Меню

Кровотечение носа травма носовой перегородки

Кровотечение носа травма носовой перегородки

Повреждения носа сравнительно редко вызываются острыми орудиями. В результате этого, наряду с кровотечением из носа, могут иметь место переломы носового скелета, вызывающие иногда значительную деформацию носа. Очень часто, даже при небольшой травме носа, происходит кровоизлияние под надхрящницу носовой перегородки (гематома), вызывающее расстройство питания четырехугольного хряща и последующее его отмирание, что дает характерное западение спинки носа. Этому особенно способствует нагноение гематомы.
Диагноз повреждения носа обычно особых трудностей не представляет.

Лечение травм носа требует прежде всего вправления смещенных частей его скелета (Бокштейн). Делается это проще всего при помощи надавливания на выстоящую часть носа руками; запавшие отделы и смещенная носовая перегородка выравниваются при помощи подъемника, введенного в нос. В свежих случаях вправление носа удается без особого труда. Ввиду значительной болезненности этого вмешательства у детей приходится иногда прибегать к помощи наркоза.

Гематомы носовой перегородки требуют для своего лечения отсасывания крови правацевским шприцем, а, если это не дает достаточного эффекта, то производят широкий разрез выпяченной слизистой оболочки. В случае нагноения необходимо ввести в полость абсцесса выпускник. Отставшая слизистая носовой перегородки прижимается к хрящу тампонадой обеих половин носа. Такого рода вмешательство лучше всего предотвращает последующее обезображивание носа.

Вправленный перелом носа, как правило, не обнаруживает наклонности к вторичному смещению и не требует особых фиксирующих повязок. Сопровождающие травму носа отечность тканей и подкожные кровоизлияния проходят под влиянием холодных компрессов. В случае загрязнения раны необходимо сделать профилактическое впрыскивание противостолбнячной сыворотки.

а Тампонада полости носа: 1 — передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;
2 — полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).
б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.

Носовое кровотечение

Носовые кровотечения, как уже упоминалось выше, могут быть следствием травмы носа. Известны также кровотечения из носа у больных, страдающих нефритом, циррозом печени, поражением сердечных клапанов, артериосклерозом, повышением кровяного давления и гемофилией. В литературе описаны викарные носовые кровотечения у женщин при задержке менструаций. Встречаются также кровотечения из носа и при некоторых острых инфекционных заболеваниях. Наконец, обильные спонтанные кровотечения являются одним из ранних признаков злокачественных опухолей носа.

В большинстве случаев кровотечение происходит из передней части носовой перегородки, где у многих людей имеются поверхностно расположенные кровеносные сосуды (место Киссельбаха). Предрасполагающими моментами к носовым кровотечениям могут быть самые разнообразные заболевания и недочеты общего характера. Непосредственной причиной является обычно физическое напряжение, перегревание головы, сильное чихание, сморкание, изменения атмосферного давления (у авиаторов, водолазов, рабочих кессонов и т. п.).

Носовое кровотечение в количественном отношении может быть чрезвычайно различным. При переполнении желудка происходит крова вая рвота, что, вместе с наблюдаемым в этот момент паде нием пульса, вызывает у окружающих настоящую панику.

Распознавание источника кровотечения не всегда легко, а при обильном кровотечении это просто невозможно. Необходимо всегда помнить, что в большинстве случаев кровоточит передний отдел носовой перегородки. Это дает руководящие указания при борьбе с носовыми кровотечениями.

источник

Травмы носа

Травмы носа представляют собой одно из наиболее часто встречающихся повреждений области лица, которое заключается в вызванном механически дефекте носовых костей или хрящей. Легкие травмы носа получал практически каждый человек в детстве, однако в зависимости от силы повреждения и направления удара последствия их могут оказаться довольно серьезными.

Классификация травм носа

Как и любые другие повреждения, травмы носа делятся, прежде всего, на закрытые и открытые — в зависимости от того, имело ли место быть нарушение целостности кожных покровов. В свою очередь, открытые травмы можно подразделить на проникающие и непроникающие в полость носа.

Более специфичная классификация базируется на степени повреждения:

  • повреждены мягкие ткани;
  • повреждены носовые хрящи;
  • повреждены костные структуры носа.

К повреждениям мягких тканей носа обычно относят ушибы и раны легких степеней, не сопряженные с отрывом наружного носа.

Когда речь идет о травме носовых хрящей, чаще всего подразумевается повреждение носовой перегородки, которая делит полость носа надвое и является продолжением решетчатой кости.

Перелом костей носа может быть как со смещением отломков, так и без него. О переломе носовой перегородки стоит сказать отдельно. Иногда она ломается не до конца: с одной стороны нос выглядит вполне целым, а разлом присутствует лишь с другой. Кроме того, нередко носовая перегородка при травмирующем воздействии просто западает, и от перелома такое явление отличить нелегко. Во избежание искривления не рекомендуется пытаться поставить ее на место самостоятельно.

Отдельно стоит отметить травмы носа, не носящие механический характер, — термические, химические и даже электрические ожоги.

Искривление носовой перегородки

Искривление носовой перегородки может быть обусловлено физиологическими, компенсаторными или травматическими механизмами. Под физиологическими имеется в виду нарушение развития лицевого скелета. При травмах чаще случается перелом, а вот непосредственно искривление обычно бывает следствием неправильного срастания костей уже после перелома.

Основными симптомами искривления носовой перегородки являются:

  • ощущение сухости в носовой полости;
  • затрудненное носовое дыхание;
  • частые болезни придаточных пазух носа (нередко — хронические);
  • храп;
  • аллергия.

Нельзя не упомянуть и косметический дефект, который заключается в смещении носа влево или вправо.

Лечение искривления носовой перегородки

Врачи «старой школы» предпочитают метод Киллиана, который известен с начала прошлого века. Он предполагает надрез и отслойку слизистой для удаления деформированного участка носовой перегородки. Далее на протяжении пяти дней слизистая прижимается марлевым тампоном.

Читайте также:  Алгоритм действия при носовом кровотечении с обоснованием

Однако этот метод чреват разрушением хряща в будущем, поскольку вместе с деформированным участком удаляется и прикрывающая его надхрящница. Слизистая расположена на ней, а после удаления надхрящницы она оказывается открытой для постоянного потока воздуха. Это приводит к высыханию слизистой, ее истончению и образованию отверстия, оголяющего хрящ.

Современные методики с использованием эндоскопа — менее травматичны. Они позволяют подобраться к деформированному участку без повреждения слизистой. Вырезанному участку при помощи специального аппарата возвращают утраченную форму и возвращают его на место, фиксируя силиконовыми платинами.

Причины травм носа

В детстве чаще всего травмы носа носят бытовой характер: неудачное падение и неумение правильно сгруппироваться почти всегда ведет к ушибу и кровотечению.

В подростковом возрасте причинами травм носа обычно бывают несчастные случаи в процессе занятий спортом, а также драки. Из-за этого мальчики сталкиваются с подобной проблемой примерно вдвое чаще, чем девочки. По той же причине искривление носа обычно встречается у сильного пола.

Среди взрослых распространенными причинами повреждений носа тоже являются драки, занятия спортом, а также аварии.

Симптомы травмы носа

Есть симптомы, характерные для любых травм носа. К ним относятся:

  • кровотечение;
  • боль;
  • затруднение носового дыхания;
  • образование гематомы (когда травма затрагивает носовую перегородку).

Стоит отметить, что интенсивность кровотечения никак не зависит от степени повреждения. У пострадавших с плохой свертываемостью крови или гипертонией оно будет довольно сильным в любых обстоятельствах.

Затруднение носового дыхания обусловлено скоплением крови под слизистой, а гематома, образующаяся из вытекающей в мягкие ткани носа крови, может перекрывать просветы носовых ходов. Если гематома вовремя не удаляется, то начинается нагноение, о котором свидетельствуют следующие симптомы:

  • скачок температуры;
  • головная боль;
  • резкие боли в области носа.

В дальнейшем может последовать разрушение хряща и деформация носовой перегородки, поэтому затягивать с лечением нельзя.

Перелом носового хряща, кроме вышеперечисленных симптомов, сопровождается заметным изменением формы наружного носа:

  • западением спинки;
  • западением скатов;
  • сколиозом спинки.

Западение спинки носа, как правило, происходит в результате прямого удара. В этом случае либо происходит перелом носа в продольном направлении, либо разъединяются носовые кости.

Сколиоз спинки носа обычно бывает вызван ударом сбоку, в результате чего лобный отросток отрывается от носовой кости и ломается на противоположной стороне. Более того, подобная травма никогда не проходит без последствий для носовой перегородки (вывиха или перелома).

Опасными симптомами, которые могут указывать на серьезные повреждения, визуально вначале не распознаваемые, являются:

  • сильное и долго непрекращающееся кровотечение (если оно не обусловлено иными физиологическими особенностями пострадавшего);
  • слезотечение, указывающее на повреждение слезовыводящих путей или глазницы;
  • выделение спинномозговой жидкости, свидетельствующее о переломе решетчатой кости.

Стоит отдельное внимание уделить подтекающей спинномозговой жидкости. На первый взгляд, ее нетрудно спутать с обычными слезами — это прозрачная жидкость. Поэтому не стоит откладывать обращение к врачу, поскольку данное явление (в медицине оно именуется риноликвореей) чревато инфицированием спинномозговой жидкости и развитием столь опасных для жизни заболеваний, как энцефалит или менингит.

Если же речь идет действительно о слезотечении, это значит, что сломана боковая стенка носа, и при этом задет слезный мешок или носослезный канал.

Таким образом, любые травмы и искривления носа требуют безотлагательной медицинской помощи.

Диагностика травм носа

Диагностические мероприятия начинаются с беседы с пострадавшим, поскольку врачу важно установить, при каких обстоятельствах была получена травма носа. Следующим этапом будет осмотр, включающий:

  • определение характера ранения (открытое или закрытое);
  • оценку интенсивности кровотечения;
  • оценку формы носа и его внешнего состояния в целом;
  • выявление кровоизлияний в мягкие ткани носа;
  • оценку состояния подглазничной области и конъюнктивы.

Пальпация поможет уточнить полученные в ходе осмотра данные.

При серьезных повреждениях врач может назначить риноскопию, которая покажет:

  • наличие в полости носа инородного тела и его расположение;
  • степень сужения просветов носовых ходов;
  • смещение костных стенок;
  • риск образования гематомы.

Если есть подозрение на перелом, дополнительно будет назначен рентген костей носа. Учитывая, что травму носа может сопровождать сотрясение мозга, врач может предпочесть рентгенографию всего черепа. Однако более информативным методом в данном случае будет компьютерная или магнитно-резонансная томография, которая позволит исключить последствия.

В случае подтверждения указанного диагноза, пострадавшему также потребуется осмотр невролога.

Лечение травм носа

От медицинской помощи можно отказаться лишь в случае легких повреждений мягких тканей носа и их закрытом характере. Достаточно приложить лед, чтобы успокоить рану. Кровотечение можно остановить передней тампонадой.

Если же имеется более серьезная травма носа, лечение должно осуществляться безотлагательно. Особенно это касается переломов: восстановление носа без последствий возможно лишь в течение нескольких часов после получения повреждения.

В случае перелома носа перед врачом встают две задачи:

  • восстановить физиологические функции поврежденного носа;
  • восстановить его внешнюю форму.

В первую очередь, нужно остановить кровотечение, причем речь идет не о бытовой тампонаде, а именно о профессиональной хирургической обработке. В отсутствии смещения костей, в полость вводятся специальные тампоны, смоченные в трехпроцентном растворе перекиси водорода.

При смещении костей первоочередной задачей становится их вправление, проводимое эндоназально под анестезией.

источник

Травмы носа и околоносовых пазух, их осложнения (гематома перегородки носа, назальная ликворея, сигнальные носовые кровотечения, шок)

А) Повреждения барабанной перепонки и барабанной полости.

Читайте также:  Частые носовые кровотечения это сколько

Разрывы барабанной перепонки могут возникнуть при баротравме (удар ладонью по уху), внезапное изменение внешнего атмосферного давления.

Они сопровождаются болью, шумом в поврежденном ухе и резким снижением слуха. При отоскопии обнаруживаются следы крови в наруж­ном слуховом проходе, отёк, гиперемия барабанной перепонки, кото­рая обычно прикрыта сгустком крови, иногда в её натянутой части виден линейный или звездообразный разрыв.

Больные подлежат наблюдению и лечению у ЛОР-специалиста.

Предварительно слуховой проход следует закрыть комочком стериль­ной ваты или турундой; для предупреждения посттравматического среднего отита назначить внутрь противовоспалительное препараты и антибиотики (по показаниям), а для улучшения дренажной функции слуховой трубы — сосудосуживающие капли в соответствующую поло­вину носа. Больному запрещается сморкание, противопоказано и про­мывание уха.

Аналогичная помощь оказывается больным с механическими повреж­дениями барабанной перепонки (вязальной спицей, веткой дерева и т.п.). Кроме того, нужно иметь в виду, что опасность инфицирования среднего уха здесь больше. Если имеются признаки поражения лицевого нерва, лабиринта, больной должен быть госпитализирован, ему следует назначить пос­тельный режим, антибиотики внутримышечно, дегидратационные сред­ства, витамины группы «В», а при выраженном головокружении и рвоте

— атропин 0,1 % 1мл подкожно, затем бетасерк по 16 мг 2-3 раза в день.

Б) При непрямой травме уха могут возникнуть переломы пирамиды ви­сочной кости (рис. 1). Продольный перелом пирамиды височной кости чаще всего возникает при ударе тупым предметом в теменно-височную об­ласть головы. Характерными симптомами являются головная боль, голо­вокружение, наличие крови, иногда — спинномозговой жидкости в наружном слуховом проходе, при отоскопии слуховой проход сужен, в глубине его – сгусток крови, виден разрыв его верхней или задне-верхней стенки, распространяющийся на барабанную перепонку (рис. 2); слух снижен по смешанному типу с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата. Больные с продольным переломом пирамиды височной кости подлежат госпитализации в нейрохирургическое или травматоло­гическое отделение при наблюдении ЛОР-специалиста. Предварительно в наружный слуховой проход вводят тампон, рекомендуется назначение противовоспа­лительной терапии, закапывание сосудосуживающих капель в нос, за­прещение сморкания. Наиболее частым осложнением этой травмы явля­ется внутричерепное кровотечение вследствие разрыва средней мозговой артерии, реже — посттравматический средний отит, кото­рый может явиться причиной мастоидита и даже менингита.

В) Поперечный перелом пирамиды височной кости, как правило, явля­ется следствием удара тяжёлым предметом по затылку, падения с высо­ты, если пострадавший приземляется на пятки или на ягодицы. При-

з­наками этой тяжелой травмы являются: сильное вращательное головокру­жение, рвота, глухота и периферический парез лицевого нерва на сто­роне поражения, горизонтально-ротаторный нистагм в здоровую сторону. Наружный слуховой проход и барабанная перепонка без изменений.

Больные с поперечным переломом пирамиды височной кости нуждаются в срочной госпитализации в нейрохирургическое отделение, так как наиболее частым осложнением этой травмы является внутричерепное кровотечение из сосудов, расположенных в задней черепной ямке.

Нос, как выступающая часть лица, повреждается особенно часто. Различают ушибы, переломы костей и ранения. В мирное и военное вре­мя возможны механические травмы носа, вызванные различными причинами

(рис. 3). Характер повреждения зависит от величины действующей силы, её направления и особенностей ранящего предмета. Может быть только поврежде­ние мягких тканей носа или нарушение целостности его хрящевого, кост­ного скелета, размозжение или отрыв носа (рис. 4). При этом инфи-цирование даже мягкихтканей может сопровождаться тяжелейшими осложнениями в виде флегмон лица и тромбоза глазничных вен с распространением его в кавернозный синус.

А) Из травм чаще всего встречаются переломы костей носа, которые разделяют:

— со смещением костных отломков и без смещения.

Нередко смещение фрагментов скелета носа сопровождаете повреждением соседних анатомических структур (орбиты, слезно-носово­го канала, дна передней черепной ямки, перегородки носа).

Симптомами перелома костей носа являются боль, отёк, мягких тка­ней, боковое смещение или западение спинки носа, патологическая подвижность отломков костей, определяемая при осторожной пальпации носа. При передней риноскопии отмечается отёк слизистой оболочки носа, смещение, утолщение, иногда флюктуирующая припухлость с одной или обеих сторон перегородки носа (гематома). Клинические данные дополняются боковой рентгенографией костей носа (рис.5), которая выполняется с обеих сторон. Вправление перелома костей носа осуществляется под кратковременным наркозом с помощью носо­вого распатора (рис. 6) и носового зеркала Киллиана с удлиненными браншами. Кровоте­чение останавливают передней тампонадой носа. Фиксация костных отломков обеспечивается гипсовой повязкой (рис. 7) или (чаще) с помощью X-образной лейкопластырной повязки и марлевых валиков.

Б) Частыми осложнениями травмноса являются гематома и абсцесс перегородки носа, назальная ликворея, шок и кровотечение.

Гематома перегородки носа(рис.8) может быть односторонней и двухсторонней Обычно она располагается под надхрящницей передней части перегородки, но может распространяться и на её задний отдел. В связи с сужением носовых ходов носовое дыхание нарушается с одной или с обеих сторон.

Излившаяся под надхрящницу и надкостницу кровь через 1-3 дня обычно инфицируется, и гематома превращается в абсцесс перегородки носа.

Гнойный периходрит четырехугольного хряща нередко ведет к седловид­ной деформации носа и может, при переходе гнойного процесса на пе­реднюю черепную ямку, быть причиной гнойного менингоэнцефалита. При наличии свежей гематомы перегородки носа лечение ограничивается её пункцией с отсасыванием крови и передней тампонадой. Обнаружение гноя при пункции утолщенной перегородки носа поле его травмы требует эндоназального вскрытия гнойника и его дренирование тампонами с 5% раствором хлорида натрия с последующей антибиотикотерапией.

Читайте также:  Анатомия носа и при носовом кровотечении

Противопоказаниями к немедленной репозиции переломов костей носа являются травматический шок, назальная ликворея и профузное (сигнальное) носовое кровотечение.

Назальная ликворея. Основная жалоба больного, перенесшего трав­му носа с подозрением на это осложнение — выделение прозрачной или розоватой жидкости, особенно при наклоне тела кпереди, физическом напряжении. Объективными признаками ликвореи являются:

— наличие двухконтурных сукровичных пятен на повязке или белье;

— проба с носовым платком: смоченный ликвором носовой платок после высушивания не коробится, так как ликвор не содержит муцина, в от­личии от носовой слизи;

— при биохимическом исследовании отделяемого из носа обнаруживается наличие сахара, который отсутствует в серозных и слизистых выделе­ниях из носа при ринитах.

В условиях многопрофильной больницы, куда поступа­ют больные с подозрением на назальную или ушную ликворею, могут быть использованы следующие методики :

— обнаружение костного дефекта на КТ основания черепа;

— обнаружение места истечения ликвора с помощью современной эндоскопической техники;

— иммунологическая диагностика: определение β-2 фракции трансферина в отделяемом из носа.

При установлении факта назальной или ушной ликвореи назначают строгий постельный режим, противовоспалительная, дегидратационная и инфузионная терапия, включающая раствор глюкозы, нативной плаз­мы, витаминов группы «В», «С» и «РР».

При отсутствии эффекта в течение 5-7 дней и угрозе менингита показано шунтирование и пластическое закрытие свищевого хода эндоскопическим, нейрохирургическим или комбинированным доступами.

Травмы околоносовых пазух редко бывают изолированными. Обычно они сочетаются с повреждениями носа, глаза, челюстей, скуловой кости, сотрясением, ушибом мозга, а иногда – разрывом мозговых оболочек и внутричерепной гематомой.

— открытые (при ранениях кожи) и закрытые (без повреждений кожи);

— проникающие и не проникающие в полость черепа травмы ОНП.

Особо опасными являются огнестрельные ранения околоносовых пазух. Они обычно сочетанные и при оказании помощи пострадавшим требуют совместного участия оториноларинголога, стоматолога, окулиста, нейрохирурга и рент­генолога.

Симптоматика этих повреждений включает боли, деформации лице­вого скелета, носовые кровотечения, нарушение сознания, снижение зрения (вплоть до слепоты), диплопию. При пальпации мягких тканей лица обнаруживается подкожная эмфизема. Нередко наблюдаются менингеальный синдром, затруднение при раскрывании рта, при жевании, нарушение прикуса. Грозными симптомами является появление призна­ков застоя на глазном дне, брадикардии и рвоты, что свидетельству­ет о внутричерепной гематоме или вторичном менингоэнцефалите.

Наличие застойных явлений на глазном дне или менингеального синдрома является пока­занием для люмбальной пункции.

Необходимы обзорная рентгенография черепа в двух проекциях или КТ, по показаниям — прицельные снимки носа, ОНП, орбиты, челюстей.

Особое значение имеет распознавание типов повреждений лицевого скелета по Лефору (R. Lefort, 1901):

I – линия перелома проходит параллельно дну верхнечелюстных пазух, отделяя один или оба альвеолярных отростка;

II — линия перелома пересекает косо тело одной или обеих верхних челюстей и обе носовые кости;

III – линия перелома пересекает обе орбиты и решетчатую кость в гори­зонтальной плоскости, отделяя лицевой череп от лицевого скелета (рис. 9).

При всех трёх типах лицевой травмы по Лефору повреждаются крыловид­ные отростки клиновидной кости. При них всегда наблюдаются наруше­ние прикуса, патологическая подвижность твердого нёба и часто – сигнальные носовые кровотечения или ликворея.

Все больные с травмами околоносовых пазух должны быть госпита­лизированы. При незначительных смещениях отломков поврежденных пазух применяется консервативное лечение (постельный режим, противо­воспалительная терапия, назначение анальгетиков и антигистаминных препаратов, закапывание сосудосуживающих препаратов в носовые ходы).

Для предупреждения гнойных процессов в мягких тканях лица больному запрещают сморкаться.

При наличии гематом верхнечелюстных пазух производят их пункции и промывания растворами антисептиков.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи производят при развитии в ней гнойного процесса, размозжении скуловой кости с внедрением её фраг­ментов в пазуху или при разрушении верхней стенки пазухи со смеще­нием глазного яблока книзу и появлением диплопии.

Хирургическая ревизия лобной пазухи абсолютно показана при многооскольчатых её переломах с повреждением задней (мозговой) стенки и признаками поражения передней черепной ямки, а так же при проникаю­щих ранениях.

Если повреждения ОНП сочетаются с ранениями органа зрения, голов­ного мозга, челюстей, показана совместная хирургическая обработка этих повреждений с участием окулиста, нейрохирурга и стоматолога-хирурга.

Сигнальные (посттравматические) носовые кровотечения представ­ляют большую опасность для жизни больных с повреждениями ОНП, так как их причиной является повреждение артериальных сосудов, располо­женных в костных структурах лица и основания черепа. Они характе­ризуются внезапностью возникновения, повторностью, обилием изливаю­щейся крови и внезапным прекращением (в связи с падением артериаль­ного давления). Их не всегда возможно остановить с помощью гемостатической терапии и задней тампонады носа. Поэтому, для предупреждения развития геморрагического шока и ДВС-синдрома, больным с пов­торными сигнальными кровотечениями по жизненным показаниям произ­водят хирургические операции.

Предварительно определяют источник сигнального кровотечения с помощью компьютерной томографии или ангиографии. При невозможности применения этих методик особое зна­чение приобретает рентгенография лицевого черепа. Если источником кровотечения является перелом I или II типа по Лефору — перевязывают наружную сонную артерию (рис. 10), при необходимости — с обеих сторон.

Если повреждены артерии решетчатого лабиринта, относящиеся к бассейну внутренней сонной артерии, (что бывает при переломе III типа по Лефору) — производят вскрытие решетчатого лабиринта на стороне крово­течения. Полость, образовавшуюся после выскабливания решетчатых клеток, туго тампонируют.

Дата добавления: 2013-12-13 ; Просмотров: 1189 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector