Меню

Классификация аллергического ринита у детей

Аллергический ринит: диагностика и лечение

Едва ли не четверть населения земного шара периодически испытывает несвязанный с простудой насморк, сопровождающийся заложенностью носа, зудом в носу, чиханием и иногда конъюнктивитом и слезотечением.

Едва ли не четверть населения земного шара периодически испытывает несвязанный с простудой насморк, сопровождающийся заложенностью носа, зудом в носу, чиханием и иногда конъюнктивитом и слезотечением. Совокупность перечисленных симптомов характерна для аллергического ринита — заболевания, существенно снижающего качество жизни больного. Согласно рекомендациям ВОЗ, аллергический ринит (АР) — это интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие только нескольких из этих симптомов) [1].

Распространенность аллергического ринита в Великобритании и Новой Зеландии 25–30% (а по некоторым исследованиям до 39% в отдельных регионах) [12]. В Российской Федерации за последние 20 лет встречаемость АР среди детей и взрослых возросла в 4–6 раз и на 2001 г. в различных регионах страны, по данным Института иммунологии, составляла от 12,7% до 24% [11].

Классификация аллергического ринита

Существует множество классификаций аллергического ринита, учитывающих причины, механизмы развития и тяжесть течения заболевания. Так, в зависимости от периодичности возникновения клинических симптомов, выделяют сезонный (характеризующийся четкой сезонностью в соответствии с календарем пыления растений) и круглогодичный аллергический ринит, характеризующийся наличием симптомов в любое время года. Причиной постоянного (круглогодичного) АР могут являться клещи домашней пыли, домашние животные (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей), грибы, некоторые домашние растения [2]. В классификации, представленной в 2000 году, выделена еще одна форма аллергического ринита — профессиональный, встречающийся у зоотехников, мукомолов, кондитеров, фармацевтов, медицинских работников, работников деревообрабатывающей промышленности, краснодеревщиков и других. В 2001 году ВОЗ совместно с ARIA (Allergiс rhinitis its impact on asthma initiative) предложена классификация аллергических ринитов с учетом длительности течения симптомов и тяжести заболевания (табл.).

Краткая патофизиология аллергического ринита

Основным механизмом аллергического ринита является аллергическая реакция немедленного типа. В результате контакта сенсибилизированного организма с аллергеном развивается реакция гиперчувствительности, представляющая собой преимущественно опосредованное иммуноглобулином IgE высвобождение гистамина. Гистамин синтезируется и накапливается в тучных клетках. В связи с повышенным содержанием IgE, IgE-антитела в возрастающих количествах связываются с поверхностью мембран тучных клеток. IgE-антитела вызывают высвобождение гистамина и других медиаторов, например, фактора активации тромбоцитов (PAF), простагландинов и лейкотриенов. Связывание выделенного гистамина осуществляется специфическими рецепторами клеток (H1, Н2, Н3), при этом особую роль в развитии аллергических реакций играют H1-рецепторы. На последующем этапе аллергической реакции Т-лимфоциты высвобождают лимфокины, что приводит к активации и пролиферации макрофагов и одноядерных клеток.

Диагностика и диффдиагностика АР довольно подробно изучена и не должна вызывать особых затруднений. Проф. Лопатиным А. С. разработан диагностический алгоритм ринита для оториноларингологов [3] (рис.).

До настоящего времени основным (и наиболее распространенным) методом выявления причинных аллергенов остаются кожные пробы, проводимые аллергологами в специализированных лабораториях (аллергологических кабинетах). На достоверность результатов кожных проб могут влиять такие факторы, как прием (в том числе предшествующий) антигистаминных препаратов или кетотифена, сопутствующий атопический дерматит, преклонный или слишком молодой возраст пациента.

Иногда с целью подтверждения того, что выявленный аллерген является «причинным», после кожных проб аллергологами проводится внутриносовой провокационный тест. Следует помнить, что в редких случаях данный тест может спровоцировать бронхоспазм.

Все чаще применяемое в последние годы определение общего и специфических IgЕ в сыворотке крови особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, а также при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Определение аллергенспецифических антител в сыворотке может быть ограничено высокой стоимостью исследования.

Для дифференциальной диагностики АР (преобладание эозинофилов) и инфекционного ринита (преобладание нейтрофилов) проводят цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа [3].

Современное лечение аллергического ринита включает:

Наибольшее распространение получили пероральные антигистаминные препараты, которые эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея. Однако следует помнить о том, что антигистаминные препараты первого поколения обладают седативным и холинолитическим эффектами, а у антигистаминных препаратов второго поколения отмечен кардиотоксический эффект разной степени [15].

Кромоны (стабилизаторы тучных клеток) — широко применяются в аллергологии как профилактические противовоспалительные средства. Предполагается, что кромоны блокируют кальциевые каналы мембран, тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или окислительное фосфорилирование. Отличительной особенностью препаратов данной группы является их безопасность, в том числе у детей, однако кромоны медленно купируют симптомы аллергии, их лечебный эффект развивается на фоне длительного и регулярного приема 3–4 раза в день. Кроме того, эффективность кромонов при круглогодичном АР довольно низка.

В лечении пациентов с выраженными и умеренными формами аллергического ринита обычно используются топические кортикостероидные препараты. Топические кортикостероиды, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные кортикостероидные препараты не обладают системным действием. Выпускаются эти препараты в виде назальных спреев; назначаются по 2–4 впрыскивания в нос (1–2–4 приема в день). При достижении клинического эффекта возможно снижение дозы. Следует отметить, что современные интраназальные кортикостероидные препараты не обладают системным действием и не вызывают атрофию слизистой оболочки носа. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд, что подтверждено рядом плацебо-контролируемых клинических исследований. Препараты данной группы характеризуются относительно медленным началом действия — максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо их длительное применение — в течение 4–6 месяцев.

Читайте также:  Гистаминные препараты при аллергическом рините

У пациентов с легким и умеренным АР целесообразно использование антигистаминных препаратов местного действия, обладающих необходимым терапевтическим эффектом и лишенных системных побочных эффектов. К данной группе препаратов относится, в частности, Аллергодил (спрей и капли для носа).

Аллергодил (азеластин), выпускаемый в виде назального спрея и глазных капель, является мощным избирательным блокатором Н1-рецептора гистамина, оказывает антигистаминное, противоаллергическое и мембраностабилизирующее действие.

Азеластин cнижает проницаемость капилляров и экссудацию, стабилизирует мембраны тучных клеток и препятствует высвобождению из них биологически активных веществ (гистамин, серотонин, лейкотриены, тромбоцит-активирующий фактор и др.), вызывающих бронхоспазм и способствующих развитию ранней и поздней стадии аллергических реакций и воспаления. Провокационные тесты, выполненные на свиньях, находящихся под наркозом, продемонстрировали выраженное снижение секреции слизистой носа при местной инстилляции аллергодила [6]. Выделение гистамина тучными клетками брыжейки морских свинок, активированных аллергеном, было полностью подавлено при использовании аллергодила в концентрации 10-6 моль/л; при диапазоне концентраций от 10-8 до 10-6 моль/л подавление выделения гистамина имело зависимость от концентрации [7]. Кроме этого, было обнаружено зависимое от концентрации аллергодила подавление высвобождения гистамина базофильными клетками кролика и человека [4, 5].

Aзеластин практически не всасывается слизистыми носа, поэтому не оказывает системного действия и не вызывает тахифилаксии, безопасен при длительном приеме до 8 недель. Другим преимуществом препарата является быстрота действия — уже через 15 минут после интраназального введения уменьшаются зуд и заложенность в носу, ринорея, действие продолжается 12 ч. Возможно эмпирическое назначение препарата, поскольку многочисленными исследованиями доказана эффективность препарата как при сезонном, так и при круглогодичном аллергическом рините. В случаях сопутствующего аллергического конъюнктивита при неэффективности немедикаментозного лечения офтальмологами для контроля за глазными симптомами рекомендовано использование глазных капель, в частности Аллергодила [16].

Эффективность назального спрея Аллергодила сравнивалась с эффективностью плацебо (n = 16) и Будесонида (кортикоидного аэрозоля) (n = 36) [8] на примере воздействия на симптомы сезонного аллергического ринита. Поэтому Аллергодил может быть использован в качестве препарата первого ряда при аллергическом рините легкой и средней степени тяжести. Назальный спрей Аллергодил при введении в дозе 0,14 мг в одну половину носа один раз в день оказался значительно более эффективным по сравнению с плацебо в отношении уменьшения зуда в носу, чихания, отека слизистой носа и слезотечения. В отличие от плацебо, однократная доза, состоящая из двух впрыскиваний назального спрея Аллергодил в каждую половину носа, эффективно воздействует на заложенность носа и чихание, вызванные инстилляцией гистамина пациентам, страдающим сезонным аллергическим ринитом. В отношении заложенности носа значительного эффекта после применения Аллергодила выявить не удалось (возможно, это связано с особенностями планирования исследования). Вместе с тем при использовании Аллергодила вызываемое аллергеном чихание отмечалось значительно реже, чем при введении плацебо [9].

В исследованиях, проведенных Гастпаром [10], были изучены эффективность и переносимость назального спрея Аллергодил в условиях длительного лечения круглогодичного аллергического ринита. В первом исследовании у 161 пациента длительность лечения составила не менее 6 месяцев. В наибольшей степени уменьшались такие симптомы, как «заложенность носа», «отек слизистой оболочки носа» и «отсутствие обоняния». Риноскопические данные свидетельствовали об уменьшении гиперплазии слизистой оболочки носа во время лечения. В продолженном исследовании было установлено, что назальный спрей Аллергодил обладал эффективностью при лечении им вплоть до двухлетнего срока. Признаки развития привыкания к препарату отсутствовали.

При изучении терапевтической эффективности Аллергодила у 125 детей с сезонным аллергическим ринитом в возрасте от 5 до 12 лет рандомизированным двойным слепым методом на протяжении 6 нед выявлено снижение выраженности чиханья — на 70%, заложенности носа — на 60%, зуда в носу — на 70%, ринореи — на 60%, тогда как в группе детей с сезонным аллергическим ринитом, получавших плацебо, снижение выраженности вышеуказанных симптомов составляло, соответственно, чихания — на 15%; заложенности носа — на 9%; зуда в носу — на 23% и ринорея не изменилась [13].

Эффективность шестинедельного лечения Аллергодилом 44 детей в возрасте от 7 до 14 лет с круглогодичным аллергическим ринитом была расценена как хорошая в 64,5% случаев [14].

Препарат подавляющим числом пациентов переносится довольно хорошо, отмечены лишь отдельные случаи зуда и жжения при нанесении спрея на слизистую оболочку носа, а также появление горького привкуса во рту.

Учитывая данные многочисленных исследований, хорошую переносимость препарата, совместимость с иными лекарственными средствами, назальный спрей Аллергодил может быть рекомендован пациентам с различными формами аллергического ринита легкой и средней степени тяжести в качестве препаратов выбора как для кратковременного, так и для длительного (до 8 недель) применения по одной дозе (0,14 мг) в каждую половину носа два раза в день.

Читайте также:  Аллергический ринит у детей профилактика

источник

Аллергический ринит у детей

Аллергический ринит у детей — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, которое формируется под влиянием аллергенов. Обязательны как минимум два из четырех диагностических признаков: заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание. Ринит аллергического генеза можно подозревать, если основные симптомы у ребенка сохраняются несколько дней подряд и длятся не менее часа. Диагноз выставляется на основании консультации детского ЛОРа, аллерголога, данных риноскопии и аллерготестов. Лечение включает санацию верхних дыхательных путей, антигистаминные средства, гормонотерапию, иммунотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, за последние 50 лет среди детей отмечается тенденция роста заболеваемости аллергическим ринитом (АР). От патологии страдает 20-40% населения планеты. Средняя распространенность аллергического ринита среди детей колеблется от 8,5% в 6 лет до 34% у подростков. Мальчики болеют чаще девочек. Наименьшая встречаемость отмечается среди дошкольников, рост заболеваемости начинается с 6-ти лет, достигает максимального пика в 15-18. Аллергический ринит имеет повсеместное распространение. Сезонностью характеризуются те формы, которые связаны с растительными или инсектными аллергенами.

Причины

Триггерами развития ринита являются аллергены — вещества белковой структуры, которые у чувствительных к ним людей инициируют особую иммунную реакцию. При первом попадании в организм ребенка аллерген вызывает сенсибилизацию — повышенную чувствительность. На фоне сенсибилизации повторная встреча с аллергеном провоцирует симптомы болезни. В детском возрасте непосредственной причиной АР чаще становятся:

  • Пыльцевые аллергены. Наиболее частая причина сезонного ринита у детей. В мире насчитывают несколько сотен растительных аллергенов. В педиатрической практике актуальны пыльца березы, ольхи, полыни, амброзии, подсолнечника.
  • Бытовые аллергены. Основная причина круглогодичного течения болезни. Включают домашнюю пыль, пух, перо, микрочастицы продуктов жизнедеятельности домашних питомцев. Домашняя пыль содержит десятки видов микроклещей с выраженной аллергической активностью.
  • Инсектные аллергены. К ним относятся яды насекомых типа членистоногих. Чаще всего с аллергическим ринитом связаны укусы комаров, ос, пчел.
  • Пищевые продукты. Обычно имеет место сочетание пищевых аллергенов с пыльцевыми. У детей к распространенным пищевым аллергенам относят молоко, яйца, орехи, какао.
  • Инфекционные аллергены. К данной категории принадлежат споры плесневых и дрожжевых грибов, некоторые бактерии. Из сенсибилизирующих микроорганизмов особой активностью обладают золотистый стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, пневмококки. Аллергеном в данном случае выступают продукты жизнедеятельности бактерий при хроническом носительстве инфекции.

В здоровом организме аллерген инактивируется и выводится наружу без последствий. Если иммунная система ослаблена, формируется сенсибилизация. Фоном для угнетения иммунитета у детей служат частые воспаления и инфекции, переохлаждения, операции или химиотерапия. Отягощенная по аллергии наследственность является фактором риска аллергического ринита.

Патогенез

При первичном знакомстве с аллергеном иммунная система вырабатывает специфические антитела — IgE. Они оседают на поверхности тучных клеток. При повторной встрече иммунитета с аллергическим фактором IgE провоцирует выход из тучной клетки активаторов воспаления. Уже через несколько минут после контакта возникают симптомы острого аллергического ринита.

Первые минуты и часы встречи IgE и аллергена называются ранней фазой аллергической реакции. Повышается проницаемость сосудов, в большом количестве выделяется слизь. Спустя 4-6 часов формируется поздняя фаза: нарастает отек слизистой, происходит бурная воспалительная реакция.

У детей, склонных к атопии, минимальное воспаление сохраняется постоянно. При ремиссии оно не сопровождается симптоматикой, но для моментальной активации воспаления достаточно кратковременного контакта с аллергеном.

Классификация

АР делится на сезонный и круглогодичный. Однако не во всех регионах можно выделить сезонность ринита, что связано с разными климатическими зонами, разным временем цветения того или иного растения. В 2013 году на территории Европы была принята единая классификация аллергического ринита у детей, исходя из продолжительности обострения и тяжести симптомов. По временному фактору выделяют:

  • интермиттирующую форму — проявления аллергического ринита составляют 4 и менее дней в неделю, суммарное время болезни в году менее 4 недель;
  • персистирующую форму — симптомы продолжаются более 4-х дней за неделю, общее количество дней обострения дольше 4-х недель за год.

По степени выраженности выделяют:

  • легкое течение — симптомы минимальной выраженности, не нарушают качество жизни. При легком течении ребенок посещает детский сад, школу, секции, нормально спит;
  • среднетяжелое и тяжелое течение — симптомы аллергического ринита мучительны, негативно влияют на привычный ритм жизни больного. Ребенок плохо спит, не может заниматься уроками, спортом.

Симптомы

Минимальный уровень аллергического воспаления слизистой носа поддерживается у ребенка постоянно. Как только произошел контакт организма с привычным аллергеном, в течение нескольких минут развивается клиника АР. Характерные признаки аллергической формы ринита: ринорея — обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразное чихание. Насморк сопровождается ощущением зуда, жжения. Из-за постоянного раздражения слизистой и хрупкости сосудов открываются носовые кровотечения. В горле возникает першение, может быть сухой кашель.

Читайте также:  Капли в нос при аллергическом рините недорогие

Периоды ринореи сменяются длительной заложенностью носа, ребенок вынужден дышать открытым ртом. Возможно чувство распирания в области скул (околоносовых пазух), прострелы и боль в ушах. Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (поллиноз), часто сопровождается конъюнктивитом. При тяжелом течении изменяется обоняние, нарушается сон, появляется шумное дыхание и храп по ночам. Под глазами выступают синюшные круги, которые еще называют «аллергическими фонарями». Голос изменяется, становится гнусавым.

Из общих симптомов у детей отмечается недомогание, слабость, быстрая утомляемость. Если течение аллергического ринита тяжелое, то появляется хроническая усталость от недосыпания, постоянная головная боль. У такого ребенка часто плохое, подавленное настроение, он невнимателен на уроках. Повышение температуры редко сопровождает АР, бывает либо в начале заболевания, либо при появлении осложнений.

Пациенты, давно страдающие аллергическим насморком, имеют типичный вид, который называют «аллергическим лицом». Из-за постоянного отсмаркивания появляются складки на переносице. Рот приоткрыт для свободного дыхания, нарушается прикус, под глазами темные круги. Над верхней губой, у крыльев носа отмечается шелушение, покраснение кожи.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение аллергического ринита — бронхиальная астма. Опасность ее развития имеется у 45-60 % детей с АР. Больные аллергическим ринитом склонны к частым ОРВИ, воспалительным патологиям ЛОР-органов: синуситам, отитам, тонзиллитам, гайморитам, ларингиту. В случае неконтролируемой терапии или самолечения формируются полипы на слизистой носа. Такое состояние называется полипозным риносинуситом.

Диагностика

Без тщательной диагностики невозможно проведение качественного лечения аллергического ринита. Так как симптомы АР нередко имитируют картину ОРВИ, инфекционного ринита, то правильно поставить диагноз можно только после проведения специфического обследования. Для верной диагностики необходима смежная работа минимум двух «узких» специалистов — детского аллерголога и детского отоларинголога. Алгоритм обследования пациента:

  1. Сбор жалоб и анамнеза. Типичные жалобы: частый насморк или заложенность носа, связанные с определенным агентом или с сезоном года. Имеет значение отягощенная наследственность по аллергии, осложнения беременности у матери, наличие у данного ребенка других аллерген-зависимых состояний (атопический дерматит, бронхиальная астма). У детей, давно страдающих АР, визуально видны специфические признаки — «аллергическое лицо».
  2. Риноскопия. При осмотре носовых ходов специальным ЛОР-инструментом определяется резкий отек слизистой, наличие белой или пенистой слизи в просвете, серый или синюшный оттенок носовых раковин.
  3. Аллергопробы. Проводятся кожные тесты с возможными аллергенами. Используется тот набор аллергенов, который типичен для течения болезни или географической зоны. При невозможности проведения проб определяют уровень IgE крови. При аллергическом рините он повышен.
  4. Инструментальные методы. Для исключения полипоза, синуситов показана КТ пазух носа. При подозрении на искривление носовой перегородки, наличие инородных тел проводят эндоскопию носоглотки.

Такие методы, как общий анализ крови, мазки из носоглотки на микрофлору имеют низкую диагностическую значимость для АР. Но они могут быть использованы для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующих проблем.

Лечение аллергического ринита у детей

Консервативная терапия

Комплекс консервативного лечения индивидуальный, он направлен на снижение контакта больного ребенка с аллергеном. В жилом помещении необходимо проведение ежедневной влажной уборки, использование увлажнителя, отказ от ковров. В период цветения следует закрывать окна квартиры, автомобиля, по возможности не выходить на улицу.

Контакт ребенка с животными нужно уменьшить или исключить вовсе. При выявленном пищевом аллергене, следует придерживаться специальной диеты. Полезно регулярно проводить носовой душ с раствором морской соли или аптечным физраствором. Фармакотерапия включает:

  • Антигистаминные средства 2-го поколения. Назначаются в качестве базового лечения, независимо от тяжести течения. Это препараты на основе лоратадина, дезлоратадина, цетиризина. В зависимости от симптомов врач определяет способ приема (внутрь или орошение носа). Из интраназальных препаратов у детей используют азеластин и левокабастин.
  • Гормоны (глюкокортикостероиды). Предпочтительнее использовать местные формы: капли, спрей. С 2-х летнего возраста разрешены флутиказона фуроат, мометазон. Детям 6 лет и старше выписывают будесонид, беклометазон. Системные гормоны назначают при тяжелых формах, отсутствии результата от местного лечения. Преднизолон применяют коротким курсом 3-7 дней только у детей школьного возраста.

Иммунотерапия

Вариант патогенетического лечения — аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Суть метода — постепенное введение ребенку возрастающих дозировок аллергена. Иммунная система, приучаясь к постоянной нагрузке, перестает отвечать симптомами на контакт с аллергеном. АСИТ проводят по строгим показаниям детям старше 5 лет. Назначает иммунотерапию детский аллерголог-иммунолог. Длительность АСИТ для полного устранения клиники аллергического ринита 3-5 лет.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике аллергического ринита и адекватном лечении прогноз для детей благоприятен. Первичная профилактика начинается с режима, питания беременной женщины, ее приверженности здоровому образу жизни. Большую ценность имеет грудное вскармливание младенца минимум до 6 месяцев.

Вторичная профилактика заболевания включает обучение ребенка и семьи образу жизни на фоне ринита. Важна профилактика вирусных инфекций рациональное питание, общее оздоровление. Дети с аллергическим ринитом должны быть осмотрены иммунологом-аллергологом 2-3 раза в год. Полное обследование, осмотр смежных узких специалистов необходим раз в полгода-год.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *