Меню

Ипратропиум бромид при лечении вазомоторного ринита

Как правильно лечить вазомоторный ринит

За счет понижения тонуса одного или повышения тонуса другого отдела нарушается кровообращение в нижних носовых раковинах, они отекают, утолщаются, и в результате появляются основные симптомы заболевания – заложенность и трудное дыхание через нос.

В отличие от аллергического насморка вазомоторный не провоцируется аллергенами, проявляется чаще после 20 лет преимущественно у лиц женского пола. Вазомоторный ринит в отличие от аллергического длится короткими приступами, легко купируется, не осложняется бронхиальной астмой, не сопровождается аллергическими высыпаниями на коже.

Разновидности

Выделяют следующие формы вазомоторного насморка:

  1. Насморк, который развивается после воздействия физических, химических или токсических агентов.
  2. Психогенная форма.
  3. Нейровегетативный ринит, вызванный нейровегетативной дисфункцией.
  4. Идиопатический ринит, т.е. когда причина появления болезни не установлена.
  5. Смешанные формы.

Пусковые факторы заболевания

Замечено, что обострение симптомов заболевания наблюдается после простуды либо обычного инфекционного насморка. Практически у всех больных чихание, жидкие сопли и заложенность появляются при выходе на холодный воздух.

Также можно выделить ряд других факторов, которые способствуют обострению новых приступов вазомоторного ринита:

  • пассивное и активное курение;
  • употребление алкоголя;
  • резкие ароматы;
  • пыль;
  • прием лекарств;
  • стресс;
  • загрязненный воздух в городах с развитой промышленностью;
  • грязный воздух на производстве;
  • пряные или острые блюда;
  • резкая смена температуры воздуха, после выхода из бани и сауны.

Как заболевание проявляется

Основные симптомы заболевания — это заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Эти симптомы усиливаются в горизонтальном положении, при переворачивании на левый/правый бок. Кроме этого больные жалуются на дополнительные симптомы: жидкие прозрачные выделения из носа, чихание, стекание соплей по задней стенке глотки, головные боли, неустойчивое артериальное давление.

Симптомы насморка, чихания и заложенности возникают в форме приступов. Если заболевание беспокоит много лет, то нижние носовые раковины гипертрофируются и заложенность беспокоит хронически.

Лечение

Лечение всегда начинают с поиска фактора, который провоцирует новые приступы, что является непростой задачей. Для начала необходимо устранить или избегать контакта с причинным фактором, далее всегда применяются меры консервативных, нетрадиционных методов лечения и профилактики заболевания, необходимо отказаться от молочной продукции, пряной и острой пищи.

Главная цель – предупредить заболевание и остановить его на первых симптомах. При неудаче проводимого лечения и выраженном нарушении качества жизни приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Капли с глюкокортикостероидами

Единственно верным и надежным методом лечения являются гормональные капли с глюкокортикостериодами. Их эффективность доказана в ходе клинических испытаний, где использование препаратов показало высокие результаты.

Лечение ими позволяет через некоторое время полностью отказаться от сосудосуживающих капель в нос. Интраназальные глюкокортикостероиды являются реальной альтернативой хирургической операции.

Названия:

  1. Будесонид. Препарат создан для лечения бронхиальной астмы и аллергического насморка. При вазомоторном насморке нужно использовать интраназальную форму препарата, капать по 2 капли дважды в день. Препарат противопоказан до 18 лет.
  2. Назонекс (мометазон). Оказывает сильное противовоспалительное, сосудосуживающее и антиаллергическое действие. Разрешен с 3 года жизни.
  3. Насобек (беклометазона дипропионат). Взрослым и детям старше 6 лет препарат назначают по 1 дозе 2-4 раза в сутки, далее в зависимости от переносимости и эффективности препарата дозу можно постепенно уменьшать. Лечебный эффект проявляется не сразу, уменьшение симптомов насморка отмечается в течение нескольких дней от начала лечения.

Антигистаминные

Антигистаминные препараты предназначены для лечения аллергического насморка. Эффективность антигистаминных таблеток и каплей в нос при вазомоторном рините научно не доказана, однако они отлично подавляют чувствительность слизистой к раздражителям, поэтому некоторые пациенты отмечают улучшение после их использования.

  1. Азеластин. Капли в нос, закапывать нужно 1-2 раза в сутки.
  2. Аллергодил. Препарат помогает быстро, примерно через 15 минут, в день нужно его закапывать 2 раза. Препарат можно использовать непрерывно в течение полугода. Разрешен с 4 лет.
  3. Виброцил. Содержит антигистаминное и сосудосуживающее вещество. Разрешен с первого года жизни, однако детям младше 2 лет не рекомендуется препарат использовать часто, чтобы не спровоцировать привыкание и не ухудшить состояние здоровья.

М-холинолитики

Относятся к антиаллергическим препаратам. Основное действующее вещество — ипратропия бромид, торговые название препаратов – Атроназе, Назовент. Их рекомендуется использовать, если нейровегетативный ринит сопровождается обильными жидкими выделениями.

При использовании препарата часто развиваются побочные эффекты – заложенность носа, сухость слизистой, прожилки крови среди жидких выделений. Чтобы избежать подобных ситуаций, пациент должен сам подбирать и контролировать дозу и частоту введения препарата. Ипратропия бромид можно использовать длительно, доказано, что его применение в течение нескольких лет не осложняется анатомическими и дистрофическими изменениями структур носа.

Недостаток: препарат тяжело найти в аптеках, его легче приобрести за рубежом.

Физические методы

До появления современных гормональных и антигистаминных препаратов основу лечения вазомоторного ринита составляли физические методы, влияющие на вегетативную иннервацию носа, укрепляющие стенки сосудов. Своей актуальности они не утратили и сегодня.

  1. Электрофорез с хлористым кальцием на область носа;
  2. Электрофорез с сульфатом цинка на область носа.
  3. Электрофорез с аминокапроновой кислотой.
  4. Ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью.
  5. УВЧ-терапия, облегчает заложенность носа, устраняет отек слизистой.
  6. УФО носа, особенно эффективно в острую фазу вазомоторного насморка с обильными жидкими выделениями.
  7. Гелий-неоновый лазер, нормализует кровообращение в слизистой оболочке носа.

Гомеопатия

В гомеопатии для каждого пациента предлагается индивидуальная схема лечения. Для начала врач-гомеопат нормализует функции всех внутренних органов, приводит в равновесие нервную систему, чтобы устранить утомляемость, бессонницу и укрепить иммунитет.

Гомеопатический препарат подбирается согласно симптомам, которые больного беспокоят больше всего. Чаще назначаются пульсатиллу, аллиум, цепу, аммониум, гидрастис.

Читайте также:  Вазомоторный ринит симптомы и лечение у взрослых капли

Народные методы

Как вылечить вазомоторный ринит с помощью методов, проверенных веками:

  1. Для сужения сосудов и устранения заложенности можно капать в нос морковный, свекольный или березовый соки, можно использовать сок каланхоэ, смешанный наполовину с ментоловым маслом. Соки можно капать детям с первого года жизни.
  2. Полезно делать ежедневные промывания носа медовой водой. Для этого нужно растворить ложечку меда в стакане теплой воды. Мед оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие, безопасен даже для беременных женщин и детей младше года, при условии, что у них нет аллергической реакции на мед.
  3. В домашних условиях можно приготовить мазь для смазывания слизистой носа – нужно смешать 1 часть измельченного в порошок грецкого ореха, а лучше его листьев, с 10 частями вазелина. Можно приготовить такую же мазь только с календулой и пользоваться ими по очереди.
  4. Для лучшего отхождения слизи и улучшения тонуса сосудов можно в любую свободную минуту массировать крылья носа, переносицу. Для массажа можно использовать эфирные масла хвойных деревьев, лаванды.
  5. Нужно делать ингаляции через небулайзер, дышать над отварами шалфея, эвкалипта, отварного в мундирах картофеля.
  6. В летний период нужно делать сборы из лекарственных растений, отвары из которых можно пить вместо чая на протяжении всего года.

При употреблении лекарств из целебных растений нужно убедиться, что они не вызывают у больного аллергических реакций.

Вазомоторный ринит у детей и беременных

Дети – это особая категория пациентов, где очень важно остановить болезнь на ранней стадии и не причинить вреда используемыми лекарствами. Поэтому лечение детей должно проводиться всегда под врачебным контролем. Нужно особое внимание уделить народными методам, сильный насморк у ребенка необходимо лечить промыванием носа солевыми растворами и отварами трав.

Во время беременности нежелательно применение лекарственных средств, на ранних сроках сосудосуживающие и гормональные капли в нос и вовсе противопоказаны. В помощь будущим мамам подойдет гомеопатия, солевые растворы, препарат Эуфорбиум композитум. Можно лечиться почти всеми средствами народной медицины, проводить массаж болевых точек, делать точечный массаж стоп и кистей. Нужно регулярно промывать нос отваром из шалфея, черной смородины, эвкалипта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение назначается в случае, если консервативные методы не принесли желаемого результата и пациента мучает хроническое нарушение носового дыхания. Операция производится на нижних носовых раковинах, ее цель – разрушение части носовых раковин, введение лекарств и удаление некоторых кровеносных сосудов.

Делается остеоконхотомия, вазотомия или разрушение стенок раковины ультразвуком, низкими температурами, лазером. Методы отличаются длительностью послеоперационного периода, скоростью заживления и ценой. По эффективности весомых отличий нет.

Вазомоторный ринит нужно лечить комплексно, приводя в порядок всю нервную систему. Люди, страдающие этим недугом, должны питаться в одно и то же время, спать 8 часов в сутки, не переутомляться от тяжелого физического и умственного труда, ежедневно заниматься спортом, прогуливаться вечером по свежему воздуху пешком или на велосипеде.

Только активный отдохнувший человек сможет отказаться не только от хирургического лечения, но даже от сосудосуживающих и гормональных капель в нос.

источник

Возможности комбинации ипратропия бромида и ксилометазолина в лечении больных ринитами

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Сложно переоценить значение нормального функционирования носа для жизнедеятельности человека. Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух является одним из основных физиологических барьеров и фильтров нашего организма. Функции носа достаточно разнообразны – это проведение воздуха в нижние отделы респираторного тракта, его кондиционирование и очищение, оценка характеристик интраназального воздушного потока, всасывание и выделение слизистой оболочкой ряда веществ, обоняние, резонанс и некоторые другие. Адекватная работа полости носа обычно незаметна, однако стоит возникнуть даже небольшим нарушениям, как мы начинаем ценить возможность дышать носом и ощущать запахи.

Неспецифический защитный барьер слизистой оболочки носа и околоносовых синусов обеспечивается мукоцилиарной транспортной системой, различными антимикробными факторами, вырабатываемыми клетками слизистой оболочки (лизоцим, лактоферрин, интерферон, сиаловые кислоты и др.), лаброцитами и фагоцитарной системой, представленной мононуклеарами и полиморфноядерными лейкоцитами [1]. В ответ на воздействие любых агрессивных факторов – инфекционных агентов, аллергенов, поллютантов развивается местная реакция, которая может стать началом острых и, при неблагоприятных обстоятельствах, хронических воспалительных заболеваний носа и респираторного тракта в целом. Воспалительный процесс в полости носа – ринит не только значительно ухудшает качество жизни больного и отрицательно влияет на функциональное состояние практически всех органов и систем его организма, но и может обусловливать развитие таких заболеваний, как бактериальный риносинусит, средний отит, тонзиллофарингит, воспаление нижерасположенных отделов дыхательной системы и др.
По определению Международного консенсуса (1993 г.), ринит – это заболевание слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенностью носа, выделениями из носа, чиханьем и щекотанием в носу [5]. К сожалению, до настоящего времени отсутствует общепринятая классификация воспалительных заболеваний носа [2, 4, 6]. В клинической практике различают острые и хронические риниты. Лечение хронических ринитов обычно длительное, комплексное, в ряде случаев – с использованием хирургических методов. Острые риниты могут быть неаллергическими (в подавляющем большинстве инфекционными), не являющимися реакцией гиперчувствительности и развивающимися без участия иммунологических механизмов, и аллергическими.
Часто встречающееся утверждение, что острый насморк лечить не надо – через неделю он пройдет самостоятельно, лишено каких-либо оснований. Отсутствие адекватного лечения приводит не только к затяжному течению заболевания, ухудшению качества жизни, но и к повышению риска развития осложнений и хронизации процесса. Одними из основных препаратов, используемых при острых ринитах, являются сосудосуживающие средства (деконгестанты). В основе фармакологического механизма действия деконгестантов лежит повышение тонуса кровеносных сосудов полости носа, приводящее к уменьшению их просвета и кровенаполнения. Несомненными преимуществами обладают топические препараты, достоинствами которых являются простота и доступность введения непосредственно на слизистую оболочку полости носа, высокая концентрация средства при малой общей дозе лекарственного вещества, отсутствие системного действия. Системные побочные эффекты интраназальных вазоконстрикторов при использовании их в рекомендованных дозах не подтверждены клиническими и научными данными, вероятно, многие из них обусловлены затруднением носового дыхания и формированием на этом фоне ряда патологических состояний со стороны внутренних органов и систем [3].
Сосудосуживающие препараты не только устраняют ряд симптомов ринита, но и влияют на патогенез заболевания – уменьшение отека приводит к более быстрому восстановлению микроциркуляции в очаге воспаления и восстанавливает проходимость естественных соустий. Деконгестанты применяются не только при острых ринитах, но и в лечении средних отитов и риносинуситов, для более широкого распространения других интраназальных средств в полости носа, при обследовании пациентов с различными ринологическими заболеваниями – для улучшения обзора структур полости носа и при проведении ряда функциональных исследований в полости носа, для профилактики развития патологии уха и околоносовых пазух при резких изменениях внешнего давления.
Практически все назальные деконгестанты являются адреномиметиками и различаются аффинностью к определенным видам адренорецепторов и длительностью эффекта. В слизистой оболочке полости носа распространены α1- и α2-адренорецепторы, соответственно, с целью вазоконстрикции используются α1- и α2-адреномиметики. Стимуляция α1-адренорецепторов приводит к сужению венозных и, в меньшей степени, артериальных сосудов, поэтому для α1-адреномиметиков характерен умеренный сосудосуживающий эффект. Представителем α1-адреномиметиков до последнего времени являлся фенилэфрин. Однако совсем недавно проф. А.Ю. Овчинников выявил, что оксиметазолин также обладает аффинитетом к α1-адренорецепторам [16]. Действие на α2-адренорецепторы, раздражение которых приводит к сужению в основном артериальных сосудов, обеспечивает более выраженный и длительный вазоконстрикторный эффект, в т.ч. и вследствие длительного сохранения препаратов в полости носа в результате вызванного ими уменьшения кровотока в слизистой оболочке. Оксиметазолин, инданазоламин, ксилометазолин, нафазолин являются α2-адреномиметиками. Назальные вазоконстрикторы длительного действия обладают низкой биодоступностью, т.к. лишь незначительная часть введенного в полость носа раствора всасывается со слизистой оболочки [7, 12]. Деконгестанты не рекомендованы к применению более 10 дней, их главные недостатки – снижение эффективности при длительном применении, формирование медикаментозного ринита и рикошетное усиление заложенности носа при отмене. Местные побочные эффекты в большинстве случаев развиваются при бесконтрольном применении деконгестантов и несоблюдении рекомендаций по их использованию и представлены в основном раздражением и сухостью слизистой оболочки полости носа.
Обеспечивая выраженное улучшение носового дыхания, деконгестанты практически не влияют на другие проявления ринита, в т.ч. и на уровень назальной секреции [13]. Симптом ринореи сопровождает практически все острые и ряд хронических ринитов. Повышение уровня назальной секреции на первом этапе происходит в результате пропотевания жидкости из кровеносных сосудов. В дальнейшем количество слизи нарастает из-за увеличения количества бокаловидных клеток и слизистых желез и повышения их секреторной активности вследствие воздействия нейромедиаторов воспаления (инфекционных и неинфекционных) и парасимпатической стимуляции. Увеличение количества назального секрета направлено на компенсацию нарушенного мукоцилиарного транспорта, это попытка заменить работу погибшей реснитчатой клетки. Однако отделяемое в полости носа содержит ряд раздражающих слизистую оболочку веществ (хлорид натрия, аммиак), концентрация которых особенно высока в первые дни развития патологического процесса, поэтому данный симптом требует во многих случаях медикаментозного контроля в как можно более ранние сроки заболевания.
За последние 40 лет в арсенале врачей не появилось ни одного нового деконгестанта, в основном применяются новые формы лекарственных средств, а также их комбинаций. Разработка таких препаратов направлена на повышение эффективности воздействия на симптомы насморка помимо затруднения носового дыхания, уменьшение нежелательных местных побочных эффектов.
Таким лекарственным средством является
Ксимелин Экстра (фармацевтическая компания
«Никомед-Такеда»), первый назальный спрей с уникальным двойным действием, в состав которого, помимо сосудосуживающего вещества (ксилометазолина), входит ипратропия бромид, уменьшающий назальную секрецию.
Ксилометазолин – это α2-адреномиметик, обусловливающий адренергический эффект. Препарат устраняет заложенность носа за счет сужения кровеносных сосудов слизистой оболочки и снижения сопротивления полости носа. При использовании ксилометазолина пациент отмечает субъективное ощущение улучшения прохождения воздуха через нос, усиливается дренаж околоносовых синусов и структур среднего уха [9, 10, 14, 15].
Ипратропия бромид – антихолинергический препарат с местной парасимпатической блокирующей активностью. Действие ипратропия бромида проявляется полным ингибированием холинергических рецепторов желез слизистой оболочки полости носа, что обусловливает уменьшение количества назального секрета [8]. Ксимелин Экстра выпускается в форме дозированного спрея с помпой, что по сравнению с каплями позволяет точно дозировать препарат и равномерно орошать слизистую оболочку носа. Препарат разрешен к использованию с 18 лет. Вскоре после использования Ксимелина Экстра восстанавливается носовое дыхание, прекращаются выделения из носа. Действие препарата начинается через 5–10 мин., отсутствие ринореи сохраняется в течение 6–8 ч, а сосудосуживающий эффект продолжается, как и эффект обычного Ксимелина, до 12 ч.
Эффективность и безопасность лекарственной комбинации α2-адреномиметика антихолинергического препарата для местного применения при рините по сравнению с теми же показателями ипратропия бромида и ксилометазолина в отдельности продемонстрированы в многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в параллельных группах [11]. В исследовании приняли участие 786 пациентов с острым ринитом, средний возраст которых составил 30 лет. Было сформировано 5 однородных групп пациентов, получавших назальный спрей, содержащий соответственно: ксилометазолин 1,0 мг/мл + ипратропия бромид 0,6 мг/мл; ксилометазолин 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,6 мг/мл; ксилометазолин 1,0 мг/мл; ипратропия бромид 0,6 мг/мл; плацебо. Все лекарственные средства использовались по 1 впрыскиванию (около 140 мкл) в каждую половину носа 3 р./сут. в течение 7 сут. Оценка результатов лечения проводилась в течение первых суток и через 7 сут.
Результаты исследования показали, что через 24 ч от начала лечения у всех пациентов, получавших ксилометазолин как отдельно, так и в комбинации с ипратропия бромидом, носовое дыхание было более свободным по сравнению с носовым дыханием пациентов, использовавших ипратропия бромид в отдельности и плацебо. В то же время пациенты, получавшие ипратропия бромид как отдельно, так и в комбинации с ксилометазолином, отмечали более выраженное уменьшение ринореи по сравнению с пациентами, получавшими ксилометазолин и плацебо. В отношении назальной обструкции в течение первых суток лечения комбинированный препарат с более низкой дозой ксилометазолина (0,5 мг/мл) был не менее эффективен, чем комбинация, содержащая ксилометазолин в количестве 1,0 мг/мл. Однако через 7 сут. данное превосходство сохранялось только в группе пациентов, использующих комбинацию ипратропия бромида с более высокой дозой ксилометазолина [11]. Выраженность ринореи и назальной обструкции через 1 сут. после начала исследования представлена на рисунках 1, 2.
Серьезных нежелательных явлений в данном исследовании не наблюдалось. Всего нежелательные явления наблюдались у 285 пациентов и были распределены равномерно во всех группах исследования, за исключением носового кровотечения, раздражения и сухости слизистой оболочки полости носа, которые преобладали у пациентов, использовавших ипратропия бромид. Частота кровянистых назальных выделений и носовых кровотечений в группах ипратропия бромида/ксилометазолина (1,0 и 0,5 мг/мл), ипратропия бромида, ксилометазолина и плацебо составила соответственно 26, 21, 14, 10 и 6%. Ни один пациент по поводу данного нежелательного явления за медицинской помощью не обращался [11].
Однако, учитывая результаты проведенного исследования, на фоне использования Ксимелина Экстра возможно появление носовых кровотечений разной интенсивности, обусловленных сухостью слизистой оболочки. Уменьшить риск таких нежелательных явлений возможно, используя орошение слизистой оболочки полости носа изотоническими растворами, а также контролируя состояние полости носа, соблюдая оптимальные сроки лечения и ограничивая использование препарата на фоне атрофических процессов в полости носа. Немалое значение имеет и способ использования препарата – необходимо избегать попадания струи лекарственного средства на перегородку носа, слизистая оболочка которой достаточно тонкая и имеет сосудистую сеть в области locus Kisselbachii. С этой целью наконечник распылителя должен быть направлен несколько латерально от средней линии. Нет оснований предполагать наличие других причин развития носовых кровотечений, обусловленных использованием Ксимелина Экстра.
Данные результаты показывают, что комбинация ксилометазолина и ипратропия бромида обеспечивает адекватное одновременное устранение назальной обструкции и ринореи, обусловленных острым ринитом. Оценка пациентами эффективности данной комбинации была существенно выше, чем таковая для ксилометазолина и ипратропия бромида, используемых по отдельности, и плацебо.
Ксимелин Экстра рекомендован к применению у взрослых пациентов как при остром (простудном) насморке и острых заболеваниях околоносовых пазух, так и при аллергическом рините. Как известно, наиболее эффективными средствами для воздействия на все симптомы аллергического ринита являются антигистаминные препараты и интраназальные глюкокортикостероиды, однако эффект последних становится значимым только через 10–14 сут. от начала использования. В данном случае при появлении первых симптомов оптимально использовать назальный спрей Ксимелин Экстра. Антихолинергические препараты (ипратропиум) при выраженной ринорее и деконгестанты при назальной обструкции рекомендованы к использованию коротким (до 10–14 сут.) курсом ARIA (рабочая группа по изучению аллергического ринита, образованная под эгидой ВОЗ). Целями ARIA являются разработка и одобрение руководств (guidelines) по лечению АР, основанных на доказательной медицине.
Традиционно считают, что длительное (свыше 14 сут.) использование топических сосудосуживающих препаратов вызывает выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т.е. развитие медикаментозного ринита. Однако это мнение не является однозначным и далеко не всегда подтверждается результатами экспериментальных и клинических исследований.
На фоне использования топических деконгестантов в течение рекомендованного времени не наблюдается развития патологических изменений слизистой оболочки полости носа. В случае применения более длительных курсов возможно развитие тахифилаксии и медикаментозного ринита. Данных о возможной тахифилаксии и изменениях слизистой оболочки полости носа на фоне длительного интраназального применения ипратропия бромида, как и клинического опыта его продолжительного использования, нет.
Новые формы деконгестантов, комбинации препаратов, их дозированное использование позволят нивелировать местные побочные эффекты и повысить эффективность топического воздействия на заложенность носа и ринорею. Таким образом, Ксимелин Экстра является уникальным назальным спреем, в состав которого входят сосудосуживающий и антихолинергический компоненты. Это единственный препарат, зарегистрированный в России, который способен контролировать симптом ринореи и повышать качество жизни пациентов, страдающих ринитом и обильными выделениями из носа. Препарат доступен пациентам в безрецептурной форме. Учитывая уникальность состава препарата Ксимелин Экстра, а также приведенные выше данные клинических исследований, следует ожидать, что он займет достойное место на отечественном фармацевтическом рынке среди интраназальных лекарственных средств для лечения различных форм ринита.

Читайте также:  Лечение вазомоторного ринита в казани

источник