Меню

Набор для остановки носовых кровотечений

Набор для остановки носового кровотечения

УДК 616.21 (076.5)

Практикум по оториноларингологии / под ред. М.И. Говоруна. — СПб: ВМедА, 2008. — 184 с.

Практикум для подготовки к самостоятельной работе по курсу ото­риноларингологии для курсантов факультетов подготовки врачей ака­демии. Составлен профессорско-преподавательским коллективом кафед­ры с учетом новой учебной программы и многолетнего опыта препода­вания дисциплины.

УДК 616.21 (076.5)

Издается согласно редакционно-издательскому плану, утвержденно­му начальником ГВМУ.

© Коллектив авторов, 2008 © ВМедА, 2008

Практикум составлен в соответствии с учебной программой и тематическим планом по курсу болезней уха, горла и носа для курсантов факультетов подготовки врачей академии. Особое вни­мание уделено методологическим вопросам диагностики и лече­ния повреждений и заболеваний ЛОР-органов, наиболее часто встречающихся в деятельности войскового врача. В каждом за­нятии раскрыто значение изучаемой темы, определены учебные цели, изложены необходимые базисные знания и навыки, реко­мендована основная и дополнительная литература для самосто­ятельной подготовки.

Включение ориентировочной основы действия при обследо­вании оториноларингологических больных формирует единый методологический подход к анализу клинических данных и воп­росам диагностики.

Ситуационные задачи и контрольные вопросы позволяют кур­сантам развить клиническое мышление и осуществить самоконт­роль эффективности подготовки к практическим занятиям.

Во время курса обучения по отоларингологии курсанты пи­шут учебную историю болезни и защищают ее на последнем прак­тическом занятии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСВОЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

I. Актуальность изучаемой темы

Для выявления патологии ЛОР-органов и установления пра­вильного диагноза решающее значение имеет умение произвес­ти эндоскопическое исследование. Эти знания необходимы не только курсанту для полноценного освоения цикла оторинола­рингологии, но и войсковому врачу, поскольку до 10—15% всех первичных больных нуждается в ЛОР-помощи.

II. Продолжительность занятия: 4 часа

III. Обеспечение занятия

Лобные рефлекторы, наборы инструментов для эндоскопичес­кого исследования ЛОР-органов, таблицы и слайды эндоскопи­ческих картин ЛОР-органов (в норме).

IV. Учебно-целевые задачи

изучитьорганизацию и оснащение ЛОР-уголка для работы вра­ча части, методику эндоскопического исследования ЛОР-органов с помощью лобного рефлектора и соответствующих инструментов.

приобрести практические навыкив умении пользоваться лобным рефлектором и в производстве передней и задней ринос­копии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, отоскопии.

V. Базисные знания

Преподаватель обращает внимание курсантов на необходи­мость обследования ЛОР-больного с позиции изучения целост­ного организма. При этом подчеркивается важность знаний по анатомии и топографии ЛОР-органов, полученных из курса нор­мальной и топографической анатомий.

VI. Изучаемый материал

Изучить оснащение ЛОР-уголка.

Вмедицинском пункте части должен быть оборудован специальный ЛОР-уголок для проведения эндоскопии ЛОР-органов, а также находиться набор для коникотомии и набор для остановки носового кровотечения.

Оснащение рабочего места врача для осмотра

ЛОР — больных в медицинском пункте воинской части

Инструменты и предметы

Наименование инструментов, предметов и медикаментов Количество
1. Баллон резиновый для продувания ушей 1 шт.
2. Ватодержатель для гортани и носоглотки 1 шт.
3. Ванночка медицинская эмалированная с крышкой 1 шт.
4. Воронки ушные никелированные №№ 1,2,3,4 1 набор
5. Зеркало гортанное диаметром 15 мм 1 шт.
6. Зеркало гортанное диаметром 21 мм 1 шт.
7. Зеркало носовое для взрослых, длина губок 30 мм 1 шт.
8. Зеркало носовое для взрослых, длина губок 40 мм 1 шт.
9. Зеркало носоглоточное диаметром 8 мм 1 шт.
10. Зонд с навивкой для гортани и носоглотки 1 шт.
11. Зонд пуговчатый для миндалин Куликовского 1 шт.
12. Зонд носовой с навивкой 2 шт.
13. Зонд носовой пуговчатый (Воячека) 1 шт.
14. Зонд ушной с навивкой 2 шт.
15. Зонд ушной пуговчатый (Воячека) 1 шт.
16. Лампа лабораторная настольная на гибком штативе 1 шт.
17. Лампочка спиртовая стеклянная 1 шт.
18. Пинцет ушной изогнутый по ребру 1 шт.
19. Пипетка 2 шт.
20. Рефлектор лобный (по Симановскому) 1 шт
21. Ручка для гортанных, носоглоточных зеркал и ватодержателей 1 шт.
22. Спички 1 коробка
23. Столик инструментальный с двумя стеклянными полками разборный СИ-4 1 шт.
24. Стул или табурет 2 шт.
25. Тазик почкообразный эмалированный или пластмассовый 3 шт.
26. Шпатель для языка прямой плоский двусторонний или двусторонний с круглыми отверстиями 3 шт.
27. Щипцы гортанные для извлечения инородных тел 1 шт.
28. Носовой корнцанг 1 шт.
29. Шприц для внутригортанных вливаний и промывания миндалин вместимостью 2 мл 1 комплект
30. Шприц для промывания полостей вместимостью 100 или 150 мл 1 шт.

Медикаменты

Наименование инструментов, Количество
1. Бриллиантовый зеленый 1% спиртовой раствор 10 мл
2. Кислота борная 2% спиртовой раствор 20 мл
3. Масло ментоловое 1% 20 мл
4. Нафтизин 0,1% раствор (галазолин или др.) 20 мл
5. Перекись водорода 3% раствор 20 мл
6. Раствор Люголя 20 мл
7. Фурацилин 1:1500 спиртовой раствор 20 мл

Перевязочный материал

Наименование инструментов, предметов и медикаментов Количество
1. Вата гигроскопическая 20 г
2. Салфетки малые 15 шт.
3. Турунды ушные 20 шт.

Набор для коникотомии

Инструменты и предметы Количество
1. Зажим кровоостанавливающий типа «Москит» изогнутый по плоскости или прямой
2. Зонд хирургический желобоватый длиной 170 мм
3. Игла хирургическая изогнутая 4/8 окружности с трехгранным острием 4А2-0,4х25
4. Иглодержатель общехирургический легированный длиной 160 мм
5. Крючок пластинчатый двусторонний парный (по Фарабефу) 1 комплект
6. Крючок трахеотомический острый длиной 145 мм
7. Ножницы тупоконечные вертикально изогнутые длиной 140 мм
8. Пинцет пластинчатый хирургический общего назначения длиной 150 мм
9. Расширитель трахеотомический длиной 125 мм
10. Скальпель брюшистый средний
11. Трубки трахеотомические металлические №№ 1-5 или пластмассовые №№ 1-6 1 комплект
12. Шприц одноразового применения вместимостью 10 мл с инъекционной иглой
13. Новокаин 0,5% раствор 5 мл в ампулах 6 ампул
14. Перчатки хирургические стерильные №№ 8 и 9 2 пары
15. Шелк хирургический стерильный № 4 длиной 1,25 м в стеклянной ампуле 1 ампула
16. Кетгут в ампулах №3 1,5 м в стеклянной ампуле 1 ампула
17. Простыня, полотенце, салфетки 1 комплект
18. Халат, маска, колпак 1 комплект
19. Турунда для фиксации трахеотомической трубки длиной 60 см
Читайте также:  Зеленый чай при носовых кровотечениях

Набор для остановки носового кровотечения

Наименование инструментов и предметов Количество
1. Зеркало носовое для взрослых (длина губок 40 мм)
2. Катетер резиновый тонкий длиною не менее 30 см
3. Пинцет пластинчатый хирургический общего назначения длиной 150 мм
4. Щипцы тампонные носовые
5. Шпатель для языка прямой плоский двусторонний или двусторонний с круглыми отверстиями
6. Повязка пращевидная горизонтальная
7. Тампон носоглоточный 3×4 см, 4×5 см перевязанный крестообразно шелковой лигатурой № 8
8. Турунда носовая, длиной 30 см, шириной 1,5-2 см
9. Турунда носовая длиной 15 см, шириной 1,5 см
10. Полотенце вафельное

ЛОР-уголок включает в себя инструментальный столик, на котором располагается настольная лампа и два стула. Источник света располагается справа от пациента на уровне правой ушной раковины, обычно используется лампа накаливания 75 Вт.

Врач и больной сидят друг против друга. Ноги врача и боль­ного должны быть сомкнуты и направлены в разные стороны. Столик с инструментами стоит слева от врача. Источник света помещают на том же столике с правой стороны от больного, на уровне его уха, несколько сзади от него. Наибольший эффект

освещения достигается, когда источник света, ухо больного и глаза врачанаходятся в одной плоскости.

Для направления света на осматриваемую область пользуютсялобным рефлектором, закрепленным на лбу так, чтобы в его отверстие находилось против левого глаза врача. При этом «зайчик» при взгляде обоими глазами и только левым глазом (пра­выйи закрыт) не должен смещаться с места.

Риноскопия — осмотр полости носа. Перед проведением ри­носкопии необходимо оценить дыхательную функцию полости носа по степени отклонения ватного фитилька, подносимого поочередно к ноздрям (проба с пушинкой Воячека). Различают пе­реднюю и заднюю риноскопию.

Переднюю риноскопию можно произвести с помощью простой манипуляции, заключающейся в том, что первым пальцем Правой руки приподнимают кончик носа кверху и при этом ста­новитсяобозримы преддверие носовой полости, передний конец нижней раковины и передние отделы перегородки носа. Данным приемомпользуются для осмотра полости носа у малолетних детей,не позволяющих из-за боязни вводить в нос носовое зеркало имиушную воронку.

Для осмотра полости носа используют носорасширители (расширителя Френкеля или Гартмана).

Врач держит носорасширитель в левой руке, а правой рукой врач фиксирует голову больного, для чего ладонь правой руки кладет на теменную область, что позволяет изменять положение егоголовы при осмотре разных отделов носа.

В ноздрю носовое зеркало вводят в сомкнутом виде и ос­торожно разводят бранши, причем одна его бранша опирается на наиболее податливые кожистые отделы носовой перегородки, а другая — на крыло носа. Глубокое введение зеркал не имеет смысла и болезненно для исследуемого. При пере­днейриноскопии нужно обращать внимание на цвет, блеск слизистой оболочки, величину и форму носовых раковин, на­личие патологического содержимого в носовых ходах, поло­жение носовой перегородки.

Переднюю риноскопию следует производить в двух позициях:

1) голова пациента находится в вертикальном положении с небольшим наклоном вперед — первая позиция передней риноскопии;

2) при откинутой назад голове — вторая позиция передней ри­носкопии.

В первой позиции осматриваются преддверие носа, передне-нижний отдел носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. Поворачивая голову исследуе­мого вправо и влево, осматривают носовую перегородку и боко­вую стенку носа, на которой располагаются носовые раковины. При отсутствии патологии перегородки носа и нижних носовых раковин удается увидеть более глубокие отделы носа и заднюю стенку носоглотки.

Для осмотра средних и верхних отделов носа голову больного необходимо несколько запрокинуть, после чего хорошо видны средняя носовая раковина, общий и средний носовые ходы, частично верхний носовой ход (вторая позиция передней риноскопии).

С целью более детального осмотра области среднего носово­го хода применяют носорасширитель Киллиана с длинными браншами, который вводят в область среднего носового хода после I аппликационной анестезии раствором 10% лидокаина. Оценка состояния среднего носового хода играет большое диагностичес­кое значение, так как в полулунную щель открываются соустья передней группы околоносовых пазух (лобных, верхнечелюстных и передних клеток решетчатого лабиринта).

Для осмотра задних отделов носа и носоглотки применяют заднюю риноскопию, проводят ее после фарингоскопии.

Читайте также:  Причины носового кровотечения у взрослых причины и лечение

Задняя риноскопия — осмотр носоглотки — производится с помощью носоглоточного зеркала диаметром 6—10 мм в металлической оправе, прикрепленного к металлическому стержню под углом 115°.

Для предупреждения запотевания поверхность зеркала нагре­вают над пламенем спиртовки. Степень нагрева зеркала проверяют, прикасаясь оборотной (металлической) его стороной к тыльной поверхности кисти руки врача.

Затем пациенту предлагают открыть рот. Зеркало берут в правую руку, шпатель — в левую. Для наибольшего раскрытия носоглотки и расслабления небной занавески больному предлагают в момент осмотра дышать через нос. Зеркало заводят за небную занавеску таким образом, чтобы зеркальная поверхность былаобращена кверху. Изменяя угол наклона зеркала за занавеской удается рассмотреть хоаны, глоточные отверстия слуховых труб, свод носоглотки, ее боковые стенки. При узкой носоглотке и выраженном рвотном рефлексе проводят аппликацион­ную анестезию 10% раствором лидокаина и оттягивают мягкое небо кпереди резиновым катетером, введенным через полость носа, илиметаллическим крючком, который врач передает по­мощнику.Такая манипуляция позволяет не только осмотреть носоглотку, но и произвести пальцевое исследование, а также некоторыевмешательства (биопсия, электрокоагуляция и др.) под контролемзрения.

В том случае, если у детей невозможно выполнить заднюю риноскопию, то проводят пальцевое исследование носоглотки. С этой целью ассистент усаживает ребенка к себе на колени и фиксирует ему руки и голову. Врач, проводящий исследование, заходит с сзади, большим пальцем левой руки, обернутым марлей или в напальчнике, надавливая на нижний зубной ряд, удерживает рог в открытом состоянии, а указательный палец правой руки Вводит в носоглотку и подушечкой ногтевой фаланги исследует Куполносоглотки, сошник, задние концы носовых раковин и хо­ти, глоточную и трубные миндалины. При наличии аденоидов ощущается мягкая масса тестоватой консистенции.

Фарингоскопия

Фарингоскопия — осмотр глотки. Обследуемому предлагают открыть рот и не высовывать язык. Осмотр начинают с оценки состояния преддверия рта: зубов, слизистой оболочки десен, щек, губ.Затем переходят к осмотру языка, дна полости рта, твердого имягкого неба. Для выполнения фарингоскопии язык необходи­мо отдавить шпателем, уложенным на передние 2/3 языка. Глуб­жевводить шпатель не следует, поскольку надавливание на ко­рень языка вызывает рвотный рефлекс. Выполнение манипуля­ции облегчается при глубоком дыхании пациента через рот. При осмотре среднего отдела глотки обращают внимание на симмет­рию и подвижность (тонус) мягкого неба (пациенту предлагают произнести звук «а»), цвет и блеск слизистой оболочки боковых

и задней стенок глотки, небных дужек, миндалин. Наиболее полную информацию о состоянии небных миндалин можно получить при надавливании вторым шпателем по краю передней небной дужки. При этом небная миндалина слегка вывихивается, шире обнажается ее поверхность, несколько раскрываются лакуны и выдавливается их содержимое. Надавливание следует производить осторожно, не трав­мируя миндалины, чтобы не вызвать воспалительную реакцию. На­личие спаек небных дужек с миндалинами, глубину и направление лакун определяют с помощью пуговчатого зонда.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая (зеркальная) ларингоскопия — основной из методов осмотра гортани, который был открыт и разработан испанским пев­цом и преподавателем пения Мануэлем Гарсия в 1854 году, затем данная методика стала применяться в практике врачей отоларинго­логов. В России метод зеркальной ларингоскопии впервые приме­нил выдающийся детский отоларинголог и педиатр К.А. Раухфус.

Исследование проводят с помощью гортанного зеркала, пред­ставляющего собой круглое зеркало (диаметр 10-30 мм), прикреп­ленное под углом 120-125° к прямому металлическому стержню. Для того, чтобы зеркало во время осмотра не запотевало, зеркаль­ную поверхность слегка подогревают над спиртовкой. Обратная поверхность зеркала должна быть негорячей во избежание ожо­га глотки.Для того, чтобы это проверить, прикладывают зеркало обратной сторонойк тылу кисти.

Гортанноезеркало берут в правую руку, а пальцами левой руки удерживают кончик языка через салфетку. При этом большой палец врача находится сверху, средний — снизу кончика языка, а указательнымон несколько отодвигает верхнюю губу больного. Зеркало вводят в полость рта и прижимают к мягкому небу. Не следует дотрагиваться зеркалом до корня языка и задней стенки глотки, т.к. это может вызвать рвотный рефлекс. Осмотр гортани складывается из трех этапов:

1) во время спокойного дыхания, при котором голосовая щель умеренно раскрыта, обращают внимание на состояние надгортанника, черпалонадгортанных, преддверных и голосовых складок, грушевидных карманов, оценивают состояние корня языка, язычной миндалины, валлекул. Голосовая щель при этом имеет вид равнобедренного треугольника;

Рис. 1.Картина гортани при непрямой ларингоскопии: а — во время вдоха: 1 — корень языка и язычная миндалина; 2 — надгортанник; 3 — валлекулы; 4 — голосовые складки; 5 — вестибулярные складки; 6 — гортанные желудочки; 7 — черпаловидные хрящи; 8 — межчерпаловидное пространство; 9 — черпалонадгортанные складки; 10 — грушевидные синусы; 11 — верхние кольца трахеи; 12 — стебелек надгортанника; б — при фонации

2) во время фонации при произношении звука «И», когда истинныеголосовые складки максимально сближаются, опре­деляют степень смыкания голосовых складок. Смена фонации и вдоха позволяет установить симметричность подвижности половингортани;

3) при глубоком вдохе, когда голосовые складки максимально расходятся и голосовая щель широко зияет, осматривают подскладковое пространство и верхний отдел просвета трахеи.

Читайте также:  Головная боль и носовое кровотечение как симптом

Вначале в зеркале можно видеть отражение корня языка, языч­ную миндалину, затем надгортанника и, наконец, просвет горта­ни с голосовыми складками.

При непрямой (зеркальной) ларингоскопии изображение по­мучается полуобратным: то, что расположено спереди — надгор­танник, корень языка — в гортанном зеркале отражается сверху, а задняя стенка гортани — внизу зеркала.

У большинства людей зеркальную ларингоскопию удается провести сравнительно легко. Если же из-за выраженного гло­точного рефлекса возникают трудности при ее выполнении, то применяют следующие приемы: осмотр проводят натощак (пос­ле еды глоточный рефлекс более выражен) и, наконец, в случае

необходимости осуществляют аппликационную анестезию и глотки. Осмотр гортани можно считать качественным только в том случае, если хорошо видна передняя комиссура горта­ни (передний угол голосовой щели). Для обеспечения тща­тельного осмотра гортани следует шире использовать мест­ную аппликационную анестезию и отведение надгортанника кпереди гортанным зондом или специальным элеватором (крючок Гартмана).

В том случае, если результаты ларингоскопии не удовлетворяют врача, то проводят прямую ларингоскопию. Этот метод был разработан в 1895 г.

Отоскопия — осмотр наружного и среднего уха. Осмотр сле­дует начинать со здорового уха, чтобы сравнивать нормаль­ную отоскопическую картину конкретного пациента с отоскопической картиной пораженного уха. Отоскопию начинают с визуального осмотра ушной раковины и наружного слухового прохода, используя освещение от лобного рефлектора.Одной рукой врач оттягивает ушную раковину кзади, кверху, а другой отодвигает кпереди козелок. Этот прием позволяет выпрямить и несколько расширить начальную часть наружного слухового прохода, что дает возможность осмотреть наружный слуховой проход, а иногда и барабанную перепонку. Затем отоскопию производят посредством ушной воронки соответствующего диаметра. Ушную воронку берут за край первым и вторым пальцами и осторожно под контролем зре­ния путем легких вращательных движений вводят в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При ос­мотре правого уха воронка вводится правой рукой, а ушная раковина оттягивается левой рукой; при осмотре левого уха воронка вводится левой рукой.

Рис. 2. Опознавательные пункты барабанной перепонки: I — правая барабанная перепонка; II — левая барабанная перепонка; III — схематическое изображение опознавательных пунктов: 1 — натянутая часть; 2 — задняя складка; 3 — короткий отросток молоточка; 4 — расслабленная часть; 5 — передняя складка; 6 — рукоятка молоточка; 7 — пупок; 8 — световой треугольник (конус). Пунктиром обозначено деление барабанной перепонки на квадранты: а — задневерхний; б — передневерхний; в — передненижний; г — задненижний

Частой помехой для выполнения отоскопии являются комоч­ки серы или чешуйки слущенного эпидермиса в наружном слухо­вом проходе, которые удаляются ушным пинцетом или ватой, намотанной на зонд. При невозможности механического удале­ния инородных тел наружного слухового прохода следует произвести промывание уха.

Особое внимание при отоскопии нужно обратить на барабан­ную перепонку, глубокие отделы наружного слухового прохода и наружную стенку аттика. Нормальная барабанная перепонка округлая, характерной окраски серо-пепельного цвета (цвет «си­гарного дыма»). При осмотре нормальной барабанной перепон­ки можно видеть следующие опознавательные контуры:

1) короткий отросток молоточка, величиной с булавочную головку, расположенный в верхних отделах барабанной перепонки (prominentia mallearis);

2) рукоятку молоточка, идущую от короткого отростка назад и вниз и оканчивающуюся в центре барабанной перепонки (она как бы делит барабанную перепонку на две части);

3) световой конус-отблеск от освещения барабанной перепонки рефлектором, расположенный в нижне-переднем ее отделе; он направлен широким концом кпереди и вниз к периферии барабанной перепонки. Световой рефлекс может быть типичным (в норме), уко­роченным, менять свое положение вплоть до полного исчезнове­ния, если давление на барабанную перепонку со стороны барабан- | ной полости становится пониженным (отрицательным), что неред ко бывает при нарушении проходимости слуховой трубы.

4) заднюю и переднюю молоточковую складки в виде слегка изогнутого выступа, идущего от короткого отростка молоточка кзади и кпереди, отделяющие натянутую и ненатянутую части барабанной перепонки.

У некоторых людей на перепонке заметна короткая белая по­лоска, параллельная рукоятке молоточка — это просвечивающийся через перепонку длинный отросток наковальни.

При отоскопии обращают внимание на цвет барабанной пе­репонки, выраженность опознавательных контуров, состояние стенок наружного слухового прохода, на наличие серных или эпидермоидальных пробок, гнойных выделений и т. п. Для удобства описания патологических изменений барабанной перепонки ее условно делят на четыре квадранта: передне-верхний, задне-верхний, передне-нижний, задне-нижний.

Эти квадранты образуются при пересечении двух линий, одна из них проходит вдоль рукоятки молоточка и далее до нижнего края барабанной перепонки, а другая — перпендикулярно первой через нижний конец рукоятки молоточка.

С целью более детального осмотра барабанной перепонки и структур барабанной полости используют набор воронок Зигле, портативные отоскопы с автономным источником питания и операционные микроскопы, которые позволяют провести отоскопию в условиях бинокулярного зрения и при различных увеличениях.

Знание принципов обследования отоларингологического боль­ного и умение произвести эндоскопическое исследование, оце­нить функцию ЛОР-органов имеют решающее значение для

определения патологии этой области и установления правильного диагноза. Освоение специальности «отоларингология» возмож­но при полном овладении приемами и навыками эндоскопии и функционального исследования ЛОР-органов.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *