом слое средних и нижних носовых раковин расположено большое количество тонкостенных вен. От крупных артерий и вен мышечного типа, залегающих возле надкостницы, к поверхности слизистой оболочки отходят дугообразные ветви. Они в свою очередь отдают более мелкие сосуды, формирующие густую капилярную сеть под эпителием. Ток крови в дугообразных сосудах имеет направление, противоположное потоку вдыхаемого воздуха, что способствует его согреванию. Другой особенностью кровоснабжения полости носа является большое количество артериовенозных анастомозов: 60% крови попадает к слизистой оболочке, минуя капиллярную сеть. Сосуды носовой полости отличаются повышенной порозностью , что способствует быстрому перемещению жидкости из сосуда в окружающую соединительную ткань. Между капиллярами и венулами носовой полости расположено большое количество пещеристых венозных сплетений, которые представляют собой клубок расширенных вен. Стенки их имеют гладкую мускулатуру и эластические волокна. Переполняясь кровью, они вызывают набухание слизистой оболочки.

Ветви наружной сонной артерии кровоснабжают переднюю часть дна полости носа и передний отдел носовой перегородки. В передне-нижнем отделе перегородки носа расположено важное сосудистое сплетение, называемое зоной Киссельбаха или Литтла. Они впервые обнаружили, что оно часто является источником НК. Артерии, участвующие в формировании этой структуры, образуют здесь анастомотический треугольник, состоящий из широких тонкостенных ветвей клиновидно — небной, передней решетчатой и верхней губной артерий. Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды — в перихондральном, сосуды среднего калибра — в железистом, капилляры — в подэпителиальном слое. Именно из этой зоны возникают кровотечения в 80 — 95% случаев, особенно при воздействии травмирующего фактора на среднюю лицевую зону. ( рис. 1) Частота встречаемости переднего носового кровотечения составляет 85%.

Результаты микрориноскопического исследования позволили разработать клинико-анатомическую классификацию микрососудов подэпителиального слоя зоны киссельбаха-литтла, включающую систематику сосудов по следующим критериям: возможность визуализации сосудов, локализация (переднее-верхняя, переднее-нижняя, переднее-срединная), направление (кранио-каудальное, каудально-краниальное), ориентация (дорсо-вентральная, вентро-дорсальная, промежуточная), характер (проксимальный, дистальный) и типы ветвления сосудов (магистральный, рассыпной, смешанный), а также наличие или отсутствие билатеральной симметрии и аномальных сосудов. Задние отделы перегородки носа кровоснабжаются клиновидно-небной артерией. Кроме задних отделов перегородки носа, она кровоснабжает большую часть латеральной стенки полости носа, включающую область средней и нижней носовых раковин, нижнего и среднего носовых ходов. Ветви внутренней сонной артерии — передняя и задняя решетчатые артерии — покидают орбиту через одноименные отверстия. Передняя решетчатая артерия кровоснабжает верхние и передние отделы носа, передние клетки решетчатого лабиринта и частично лобную пазуху, задняя — латеральную стенку носа выше средней носовой раковины.

Дистальные ветви артерий, участвующих в кровоснабжении полости носа, богато анастомозируют как между собой, так и с одноименными артериями противоположной стороны. Вены полости носа в основном сопровождают артериальные сосуды, а в глубоких отделах образуют сплетения, соединяющие их с венами соседних областей. Если в передних отделах носа основной источник нк — зона Кисслельбаха-Литтла, то в задних отделах носа таковым является сплетение Вудраффа. сплетение Вудраффа (или носо-носоглоточное сплетение), описанное автором в 1949 году, расположено на латеральной стенке носа над задним концом средней носовой раковины, на границе с носоглоткой. здесь анастомозируют ветви клиновидно-небной артерии и восходящие глоточные ветви. вены сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя. Кровотечения из этой зоны часто возникают у пациентов с критически высоким артериальным давлением (ад). Сплетение в этих случаях играет роль защитного клапана: оно позволяет снизить ад до того, как у пациента разовьется более опасное внутричерепное кровотечение. кроме того, частым источником задних кровотечений является задняя часть перегородки носа — ветви клиновидно-небной и задней решетчатой артерий.

Читайте также:  От чего бывают носовые кровотечения у взрослых причины

В передних отделах перегородки носа преобладают поверхностные артерии, в задних — глубокие. В носовых раковинах — поверхностные и глубокие артерии, наиболее крупные — в их задних отделах. Показатели венозных структур более выражены в передних отделах полости носа. Различия в распределении и морфометрических параметрах артериальных и венозных структур передних и задних отделов полости носа являются основополагающими критериями, определяющими специфику клинических проявлений НК: геморрагии из передних отделов полости носа по степени выраженности умеренные, по характеру — преимущественно венозные; кровотечения из задних отделов полости носа более интенсивные, артериального типа, чаще склонных рецидивам.

Существует множество различных классификаций носовых кровотечений, учитывающих их источники, локализацию, время возникновения, продолжительность и причины. большинство авторов традиционно разделяют причины нк на местные, общие и сочетанные. Это отражается в литературе множеством различных вариантов этиопатогенетических классификаций, по-разному охватывающих все многообразие причин нк. Одной из наиболее полных и современных клинико-патогенетических классификаций является предложенная В.И. Тимошенским и А.Н. Мамаевым в 2007 году, согласно которой нк подразделяются на пять больших групп.

1.1 Классификация носовых кровотечений

I. Кровотечения, обусловленные местными деструктивно-некротическими процессами ЛОР органов:

а. злокачественные: рак, саркома и т.д.;

б. доброкачественные: гемангиомы, ангиофибромы носовой перегородки, юношеская ангиофиброма носоглотки, папилломы и другие новообразования;

а. при инфекционных поражениях (туберкулез, сифилис);

б. при коллагенозах (гранулематоз вегенера и т.д.);

3. токсические и дистрофические поражения лор органов:

б. при хронических заболеваниях лор-органов.

II. Кровотечения травматического происхождения:

1. повреждения сосудов при травмах и ранениях

(резаные, рубленые, огнестрельные и т.д.);

2. повреждения крупных сосудов при оперативных вмешательствах.

III. Кровотечения, обусловленные аномалией или поражением сосудов:

1. врожденные вазопатии и мезенхимальные дисплазии:

а. наследственная телеангиэктазия (болезнь рандю-ослера);

г. синдром казабаха-Мерритт (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией);

д. каротидно-кавернозные соустья и аневризмы внутренней сонной и других артерий;

2. приобретенные поражения сосудов:

б. артериальные гипертензии;

IV. Кровотечения, обусловленные дефектами сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

а. наследственные тромбоцитопатии:

— дизагрегационные и другие тромбоцитопатии;

б. приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии:

— лекарственные (при приеме аспирина и других медикаментов);

3. разные типы болезни виллебранда.

V. Кровотечения, обусловленные дефектами коагуляционного гемостаза и фибринолиза:

1. наследственные коагулопатии:

а. Гемофилия а — дефицит фактора VIII;

б. Гемофилия в — дефицит фактора IX;

в. Гемофилия с — дефицит фактора XI;

г. парагемофилия — дефицит фактора V;

е. другие редкие патологии;

2. приобретенные коагулопатии:

а. коагулопатии, обусловленные патологией печени;

б. наличие иммунных ингибиторов факторов VIII, IX и др.;

в. дефицит к-витаминозависимых факторов II, VII, IX и X:

— при лечении антикоагулянтами непрямого действия;

— при кишечном дисбактериозе;

г. при потреблении факторов свертывания и тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (двс));

3. аномалии фибринолиза, обусловленные применением фибринолитических препаратов.

Кроме того, НК принято классифицировать по следующим признакам:

1) По механизму возникновения: на спонтанные и травматические, в том числе операционные и послеоперационные;

2) По типу поврежденного сосуда: на артериальные, венозные и капиллярные. отдельную группу среди капиллярных НК составляют диапедезные;

3) По времени возникновения: на первичные, ранние и поздние вторичные;

4) По частоте появления: на спорадические и рецидивирующие;

5) По клиническим проявлениям: на явные (наружные) и скрытые (внутренние или латентные, например, гематосинус и гематома);

6) По локализации источника кровотечения: на передне-нижние, задне-нижние, верхние, односторонние, двухсторонние;

7) По объему кровопотери: на незначительные, умеренные, массивные, профузные.

Наиболее широко используется в клинической практике классификация НК на передние и задние. По различным данным, 80-95% НК происходят из передних отделов носа. Они в большинстве своем неопасны и легко останавливаются. Кровотечения из задних отделов встречаются реже (5-20%), но чаще требуют квалифицированной помощи.

В. С. Погосов и соавт. предложили дополнить существующие классификации, выделив отдельным пунктом профузные кровотечения — либо частые порционные кровотечения (200-300 мл), либо одномоментное кровотечение в течение определенного периода (500 мл и более). Кроме представленных классификаций, существует развернутая классификация ТНК, предложенная в. В.Петровым в 2006 году.

В большинстве случаев кровотечение из носовой полости не является болезнью, а представляет собой симптом какого-либо общего или местного заболевания или воздействия. Например причиной может стать артериальная гипертензия 1 степени.

Артериальной гипертензией называется заболевание, характеризующееся в первую очередь постоянным повышением давления на величину, превышающую допустимую норму (140 на 90). За последние несколько лет артериальная гипертензия вышла на одно из лидирующих мест в мире по распространенности. Очень большую опасность представляет тот факт, что артериальная гипертензия 1 степени в 75% случаев протекает без выраженных симптомов, а жалобы остальных пациентов нередко сводятся к таким, которые говорят об обычном переутомлении: головокружение, головная боль и др.

Артериальная гипертензия в основном поражает пожилое население, так как является стойким повышенным артериальным давлением. Соответственно, в каждом случае существуют определенные симптомы, на которые необходимо своевременно обращать внимание.

Гипертония 1 степени является легкой формой. Характеризуется периодическими подъемами давления, которое затем самостоятельно приходит в норму. При подъеме артериального давления ощущается головная боль в области затылка, а также в теменной и височной областях. Приступ сопровождается мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах, головокружением, ощущением сердцебиения, внезапная бледность или сильное покраснение лица, носовые кровотечения. Как правило, ГБ прогрессирует медленно, хорошо поддается лечению, изменения в органах-мишенях развиваются постепенно, а осложнения появляются не сразу. Но встречается и быстрое или злокачественное течение заболевания. Оно характеризуется высокими цифрами артериального давления, устойчивостью к терапии, достаточно скорым поражением органов-мишеней и возникновением осложнений. Прогноз злокачественной артериальной гипертонии очень серьезен.

К местным причинам НК относятся травма (в том числе пальцевая, инородные тела, хирургические вмешательства), инфекции верхних дыхательных путей, аллергия, полипы носа, низкая влажность воздуха, опухоли (в том числе ювенильная назофарингеальная ангиофиброма, назальная гемангиома, назальная папиллома, эстезионейробластома), вдыхание раздражителей и другие. К системным причинам относятся артериальная гипертензия (АГ), различные нарушения коагуляции (в том числе связанные с болезнями печени, химиотерапией, антикоагулянтной терапией), приобретенная тромбоцитарная дисфункция (например, после применения аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, клопидогрела, дипи-ридамола), применение ингибиторов ангиогенеза, истинная полицитемия, уремия, сосудистая патология (наследственная геморрагическая телеангиэктазия или синдром ослер-вебер-ренду, нарушения структуры коллагена, сосудистые мальформации, другие васкулиты), системные инфекции (брюшной тиф, дифтерия носа — процесс обычно начинается как односторонний, затем вовлекается вторая половина носа; врожденный сифилис, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, папилломавирусная инфекция, коклюш, малярия, ревматическая лихорадка, грипп, острый тонзиллит, геморрагические лихорадки, корь, ветряная оспа).

Среди теорий патогенеза НК наиболее обоснованной является теория локального внутрисосудистого свертывания (ЛВС), под которым понимают образование тромбов в микроциркуляторном русле одного органа при отсутствии их в другом. Причиной его могут стать гемодинамические нарушения — замедление кровотока или стаз в микроциркуляторном русле. Особенно ярко эти изменения проявляются при АГ, которая является самой частой причиной НК. С возрастом стенки сосудов слизистой оболочки носа утолщаются и склерозируются. Обнаруживается гиперплазия внутренней стенки артерий, разрастание соединительной ткани, исчезновение извилистости внутренней эластической мембраны. Исследования особенностей микроциркуляции у пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов, выявили дистрофические изменения эндотелия в сосудах носовой полости, наличие небольшой высоты эпителиального пласта, очаговое слущивание его с обнажением базальной мембраны и росткового слоя, адгезией в этих местах эритроцитов и тромбоцитов, уплотнение собственного слоя слизистой оболочки. В сосудистом русле доминирует тенденция к его редукции, многие сосуды не содержат эритроцитов, а стенки мелких сосудов, особенно вен, утолщены, средняя и наружная их оболочка склерозированы, имеется фрагментация эластических волокон. сосуды, как правило, окружены грубыми коллагеновыми и аргирофильными волокнами, что обуславливает уменьшение их удельного объема. Более крупные сосуды характеризуются наличием плазматического пропитывания и гиалинозом сосудистой стенки, в единичных артериях более крупного калибра отмечается гипертрофия средней оболочки с уменьшением просвета сосуда, обызвествление их стенки. в эндотелии венул, реже капилляров иногда выявляются гигантские полости, заполненные электронноплотным материалом (по плотности схожим с плазмой), миелиноподобные структуры, образующиеся, по-видимому, в результате действия повреждающих факторов (гипоксия, дефицит антиоксидантов) и активацией процессов липопероксидации. данные изменения сопровождаются вакуолизацией цитоплазмы и ядер эндотелиальных клеток, образованием глубоких инвагинатов в кариолемме, массированной деэндотелизацией и разрушением базальной мембраны с обнажением субэндотелия, а в просвете разрушенных сосудов на фоне реологических нарушений выявляются нити фибрина.

В основном НК у пациентов с АГ наблюдаются в периоды подъема АД.

Однако и на фоне стабилизации АД частота рецидивов достаточно велика. Таким образом, непосредственной причиной их является не механический разрыв сосудов, а нарушение микроциркуляции и коагуляционных свойств, приводящие к развитию внутрисосудистого свертывания крови. Одним из основных факторов, предрасполагающих к возникновению рецидивов НК различной этиологии, являются различные изменения слизистой оболочки и сосудистой стенки полости носа при АГ. У пациентов с рецидивирующими НК были обнаружены нарушения вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы в виде быстрого истощения симпатических механизмов обеспечения ортостаза, обуславливающих возникновение рецидивов НК. Кроме того, было выявлено, что традиционный и распространенный способ остановки носовых кровотечений — марлевая тампонада — усиливает выявленные нарушения вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы, способствуя рецидивам кровотечения, а также вызывает нарушения мозгового кровообращения, подтверждаемые увеличением показателя периферического сопротивления при проведении реоэнцефалографии. Вторая по частоте причина развития НК — травматизм. В последние годы наблюдается рост краниофациального травматизма. Сочетание черепной и лицевой травмы обусловливает сложность лечения НК. В связи с особенностями топографии повреждения лицевой области и черепно-мозговая травма часто (65-90%) носят характер сочетанной патологии и, в большинстве случаев (54%-73%), сопровождаются носовыми геморрагиями. При этом носовые кровотечения и их осложнения играют важнейшую роль в патогенезе травматической патологии, приводя к значительной кровопотере, тяжелым формам анемии,геморрагическому шоку, развитию локальных и внутричерепных гнойновоспалительных осложнений. Травматические кровотечения отличаются сложностью патогенетических механизмов, склонностью к рецидивированию, нередко профузным характером. В литературных источниках неоднократно подчеркивается сложность их диагностики, лечения и прогнозирования. Рецидивы НК при травмах наиболее часто обусловлены повреждениями сосудов слизистой оболочки различных отделов полости носа.

Специфику клинических проявлений носовых геморрагий травматического генеза во многом определяют анатомические особенности сосудистой системы полости носа. Наиболее насыщенной сосудистыми образованиями структурой полости носа является средняя носовая раковина. В клиническом отношении это во многом объясняет тот факт, что при травматических повреждениях костных структур латеральной стенки полости носа (клеток решетчатой пазухи, боковых скатов носа), переломах основания черепа с повреждением решетчатой кости кровотечения из носа часто проявляют склонность к рецидивированию, что вполне объясняется более интенсивным кровоснабжением слизистой оболочки данной анатомической области. Кроме того, наличие в различных отделах слизистой оболочки полости носа кавернозных коллекторов, имеющих интимальные клапанные образования, а также специфика кровотока в них при краниофациальных травмах, , создают анатомические предпосылки для развития синдрома ЛВС, который является ведущим механизмом патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений. Сравнительный морфометрический анализ артериальных сосудов показал, что в задних отделах полости носа по абсолютным и относительным параметрам преобладают глубокие артерии, а в передних — поверхностные артерии и венозные структуры. Это объясняет более выраженный характер и склонность к рецидивам носовых кровотечений из задних отделов полости носа. Анализ допплерографии при рецидивирующих травматических НК выявил склонность к вазодилатации, церебральную артериальную дисциркуляцию (выраженный спазм передней мозговой артерии на стороне носового кровотечения) и венозное полнокровие. Эти находки можно рассматривать как фактор, предрасполагающий к возникновению рецидивов носовых геморрагий при кранио-фациальных травмах. Поражение центральных нервных структур сопровождается изменением сосудистого тонуса и вегетативной регуляции, что может также являться звеном патогенеза.

Читайте также:  Как оказать первую помощь пострадавшему при носовом кровотечении

Важным фактором, оказывающим влияние на микроциркуляцию, являются реологические свойства крови. При морфологическом исследовании эритроцитов у пациентов с травматическими носовыми кровотечениями практически у всех обследованных наблюдаются изменения их структуры. Характерно повышение процентного содержания пойкилоцитов, которое наиболее резко выражено у пострадавших с носовыми геморрагиями на фоне множественных повреждений лицевого скелета и черепа. одновременно визуализируется повышенное содержание сфероцитов, стоматоцитов и эхинноцитов, нередко обнаруживаются фрагментированные формы эритроцитов. повышение количества сфероцитов обуславливает увеличение среднего объема эритроцитов. выявленные изменения коррелируют с тяжестью кранио-фациальной травмы и практически всегда сопряжены с гиперкоагуляционными нарушениями гемостаза и дисфункцией регуляторных механизмов микроциркуляции. Склонность к гиперкоагуляции соответствует первой фазе ДВС-синдрома и проявляется ускорением времени свертывания, укорочением длительности кровотечения, уменьшением времени рекальцификации плазмы, увеличением содержания фибриногена А, нарастанием уровня РФМК, увеличением продуктов деградации фибрин/фибриногена (продукты паракоагуляции), снижением активности антикоагулянтной системы и депрессией фибринолиза при сохранении нормальных показателей тромбоцитов и протромбинового индекса.

В коагулограмме появляются патологический фибриноген в и положительный этаноловый тест. Причиной гиперкоагуляции является поступление в кровоток большого количества тромбопластина из поврежденных тканей, в том числе головного мозга, богатого им. Изменения микроциркуляторного русла при рецидивах травматических НК приводят к микро- и макротромбозам слизистой оболочки носа, что нередко сочетается с формированием микроэрозий и зон некрозов мукоперихондрия, которые, в свою очередь, являются морфологическим субстратом развития рецидивов носовых кровотечений травматического генеза.

Нередко при микроскопии биоптатов мукоперихондрия у пациентов с тяжелыми травмами и упорно рецидивирующими носовыми геморрагиями явления макротромбоза сосудов подэпителиального сосудистого сплетения сопровождаются некрозами слизистой оболочки вплоть до железистого слоя.

Сосуды в области некоторых соединительнотканных сосочков почти достигают поверхности слизистой оболочки, оставаясь покрытыми 2-4 слоями эндотелиоцитов. Выявленные изменения гемокоагуляции, сочетающиеся с морфологическими признаками тромбообразования, окклюзией микроциркуляции агрегатами форменных элементов, преобладание гиалиновых, эритроцитарных и особенно фибриновых тромбов в сосудах микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа свидетельствует о развитии ЛВС-синдрома. К травматическим кровотечениям относятся, в том числе, ятрогенные — развивающиеся во время или после различных хирургических вмешательств и манипуляций, затрагивающих полость носа и околоносовые пазухи (ОНП). Так, кроме грубых повреждений сосудов крупного и среднего калибра, возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки после операций на носовой перегородке. после эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.

Ультраструктурные исследования биоптатов мукоперихондрия передней трети перегородки носа пациентов с НК выявили наличие в некоторых случаях микроэрозий и участков некроза слизистой оболочки носа, что характеризует мозаичность поражения слизистой оболочки, так как при носовых кровотечениях дефект ее имеется в 100% случаев, но в биоптате он может отсутствовать.

2. Клиническая картина анамнеза пациентов. Диагностика

В большинстве случаев переднее НК клинически очевидно. Напротив, заднее НК может быть бессимптомным или постепенно проявляться тошнотой, кровавой рвотой (гематемезисом), анемией, кровохарканьем (гемоптизисом), меленой. В зависимости от объема кровопотери клиническая картина бывает различной. Незначительный объем кровопотери от нескольких капель до нескольких десятков миллилитров не приводит к развитию каких- либо метаболических сдвигов в организме и в большинстве случаев не вызывает патологических симптомов. однако в детском возрасте и у лиц с лабильной психикой такое НК может сопровождаться реакциями психогенного (истерика) или вегетососудистого (обморок) характера. при дальнейшей кровопотере больные начинают жаловаться на слабость, шум, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, жажду, головокружение, учащенное сердцебиение. Может появиться небольшая бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек. при нарастании кровопотери до 15-20% объема циркулирующей крови (1000-1400 мл для взрослого человека) диагностируется средняя степень тяжести. потеря крови возмещается сужением глубоких и кожных вен, происходит перераспределение крови в направлении сердечной мышцы и головного мозга.

Усиливается субъективная симптоматика, появляются тахикардия, снижение артериального давления, одышка и признаки периферического вазоспазма (акроцианоз). кровопотеря свыше 20% объема циркулирующей крови приводит к развитию геморрагического шока (заторможенность и другие нарушения сознания, выраженная тахикардия, нитевидный пульс, резкое падение артериального давления и др.).

Кроме того, при профузных нк происходит снижение почечного кровотока на 50-70%, в основном за счет кортикального слоя, что приводит к снижению почечной фильтрации и клинически проявляется олиго- и анурией. Часто, особенно при задних НК, точно оценить количество теряемой крови не удается из-за того, что часть крови заглатывается пациентом. В таких случаях пациентов направляли к лабораторным методам исследования.

Для проведения дифференциальной диагностики при сборе анамнеза, если нк рецидивирующие, необходимо было выяснить частоту их возникновения, длительность, количество теряемой крови, а также наличие склонности к переднему или заднему НК, к одностороннему НК, и возраст дебюта НК. Для рецидивирующих НК, ассоциированных с носовой обструкцией и лимфаденопатией, следовало исключить новообразования. При общем осмотре пациента, кроме указанных выше проявлений острой кровопотери, врач обращал внимание на некоторые характерные признаки геморрагических заболеваний и синдромов. Так, при тяжелых гемофилиях имеется выраженное поражение опорно-двигательного аппарата и деформация скелета, обусловленные контрактурами, деструкциями костей и глубокими нарушениями функции суставов вследствие формирования хронических гемофилических остеоартрозов. У больных с тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями можно обнаружить синяки, кровоизлияния в склеру, петехии. Лор-осмотр пациента включает в себя переднюю и, при необходимости, заднюю риноскопию, фарингоскопию, осмотр полости рта. При наличии соответствующего оборудования информативен эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. Для осмотра полости носа необходимо было очистить ее от крови и сгустков. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранность свертывающей системы. При передней риноскопии иногда локализуется участок кровотечения. Кроме того, по различным данным, у 32% пациентов отмечаются атрофические и субатрофические изменения слизистой оболочки перегородки носа, преимущественно в зоне Киссельбаха-Литтла. Однако необходимо отметить, что только у 11-15% пациентов кровотечение бывает обусловлено патологическими изменениями в полости носа и онп, которые легко могут быть обнаружены при риноскопии. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия. Диапедезное нк характеризуется равномерным окрашиванием кровью слизи в полости носа различной интенсивности при отсутствии явного источника кровотечения. после удаления слизи из полости носа определяется наличие множественных кровоизлияний, геморрагическое пропитывание слизистой оболочки полости носа. Такое кровотечение — не редкость у больных острым лейкозом. Диффузное просачивание, несколько источников кровотечения или рецидивирующее нк может означать системный процесс — а значит Артериальная Гипертензия. Фарингоскопия позволяет выявить стекание крови по задней стенке глотки, оценить интенсивность заднего нк. Необходимо осмотреть ротовую полость и небо на предмет петехий и экхимозов, позволяющих заподозрить нарушение коагуляции. Важно следить за жизненными показателями пациентов и при необходимости проводить лабораторные исследования. Первоначальный скрининг включает в себя общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, а также определение таких показателей коагулограммы, как время кровотечения, время свертывания крови, уровень фибриногена и рфМк.

В результате в клинического отношения мы выяснили тот факт, что кровотечения из носа у большей части пациентов не вызывало подозрений о наличии какого-либо заболевания. НК часто проявляют склонность к рецидивированию, что вполне объясняется более интенсивным кровоснабжением слизистой оболочки данной анатомической области. Кроме того, наличие в различных отделах слизистой оболочки полости носа кавернозных коллекторов, имеющих интимальные клапанные образования, а также специфика кровотока в них при краниофациальных травмах, создают анатомические предпосылки для развития синдрома ЛВС, который является ведущим механизмом патогенеза рецидивов носовых кровотечений. Сравнительный морфометрический анализ артериальных сосудов показал, что в задних отделах полости носа по абсолютным и относительным параметрам преобладают глубокие артерии, а в передних — поверхностные артерии и венозные структуры. Это объясняет более выраженный характер и склонность к рецидивам носовых кровотечений из задних отделов полости носа при АГ. Анализ допплерографии при рецидивирующих травматических НК выявил склонность к вазодилатации, церебральную артериальную дисциркуляцию (выраженный спазм передней мозговой артерии на стороне носового кровотечения).

Среди общего числа установлено, что папилломавирусная инфекция создает морфологические предпосылки для НК. Морфологические исследования биоптатов мукоперихондрия пациентов с НК позволили выявить еще одну особенность строения слизистой оболочки полости носа: несмотря на типичное строение выстилающего эпителия, при тщательном изучении серийных срезов в биоптатах 85% обследованных с НК различной этиологии удалось обнаружить единичные клетки — койлоциты, которые свидетельствуют о наличии папилломавирусной инфекции.

При опухолях полости носа и основания черепа к возникновению носовых кровотечений приводит аномальное строение сосудов. Морфологические исследования, проведенные у данной категории пациентов, позволили выявить локальные ангиоматозные изменения, приводящие к носовым кровотечениям.

Ультраструктурные исследования биоптатов мукоперихондрия передней трети перегородки носа пациентов с НК выявили наличие в некоторых случаях микроэрозий и участков некроза слизистой оболочки носа, что характеризует мозаичность поражения слизистой оболочки, так как при носовых кровотечениях дефект ее имеется в 100% случаев, но в биоптате он может отсутствовать. Выявленные эрозии являются морфологическим субстратом развития НК, а множественность таких очагов некроза и эрозий объясняет трудности поиска источника кровотечения, с которыми нередко сталкиваются клиницисты.

Аллергический ринит является фактором риска возникновения НК, так как слизистая оболочка носа при этом заболевании воспаленная и уязвимая даже для минимальных воздействий. отдельного внимания заслуживают НК у детей и у беременных женщин.

У детей наиболее частой причиной НК является пальцевая травма. чаще всего НК у них развивается из здорового сосуда, а в его основе лежит образование корок. У беременных НК обычно незначительные и останавливаются самостоятельно. Чаще всего НК наблюдаются в III триместре беременности. Наиболее частой причиной является расширение сосудов зоны Киссель-Баха вследствие хронического риносинусита.

Кроме того, при беременности чаще, чем у небеременных, наблюдается тромбоцитопения, которая также увеличивает риск НК . причинами ее могут быть состояния, возникающие или усугубляющиеся во время беременности: гипертензия беременных, HELLP синдром, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, ДВС синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Читайте также:  Помощь фельдшера при носовом кровотечении

Среди больных была выделена группа пациентов, имеющих нк как фоновый признак при папилломавирусной инфекции, микроэррозии, аллергическом рините. В данную группу вошли 156 человек, что составило 16% от общего числа пациентов. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, составили 84% (819 человек) от общего числа пациентов.

Стоит отметить, что носовые кровотечения могут возникать на фоне множества сопутствующих патологий, а также без них. Таким образом, мы видим, что на долю НК при АГ приходится 84% как от общего числа возможных патологий. Следовательно, НК является одним из начальных признаков АГ.

2.1 Методы остановки кровотечения

Способы остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, химические, физические (термические), биологические, фармакологические, хирургические и смешанные. Чаще всего приходится прибегать к комбинированию различных методов. Первая помощь при нк включает зажатие носа (воздействие прямого давления на передний отдел носовой перегородки) в течение 5-20 минут и закладывание в пораженную половину носа кусочка марли или ваты, смоченного топическим деконгестантом. Еще Гиппократ писал, что кровотечение из носа остановится, если на некоторое время зажать нос и попросить пациента дышать ртом. Эффект может быть усилен при накладывании на пораженную половину носа холодного компресса или льда. Наклон головы вперед предотвращает стекание крови в глотку и, как следствие, тошноту и обструкцию воздухоносных путей. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).Для выявления и лечения причины нк необходимо правильно подготовить носовую полость, т.е. в первую очередь осторожно удалить из нее кровяные сгустки, лучше всего с помощью отсоса.

Ранее при упорных нк под кровоточащую слизистую оболочку рекомендовалось вводить склерозирующие вещества. Их нежелательным эффектом является способность вызывать сухой некроз тканей, сухость в носу и накопление корок, провоцирующих рецидивы нк. В настоящее время эти методы не рекомендуются. В зарубежных источниках наиболее часто описываемым методом остановки нк, применяемым в том числе врачами общей практики, является каутеризация кровоточащего участка слизистой оболочки нитратом се-

ребра. Часто этого достаточно для остановки переднего нк. Каутеризация является хорошим методом только при условии ясно визуализируемого места нк и относительно несильной интенсивности кровотечения. Она должна производиться с осторожностью во избежание деструкции окружающих здоровых тканей. предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. За последнее время изменена классическая методика прижигания. если раньше прижигали кровоточащее место, что часто приводило. К разрыхлению окружающей слизистой оболочки и кровотечению с большей поверхности, теперь рекомендуют делать прижигание вокруг кровоточащей поверхности. такой подход способствует облитерации сосудов, приносящих кровь к месту кровотечения, что снижает число рецидивов. При геморрагических диатезах химические методы не применимы, так как при этом формируется дополнительный участок повреждения.

Термические методы остановки нк, в основе которых лежит температурное воздействие на кровоточащие сосуды перегородки носа (локальная гипо- и гипертермия), характеризуются кратковременной клинической эффективностью. Местная гипотермия оправдана лишь при передних носовых кровотечениях, тогда как локальная гипертермия эффективна при кровотечениях из задних отделов носовой перегородки. К методам локальной гипертермии относится горячая ирригация, применяемая для лечения нк уже более 100 лет. при этом хоана обтурируется раздуваемым баллоном, а носовая полость орошается горячей водой (50°с ). По сравнению с классической тампонадой эта процедура менее болезненна, менее травматична и требует меньшего срока госпитализации, обладает сходной эффективностью, однако не исключает риск аспирации. Способ эффективен при лечении задних нк благодаря развитию под действием горячей воды отека слизистой оболочки, сужения носовых ходов и сдавления кровоточащего сосуда, вазодилатации сосудов слизистой оболочки, приводящей к снижению давления в окружающих сосудах, и механическому вымыванию сгустков из носа. такой эффект оказывает применение воды 46-52°с; использование более горячей воды опасно развитием некрозов эпителия.

Электрокоагуляция — достаточно распространенный и эффективный метод, не лишенный, однако, своих недостатков. Применение электрокаутеризации с двух сторон носовой перегородки увеличивает риск перфорации. Обильное кровотечение затрудняет поиск сосуда для коагуляции. Для предотвращения этого недостатка разработали устройство, совмещающее наконечник вакуумного аспиратора и активный электрод для монополярной диатермокоагуляции, одновременно позволяющее эвакуировать кровь, определить локализацию пораженного сосуда и произвести гемостаз. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Описано также использование лазерной коагуляции (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод более трудно осуществим и требует специальных навыков.

При неэффективности каутеризации или невозможности ее проведения ввиду необозримости источника кровотечения рекомендуется произвести тампонаду носа. Эффективность ее, по данным L. Purushothaman, составляет 80-90%. В нашей стране тампонада носа остается первым и самым распространенным методом остановки нк. Она классифицируется на переднюю и заднюю тампонаду в зависимости от источника кровотечения. Также используются различные варианты материалов для носовых тампонов. Классическая марлевая тампонада полости носа до сих пор широко применяется оториноларингологами для остановки нк. Преимуществом марлевых тампонов является возможность прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка. Достоинством марли является её сетчатая структура, которая служит своеобразной искусственной матрицей сгустка, обеспечивая формирование одного большого “белого тромба”, выполняющего полость носа. Различные авторы рекомендуют оставлять тампон в носу для формирования адекватного сгустка на 1-3 дня, 3-5 дней и даже 4-6 дней. При тугой тампонаде всегда рекомендуется тампонировать и вторую половину носа, чтобы не произошло смещение носовой перегородки (рис. 2).

Передняя тампонада полости носа. (рис. 2)

При длительной тампонаде рекомендуется использование местной антистафиллококковой мази ввиду риска развития синдрома токсического шока. Также при длительной тампонаде профилактика инфекционных осложнений может осуществляться с помощью повторного пропитывания тампонов антибиотиками без их извлечения из носовой полости через вкалываемую в них иглу. Чтобы задний конец тампона проваливался в носоглотку, было предложено вводить в нос протез из пористой резины L-образной формы, напоминающий трубку для курения. его продвигают в глубину по дну полости носа широким концом вперед. Затем носовые ходы заполняют марлевым тампоном. Среди недостатков марлевой тампонады необходимо отметить болезненность при введении и удалении тампонов, травмирование слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, что может стать причиной рецидива кровотечения после удаления тампонов. Кроме того, марлевые тампоны прилипают к слизистой оболочке и раневой поверхности, быстро пропитываются раневым отделяемым и слизью, что создает условия для роста микроорганизмов. Повторные марлевые тампонады оказывают выраженное травмирующее действие. При ретампонаде не рекомендуется держать марлевые тампоны более двух суток, так как постоянное поступление тромбопластина из форменных элементов сгустка, а также резкая активация фибринолитической активности вокруг него приводят к нарушению равновесия гемостатического потенциала. Для преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов вазелиновым маслом, различными антисептическими (растворы антибиотиков, Диоксидин, Йодоформ, Ксероформ)

Для остановки нк из зоны киссельбаха л. Э. Макариной был предложен альтернативный бестампонный механический способ. Для этого специально была разработана «клипса» оригинальной конструкции, позволяющая прицельно безболезненно прижать с адекватной дозированной силой зону Киссельбаха с учетом ее топографической анатомии, не выключая при этом носового дыхания. К плюсам этого метода относится возможность регулирования силы давления браншей, применимость при двустороннем кровотечении, минимальный риск инфицирования.

При этом эффективность метода в сравнительном исследовании не уступала марлевой тампонаде. Однако применение его ограничено незначительными передними кровотечениями из зоны Киссельбаха. При кровотечениях из задних отделов носа и при неэффективности передней тампонады применяют заднюю тампонаду (рис. 3). Рекомендуемый размер заднего тампона — одна или две ногтевых фаланги большого пальца руки больного. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей. После задней тампонады необходимо постоянное наблюдение и мониторинг жизненных показателей из-за возможности нарушения воздухопроведения. Осложнениями любых видов тампонады являются: сильная головная боль, гематомы и абсцессы носовой перегородки при излишне травматичной тампонаде, синуситы, нейрогенные синкопы во время тампонирования, некрозы слизистой при слишком тугой тампонаде, гиповентиляция. Одним из существенных недостатков различных видов тампонады носа, в основном повторных, является выключение вентиляции онп и полостей уха, что нередко становится причиной тубарной дисфункции, воспалительных изменений в среднем ухе, возникновения гнойных синуситов, некроза слизистой оболочки полости носа, перфорации мягкого неба, острого дакриоцистита, образования пиогенной гранулемы, подкожных абсцессов лица. В качестве чрезвычайных осложнений, особенно после задней тампонады, описываются серьезные сердечно-сосудистые нарушения, менингит, эпилептиформный синдром, сепсис, эндокардит и др.

ущественным недостатком всех видов носовых тампонов, за исключением пневматических, является невозможность проведения контроля над внутриносовым тампонным давлением, которое не должно превышать 42 мм рт.ст., так как избыточная компрессионная нагрузка на слизистую оболочку перегородки носа ведет к ее ишемии. В связи с этим марлевая тампонада может быть заменена пневматическими тампонами.

Задняя тампонада полости носа. (рис.3)

При неэффективности задней тампонады полости носа (возобновление кровотечения после ее удаления) возможно применение хирургических методик (хирургическое блокирование кровоточащих сосудов; подслизистая резекция перегородки носа; перевязка сосудов на протяжении (наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии, внутренней челюстной артерии, решетчатых артерий); селективная ангиографическая эндоваскулярная эмболизация).

Эффективной бывает отслойка мукоперихондрия перегородки носа, подслизистая резекция носовой перегородки (септопластика) при наличии шипов или гребней. Еще одним методом является пересечение кровоточащего сосуда — ангиотомия.

На современном этапе развития оториноларингологии, нейрохирургии, ангиологии к наиболее перспективным и высокоэффективным методам хирургического лечения нк относятся ангиография с последующей селективной эндоваскулярной эмболизацией терминальных ветвей вехне-челюстной артерии, позволяющей прицельно блокировать участок кровотечения в непосредственной близости от него.

Таким образом, многообразие методов остановки нк позволяет лечащему врачу выбрать подходящий для каждого пациента в зависимости от этиологии, патогенеза, клинических проявлений кровотечения, собственного врачебного опыта и оснащения лечебного учреждения. Ни один из существующих методов не лишен недостатков и не обладает 100% эффективностью. Зачастую более эффективные методы оказываются более трудновыполнимыми, требующими специальных навыков и оборудования. Консервативные же методы нередко плохо переносятся пациентами и имеют немалый процент рецидивов. в связи с этим актуальным остается совершенствование способов остановки нк, обладающих достаточной эффективностью, быстротой, простотой осуществления, применимых в широкой практике и не представляющих собой тяжелый стресс для пациента.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector