Меню

Лор статус при аллергическом рините

История болезни по ЛОР. Диагноз: Вазомоторный ринит. Аллергическая форма.

Диагноз: Вазомоторный ринит. Аллергическая форма.

Больной жалуется на заложенность левой половины носа, невозможность

дышать этой половиной, на свербящее ощущение в левой половине носа,

заставляющее больного чихать, умеренные слизистые выделения из этой

Больным себя считает с июня 1997 года, когда во время пребывания на даче

впервые ощутил заложенность левой половины носа. Он связал это с попа-

данием в нос воды при купании и попытался ее вытряхнуть, однако нос

не прочистился. Тогда же появилось ощущение зуда в районе груди, покрас-

нение кожи таме же. Больной постоянно чихал из-за свербящего ощущения в

левой половине носа. Со временем чихать он стал реже, высыпания на груди

прошли, однако заложенность левой половины носа сохранялась.

В конце июля без видимой причины ощутил, что может дышать обеими половина-

ми носа свободно, однако через 4-5 дней неожиданно снова появилась зало-

женность и вышеописанные ощущения.

В конце августа 1997 года вновь заложенность левой половины носа прошла

без какой-либо видимой причины, но, когда больной поехал отдыхать на

морской курорт в начале сентября, вновь появился зуд в области груди,

покраснение там же, заложенность левой половины носа, свербящее ощущение

в носу, заставлявшее больного чихать, умеренные слизистые бесцветные вы-

деления из левой половины носа.

Постоянная невозможность свободного дыхания через нос приводила к плохому

общему самочувствию больного, что проявлялось в головной боли, пониженном

настроении, раздражительности. Все это заставило больного обратиться в

санчасть по месту службы, откуда его направили в поликлинику УВД, где

отоларинголог поставил ему диагноз: полипы носа и направил в ЛОР-отделение

6-й горбольницы для хирургического лечения. Здесь диагноз был изменен на:

вазомоторный ринит, аллергическая форма.

Больному проводится десенсибилизирующее лечение и идет подготовка для

Родился в Саратове в 1961 году в семье военнослужащего. Рос и развивался

нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.

В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. По окончании школы поступил в высшее

военное училище, на данный момент военнослужащий.

Отмечает, что иногда без видимой причины, хотя он предполагает, что из-за

контакта с аллергеном, каким точно неизвестно, возникает зуд и покраснение

в различных частях тела, проходит самостоятельно через 4-7 дней.

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников

Status praesens universalis

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая,нормальной

влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков

шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи

сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,

кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской,

волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной

формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и

ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание

достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,

активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении

Состояние по органам и функциональным системам

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,

имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,

надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая

лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание затрудненное из-за заложенности левой половины носа, брюшного

типа, ритмичное, средней глубины с частотой 18 дыхательных экскурсий

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и

точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

Аускультативные данные в норме.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок

определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой

средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,

резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления

или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,

нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

Читайте также:  Как влияет аллергический ринит на беременность

При измерении артериальное давление 120/70.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не

вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в

околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,

безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край

печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом,

способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во

времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,

обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение в норме, нарушений вкуса нет.

Наружный нос правильной формы.

При пальпации стенок лобных, верхнечелюстных пазух, точек выхода 1-х и

2-х ветвей тройничного нерва болезненности не определяется.

Подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание справа свободное, слева резко затруднено.

Обоняние справа сохранено, слева из-за резкого затруднения дыхания значи-

Преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии.

Слизистая слева отечна, бледно-синюшная.

Носовые раковины слева резко увеличены, проходимость носовых ходов

При пробе с адреналином носовые раковины сокращаются, проходимость носо-

вых ходов восстанавливается.

При осмотре область шеи без изменений, слизистая губ розовая, нормальной

Подчелюстные, ретромандибулярные, глубокие шейные, задние шейные, надклю-

чичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Полость рта без изменений, слизистая м язык бледно-розовые, налета на

Мягкое небо хорошо подвижно, слизистая мягкого неба, язычка, передних и

задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются, глоточный

Миндалины нормальной величины, слизистая их розовая, влажная с гладкой

поверхностью, в лакунах содержимое отсутствует.

Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выра-

Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

При непрямой ларингоскопии:

Слизистая надгортанника, бледно-розового цвета.

Голосовые связки перламутрово-белого цвета, при фонации симметрично под-

вижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскла-

дочное пространство свободное.

Голос звучный, дыхание свободное.

Вестибулярные складки, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные связки

нормальной величины и розовой окраски.

Верхние кольца трахеи нормальной конфигурации, покрыты бледно-розовой

При осмотре наружное ухо нормальной конфигурации, видимых измененний нет.

Заушная складка хорошо контурируется.

При пальпации ушная раковина, козелок, область сосцевидного отростка в

проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, имеется небольшое коли-

чество серы, барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком,

Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние

складки хорошо контурируются.

Исследование слуха речью и камертонами

При исследовании вестибулярного анализатора спонтанного нистагма нет,

в позе Ромберга устойчив, походка ровная, устойчивая.

На основании жалоб больного на заложенность левой половины носа, невозмож-

ностьдышать этой половиной, на свербящее ощущение в левой половине носа,

заставляющее больного чихать, умеренные слизистые выделения из этой

половины носа, данных анамнеза о появлении этих жалоб в июне 1997 года,

возможной связи с аллергизацией, данных status localis о резком затрудне-

нии дыхания слева, снижения там же обоняния, отечности и синюшности сли-

зистой при риноскопии, увеличении носовых раковин и сокращении их при про-

бе с адреналином можно поставить следующий предварительный диагноз:

Вазомоторный ринит. Аллергическая форма.

На основании данных жалоб, анамнеза и status localis для дифференциальной

диагностики можно выделить следующик заболевания: вазомоторный ринит,

Учитывая наличие в анамнезе указания на связь заболевания с аллергизацией,

отечности и синюшности слизистой носа при риноскопии, сокращение носовых

раковин при пробе с адреналином, что нехарактерно для гипертрофического

ринита, но типично для вазомоторного ринита, следует поставить диагноз

На основании данных жалоб, анамнеза, status localis:

источник

Лечение аллергического ринита

Ринит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных недугов человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). тем не менее международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

Читайте также:  От аллергического ринита может быть кашель

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины (ринопатия, вазомоторная, аллергическая риносинусопатия и др.), а в лечении подобных риносинусопатий зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффет которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами:

хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса).

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР.

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.

  • Легкая форма . Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
  • Среднетяжелая форма . Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
  • Тяжелая форма . Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

    Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия

    Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

    Медикаментозное медицинское лечение

    купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но изза своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством последней надежды.

    Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. эффет кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (46 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

    ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

    эффет антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

    Специфическая иммунотерапия (СИТ)

    Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 12 месяца. Адекватный курс СИТ (34 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

    Алгоритмы лечения аллергического ринита

    Роль и место различных методов лечения АР определяется:

  • эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
  • риском развития побочных эффектов и осложнений;
  • стоимостью курсов лечения.

    С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

    Топические кортикостероиды наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

    Читайте также:  Лечение аллергического ринита на холод

    Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

    Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, тем не менее ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

    СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффет СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

    Как уже указывалось выше, медицинское лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

    При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита

    достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты.

    При среднетяжелой и тяжелой формах

    При легком клиническом течении персистирующего ринита

    вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды. При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

  • уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
  • комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
  • удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
  • короткий курс системной кортикостероидной терапии
  • операция на нижних носовых раковинах.

    Наиболее эффективным методом лечения является прекращение контакта больного с аллергеном. Медикаментозная терапия включает два основных аспекта воздействия: специфическую иммунотерапию этиологически значимым аллергеном и применение антигистаминных лекарственных средств (как первого поколения — димедрол, диазолин, тавегил, пипольфен и др., так и второго поколения — гистимет (левокабастин), терфенадин, лоратадин, цетирезин). Антигистаминные препараты первого поколения имеют ряд побочных эффектов (выраженный седативный эффект (снотворный), атропиноподобный эффект, периферической вазодилатации). Поэтому применение этих препаратов должно осуществляться с осторожностью (определенная группа людей — водители и т. д. должна от них отказаться).

    Лечение аллергического ринита проводится также комплексно и поэтапно.

    Первым этапом является — элиминационный, состоящий из уменьшения контаминации клещей, грибков, эпидермиса животных и бактерий и т. д., эвакуации секрета за счет ирригационной терапии с использованием минеральной воды, отвара черного чая, массажа слизистой оболочки носа, точечного массажа крыльев носа и воротниковой зоны; энтеросорбции (выведение продуктов метаболизма, токсинов, иммунных комплексов с использованием для этих целей угольных сорбентов и Сумс-1 (30—40 г 3 раза в день в течение 10 дней).

    Вторым этапом является медикаментозная терапия:
    а) местная (гистимет);
    б) системная (гисманал, зиртер, кларитин) и др., антигистаминные препараты;
    в) стабилизаторы мембран тучных клеток (производные хромаликата натрия);
    г) муколитики (синупрет, геломитрол).
    По показаниям применяют антибактериальные препараты (аугментин и др. антибиотики и устойчивые к воздействию бетта-лактамаз).

    Третьим этапом проводится специфическая и неспецифическая иммунокорригирующая терапия, повышающая содержание иммуноглобулинов класса А, особенно секреторных иммуноглобулинов. В качестве иммуностимуляторов бактериального происхождения используют рибомунил, бронховаксон, бронхомунал.

    Специфическая иммунотерапия осуществляется причинным аллергеном. Как ни покажется странным лечение аллергического ринита хирургическими вмешательствами, но тем не менее это реально. Имеющиеся изменения при хроническом аллергическом рините, характеризующиеся отеком, полипозными изменениями и гипертрофией слизистой полости носа и другими факторами, предопределяют хирургическую коррекцию для улучшения физиологических условий и дальнейшего проведения медикаментозной терапии.

    Этапы хирургической терапии (складывающиеся из предоперационной подготовки, хода оперативного воздействия и послеоперационной терапии), предложенные Пискуновым Г.З. (1999), весьма эффективны.

    Таким образом, лечение аллергического ринита должно быть прежде всего патогенетически обоснованным, с учетом индивидуальных особенностей, этиологического фактора, степени выраженности клинических проявлений и осуществляться в специализированных лечебных учреждениях для избежания возможных осложнений как самого заболевания, так и проводимой терапии.

    источник

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *