Меню

Геморрагическая мезенхимальная дисплазия с носовыми кровотечениями и армия

Геморрагические растройства

Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся чаще всего с детского возраста кровоточивостью, и приобретенные формы, в большинстве своем вторичные, симптоматические. Наследственные формы в первую очередь представлены аномалиями тромбоцитов и продуцирующих их клеток (мегакариоцитов) с нарушениями ангиотрофической и гемостатической функции кровяных пластинок (тромбоцитопатии) со снижением их числа в крови и без него.

Вторую большую группу составляют коагулопатии, обусловленные нарушением свертывания крови (гемофилии).

В третью группу входят геморрагические вазопатии, обусловленные наследственной неполноценностью стенок малых кровеносных сосудов (телеангиэктазия, болезнь Ослера-Рандю).

При некоторых геморрагических диатезах имеются нарушения во всех трех звеньях системы гемостаза. Так, при болезни Виллебранда нарушен синтез в эндотелии плазменного белка – фактора Виллебранда, необходимого как для нормального функционирования тромбоцитов, так и для свертывания крови.

Выделяется также ряд форм тромбоцитопатии и коагулопатии, сочетающихся с мезенхимальными дисплазиями – изменениями скелета, слабостью связочного аппарата (гипермобильность суставов, вывихи), повышенной растяжимостью кожи, пролабированием створок клапанов сердца, вывихами хрусталика, нарушениями образования коллагена (синдромы отсутствия лучевой кости, Элерса-Данло, Марфана и др.).

Приобретенные геморрагические заболевания

Среди них наиболее часты тромбоцитопении и тромбоцитопатии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), иммунные и иммунокомплексные микротромбоваскулиты с геморрагическими проявлениями (геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (гемолитико-уремический синдром); токсикоинфекционные геморрагии (геморрагические лихорадки, сыпной тиф, бактериальный эндокардит); вторичные нарушения гемостаза при заболеваниях печени и обтурационной желтухе, связанные с нарушением синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови, а также сходная по патогенезу кровоточивость при передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

При многих заболеваниях нарушения гемостаза имеют смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием ДВС-синдрома. Так, при аплазиях костного мозга, лучевой болезни, лейкозах на тромбоцитопению и тромбоцитопатию легко наслаиваются (особенно при инфекционно-септических осложнениях) нарушения, обусловленные синдромом ДВС.

Особую группу составляют различные формы кровоточивости, связанные с действием лекарственных средств, влияющих либо на функцию тромбоцитов (аспирин, тиклопидин), либо на свертываемость крови и фибринолиз (кумарины, фенилин, гепарин, стрептокиназа и другие тромболитики).

В особую группу выделяют невротическую и имитационную кровоточивость. Последняя обусловлена тем, что больные из-за расстройства психики воспроизводят у себя кровоточивость либо путем механической травматизации тканей (нащипывание синяков, травмирование острыми предметами слизистых оболочек), либо тайным приемом лекарственных препаратов геморрагического действия (чаще всего антикоагулянты непрямого действия). Возможны также геморрагии, обусловленные садизмом, взаимным или самоистязанием на эротической почве.

Коагулопатии

Из наследственных коагулопатий подавляющее большинство составляют три болезни:

гемофилия А вследствие дефицита в крови коагуляционной части фактора VIII (VIII:C);

болезнь Виллебранда, обусловленная дефицитом или аномалией аутосомно наследуемой части фактора VIII – фактора Виллебранда (VIII:ФВ);

дефицит фактора IX (гемофилия В), которая встречается в 10-13 раз реже, чем гемофилия А.

Лишь по 0,3-0,5% приходится на все остальные наследственные нарушения свертываемости крови, обусловленные дефицитом фактора VII, X, V, XI и XII.

Еще более редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом факторов XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия) и фибриногена.

Промежуточное место по частоте занимают аномалии фибриногена (дисфибриногенемия), многие из которых бессимптомны или протекают с минимальной кровоточивостью, а в ряде случаев характеризуются наклонностью к тромбозам.

Среди приобретенных коагулопатии преобладают

кровоточивость, связанная с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови, геморрагическая болезнь новорожденных,

передозировка антикоагулянтов – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин),

формы, связанные с действием гепарина и других антикоагулянтов либо активаторов фибринолиза (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) и препаратов дефибринирующего действия (арвин, дефибраза, анцистрон).

Более редки, но подчас весьма тяжелы кровотечения, обусловленные появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания, среди которых преобладают антитела к факторам VIII и V.

Дефицит фактора XII (дефект Хагемана) – крайне редкое нарушение начального этапа свертываемости крови (удлинение времени свертывания цельной крови, АПТВ) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени. Кровоточивость отсутствует, лечение не требуется. В ряде случаев, несмотря на плохую свертываемость крови, имеется наклонность к тромбозам что связано с одновременным ослаблением фибринолиза, поскольку фактор XII является активатором как свертывающей, так и фибринолитической и калликреин-кининовой систем

Геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса: VII (гипопроконвертинемия), X (болезнь Стюарта-Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Заболевания сравнительно редки, наследуются аутосомно. Несравненно чаще наблюдается приобретенный дефицит этих факторов (всех в совокупности или только витамин К-зависимых факторов VII, X, IX и II), обусловленный механической желтухой, болезнями печени, мальабсорбцией, приемом антикоагулянтов непрямого действия, а также дефицитом этих факторов у новорожденных.

Эти формы выделяются в особую группу “геморрагических мезенхимальных дисплазий”.

Из наследственных коагулопатий подавляющее большинство составляют три болезни:

гемофилия А вследствие дефицита в крови коагуляционной части фактора VIII (VIII:C);

болезнь Виллебранда, обусловленная дефицитом или аномалией аутосомно наследуемой части фактора VIII – фактора Виллебранда (VIII:ФВ);

дефицит фактора IX (гемофилия В), которая встречается в 10-13 раз реже, чем гемофилия А.

Лишь по 0,3-0,5% приходится на все остальные наследственные нарушения свертываемости крови, обусловленные дефицитом фактора VII, X, V, XI и XII.

Еще более редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом факторов XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия) и фибриногена.

Промежуточное место по частоте занимают аномалии фибриногена (дисфибриногенемия), многие из которых бессимптомны или протекают с минимальной кровоточивостью, а в ряде случаев характеризуются наклонностью к тромбозам.

Среди приобретенных коагулопатии преобладают

кровоточивость, связанная с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови, геморрагическая болезнь новорожденных,

передозировка антикоагулянтов – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин),

формы, связанные с действием гепарина и других антикоагулянтов либо активаторов фибринолиза (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) и препаратов дефибринирующего действия (арвин, дефибраза, анцистрон).

Более редки, но подчас весьма тяжелы кровотечения, обусловленные появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания, среди которых преобладают антитела к факторам VIII и V.

Дефицит фактора XII (дефект Хагемана) – крайне редкое нарушение начального этапа свертываемости крови (удлинение времени свертывания цельной крови, АПТВ) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени. Кровоточивость отсутствует, лечение не требуется. В ряде случаев, несмотря на плохую свертываемость крови, имеется наклонность к тромбозам что связано с одновременным ослаблением фибринолиза, поскольку фактор XII является активатором как свертывающей, так и фибринолитической и калликреин-кининовой систем

Диспротромбин

Геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса: VII (гипопроконвертинемия), X (болезнь Стюарта-Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Заболевания сравнительно редки, наследуются аутосомно. Несравненно чаще наблюдается приобретенный дефицит этих факторов (всех в совокупности или только витамин К-зависимых факторов VII, X, IX и II), обусловленный механической желтухой, болезнями печени, мальабсорбцией, приемом антикоагулянтов непрямого действия, а также дефицитом этих факторов у новорожденных.

При легких формах микроциркуляторный, при более тяжелых – смешанный тип кровоточивости. Гемартрозы редки; возможны кровоизлияния в мозг, забрюшинную клетчатку и брюшину (с картиной острого живота), околопочечную клетчатку; иногда наблюдаются гематурия (с коликой), носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Возможны тяжелые кровотечения в родах.

Наследственная Телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рандю)

аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, связанное с недостаточным развитием субэндотелиального каркаса мелких сосудов, малым содержанием в нем коллагена, образованием легко кровоточащих дилатаций малых сосудов (чаще всего на слизистых оболочках носа, ротовой полости, на переходной зоне губ, коже).

Кровотечения, подчас очень частые и обильные, возникают в детском или подростковом возрасте, резко усиливаются в период полового созревания, а в 30-40 лет могут становиться менее значительными. В органах (чаще в легких) возможны ангиомы с артериовенозными шунтами, вторичным эритроцитозом (полиглобулией), цианотической гиперемией губ и кожи.

Часты и другие мезенхимальные дисплазии – растяжимость кожи (резиновая кожа), слабость связочного аппарата (гипермобильность суставов, привычные вывихи), пролабирование створок клапанов сердца. У отдельных больных выявляется сочетание телеангиэктазии с болезнью Виллебранда. Заболевание может осложниться циррозом печени.

Геморрагический васкулит

Иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха – иммунокомплексное заболевание с поражением сосудов кожи (воспалительно-пурпурный тип кровоточивости), у ряда больных кишечника (колика, мелена) и почек (васкулитный нефрит). Геморрагии связаны с поражением стенок мелких сосудов иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.

Болезнь часто протекает с явлениями подострого или хронического синдрома ДВС и микротромбированием сосудов в органах. Поэтому в комплексной терапии применяются гепарин (внутривенные инфузии в средних и больших дозах), дезагреганты (тиклопедин) и плазмаферез.

Геморрагические мезенхимальные дисплазии

Группа геморрагических диатезов, характеризующаяся нарушениями развития соединительной ткани (в особенности патологией коллагена) в сочетании с нарушениями различных звеньев системы гемостаза – сосудистого, тромбоцитарного, плазменного.

Типичными формами являются геморрагические варианты синдрома Элерса-Данло, кровоточивость в сочетании с синдромом Марфана, тромбоцитопатия-тромбоцитопения при врожденном отсутствии лучевых костей (ТАР-синдром), вариант ТАР-синдрома с дефицитом факторов VII или X, что объясняется близостью локусов синтеза коллагена с локусами синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания в 13-й хромосоме, телеангиэктазия – синдром Виллебранда и ряд других форм.

Кровоточивость при этих заболеваниях часто сочетается с дефектами скелета и связочного аппарата, растяжимостью кожи, пролабированием клапанов сердца, нарушениями пигментации (например, альбинизм при тромбоцитопатии Хержманского-Пудлака), иммунной недостаточностью.

Клиническая картина складывается из признаков кровоточивости микроциркуляторного или смешанного типа и проявлений соответствующих сосудистых и мезенхимальных нарушений. Развернутое исследование всех звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного) позволяет установить преобладающие нарушения и проводить патогенетическое лечение. Возможность наличия явных или скрытых нарушений системы гемостаза должна учитываться при предоперационном обследовании больных с мезенхимальными дисплазиями. Выбор терапии определяется выявленными нарушениями гемостаза.

Гемолитико-уремический синдром

ГУС, синдром Гассера– тяжелая микротромбоангиопатия, проявляющаяся преимущественным поражением почек. Наблюдается почти исключительно в детском возрасте, начиная с первых месяцев жизни. Описаны как спорадические, так и групповые случаи заболевания, а также семейная предрасположенность.

Этиология и патогенез

Заболевание чаще всего возникает вслед за перенесенными кишечными инфекциями, реже – после респираторных вирусных болезней.

Почти в 70% случаев энтерального дебюта показана связь поражения сосудов клубочков почек с действием на эндотелий вероцитотоксина или шигеллотоксина (соответственно из кишечной палочки и шигеллы). В острой фазе болезни в кишечнике обнаруживается веротоксин-продуцирующая кишечная палочка, а в плазме – высокий титр антител к нему.

У обезьян введение веротоксина воспроизводит поражение почек, аналогичное ГУС. В патогенезе процесса важная роль принадлежит дополнительному повреждению сосудов клубочков иммунными комплексами, компонентами комплемента, протеазами лейкоцитов, агрегации тромбоцитов и лейкоцитов в сосудах паренхимы почек, интра- и экстракапиллярному отложению фибрина. Эти процессы ведут к развитию острой почечной недостаточности (ОПН), тромбоцитопении потребления, гемолизу, анемизации. Возможно развитие тромбогеморрагий и в других органах.

болезнь Мошковица

Болезнь часто развивается после острых респираторных или кишечных инфекций. Начинается остро, но возможен продром в виде головной боли, слабости, быстрой утомляемости, потери аппетита, тошноты (иногда рвоты), болей в животе и в грудной клетке.

Клиническая картина складывается из следующих проявлений:

2) геморрагического синдрома (петехии, синяки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаза);

3) неврологической симптоматики – дезориентация, атаксия, заторможенная речь, парезы, тремор, нечеткость зрения или диплопия, судороги, нарушения психики, в тяжелых случаях – коматозное состояние.

Основные лабораторные признаки:

1) тромбоцитопения и высокая спонтанная агрегация тромбоцитов;

2) гемолитическая анемия и фрагментация эритроцитов с повышением содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в плазме, ретикулоцитозом;

3) способность плазмы больного вызывать агрегацию нормальных тромбоцитов донора;

4) часто выявляемые признаки поражения почек – белок, эритроциты и цилиндры в моче.

источник

Геморрагическая мезенхимальная дисплазия с носовыми кровотечениями и армия

Геморрагическая мезенхимальная дисплазия с носовыми кровотечениями и армия

Дисплазия соединительной ткани – иное наименование по МКБ 10 состояния врождённой неполноценности соединительнотканной составляющей человеческого организма. При нарушении происходит отклонение в строении, росте на этапах созревания и дифференцировки соединительной ткани, во внутриутробном периоде и в первые месяцы после рождения у детей. Причины аномалий развития заключаются в генетических нарушениях, затрагивающих фиброгенез внеклеточных структур. Как следствие отклонения, происходит дисбаланс гомеостаза органов и систем, нарушение их структуры и функций с постоянным прогрессированием у детей и взрослых.

Элементы соединительнотканной структуры входят в состав органов и кожи человека. Ткань бывает рыхлая либо обнаруживает плотную структуру. Находится в составе кожи, костно-мышечной системе, сосудах, крови, полых органах и мезенхимальных структурах. Главную функцию в структуре соединительной ткани выполняет коллаген. Обеспечивает сохранение объёма и формы органа. Эластин несет ответственность за гибкость и релаксацию тканевых элементов кожи.

Дисплазия соединительной ткани предопределяется генно-обусловленными трансформациями в форме мутаций генов, несущих ответственность за её выработку и созревание, определяется как наследственная патология. Мутации способны носить разнообразный характер, поражать любые гены. Впоследствии случаются отклонения в формировании коллагена, эластина. В результате органы и ткани не справляются с предлагаемой динамической и статической нагрузкой.

  1. Дифференцированная соединительнотканная дисплазия. Тип характеризуется выраженностью клинических проявлений и хорошо исследованными мутациями чётко определённых участков генной цепочки. Альтернативное название группы по МКБ 10 — коллагенопатии. Включают ряд наследственных расстройств формирования и созревания коллагена.
  2. Недифференцированная форма у детей устанавливается, когда не удаётся установить аналогии ни с одним из известных генетических нарушений, нет ни одного признака дифференцированного расстройства.

Недифференцированная форма встречается чаще. Способна поражать людей в любом возрасте, даже детей.

Подобных больных людей, детей с соединительнотканной патологией легко распознавать на улице. Больные люди, страдающие дисплазией соединительной ткани, показывают два основных характерных типа внешности. Один представлен людьми высокого роста с опущенными плечами, торчащими назад оттопыренными лопатками, другой тип внешности представлен малорослыми людьми субтильного сложения.

Жалобы пациентов носят разнообразный характер, несут мало информации для верификации диагноза.

  • Общая слабость, недомогание и утомляемость, мышечная вялость.
  • Боль в голове и животе.
  • Расстройства пищеварения — вздутие кишечника и запоры, плохой аппетит.
  • Снижение артериального давления.
  • Нарушения в работе органов дыхания.

Достоверными считают симптомы, определяемые при объективной оценке состояние пациента:

  1. Астеническое сложение с дефицитом веса тела, астенический синдром.
  2. Расстройства строения и функций позвоночника, выражающиеся в сколиозах, деформациях грудной клетки, гипер- и гипо- лордозах или кифозах.
  3. Удлинение конечностей, пропорциональные изменения строения тела.
  4. Повышенная мобильность суставов, позволяющая проводить сгибания и разгибания больше нормы.
  5. Вальгусная деформация ног, симптомы плоскостопия.
  6. Изменения глаз – миопия, нарушения строения сетчатки.
  7. Со стороны сосудов встречается варикозная болезнь, повышенная проницаемость стенок сосудов для элементов крови.

Изменения претерпевает состояние кожи и хрящевые элементы. Кожа истончается и выглядит вялой, подвержена чрезмерной растяжимости. Сквозь неё просвечивают сосуды крови. Кожу можно безболезненно стянуть в пучок на лобной области, тыльной поверхности кистей, подключичных районах. На ушных раковинах или носу легко сформировать складку, чего не бывает у здорового человека.

Синдром носит изолированный характер, характеризуется наличием пролапсов сердечных клапанов и их миксоматозного перерождения.

Чаще удаётся обнаружить симптомы пролапса митрального клапана, прочие клапаны подвержены поражению несколько реже, что подтверждает дополнительная диагностика. Возможны отклонения в развитии: дилатационные изменения корней грудной аорты и лёгочной артерии, синусовые аневризматические расширения. Нарушения строения сопровождаются явлениями обратного заброса крови, что оставляет отпечаток на общих гемодинамических показателях больного. Высказывается предположение, что в основе причин, вызывающих описанный синдром у детей, лежит недостаточность ионов магния, что подтверждает биохимическая диагностика.

Формирование расстройства в виде клапанного синдрома начинается у детей 5 лет. Первые аускультативные признаки определяются несколько позже. Данные электрокардиографии не всегда бывают показательными, зависят от возраста и прогрессирования заболевания, поэтому чаще их возможно обнаружить при повторных обращениях к врачу.

Признаки, которыми характеризуется синдром, легко определяются при визуальном осмотре:

  1. Грудная клетка имеет астеническую форму, бывает килевидной или приобретает форму воронки.
  2. Позвоночник проявляет всевозможные виды деформации.
  3. Уровень стояния и объем движений диафрагмы изменён, если сравнивать с нормальным.

В большинстве случаев у больного с соединительнотканной патологией возможно встретить грудную клетку, имеющую воронкообразный вид, немного реже килевидную.

Начало формирования и прогрессирования торакодиафрагмального синдрома приходится на детский возраст, к началу пубертатного возраста уже имеет сформировавшиеся клинические признаки.

Данная патология влечёт признаки нарушения дыхательных функций, ограничение жизненной емкости лёгких, нарушение нормальной структуры и функций бронхиального дерева и трахеи, нарушение положения сердца в средостении, деформацию крупных сосудов. Изменения, носящие количественный либо качественный характер, влияют на степень интенсивности всех объективных проявлений и функционирования органов дыхания и сердца.

Нарушение строения формы рёберной дуги грудины приводят к ограничению объёма грудной клетки, повышению воздушного давления в ней, нарушают нормальный ток крови по сосудам, становятся причиной расстройств сердечного ритма.

Читайте также:  Выделения из носа носовые кровотечения

Сосудистый синдром заключается в поражении артериального русла. Стенки артерий разного калибра расширяются и формируются аневризмы, развивается повышенная извитость сосудов, варикозные поражения венозной сети нижних конечностей, малого таза, развиваются телеангиоэктазии.

Сосудистые расстройства влекут увеличение тонуса в просвете сосудов, уменьшение скорости и объема заполнения сосудов кровью, уменьшение тонуса в периферической венозной сети, характеризуются застойными явлениями в периферических сосудах конечностей.

Манифестация состояния, когда развивается сосудистый синдром, происходит в подростковом либо юношеском возрасте, постепенно нарастая.

Основными признаками становятся нарушения нормальных движений ворсинок эпителия бронхиального дерева и трахеи, расширение и истончение просвета бронхов, нарушения вентиляционных способностей лёгких. В тяжёлых случаях развивается спонтанный пневмоторакс.

Развитие осложнения, называемого бронхолёгочный синдром, связано с нарушением формирования перегородок между альвеолами, недостаточного развития эластиновых элементов и гладкой мышечной структуры. Это приводит к усиленной растяжимости небольших альвеол и бронхиол, снижению эластичности всех структурных элементов лёгочной ткани. Частные случаи поражения отдельных компонентов дыхательной системы, поражающие детей сегодня, расцениваются клиницистами в виде врождённых пороков развития.

Интенсивность развития изменений функциональных способностей зависит от величины выраженности морфологических изменений. Как правило, снижается жизненная ёмкость лёгких, хотя остаточный объем в лёгких не обязательно должен изменяться. У ряда больных наблюдаются явления обструкции бронхов, небольших бронхиол. Отмечается феномен повышенной реактивности бронхиального дерева, не нашедший до сих пор вразумительного объяснения.

Люди, у которых дисплазия соединительной ткани поражает органы дыхания, часто подвержены сопутствующей патологии типа туберкулёза лёгких.

Проявляются по принципу снижения иммунного ответа и ряда аутоиммунных расстройств и аллергических реакций различной степени развития.

При дисплазии соединительной ткани у человека развивается активация либо уменьшение активности механизмов иммунного ответа, несущих в организме ответственность за поддержание гомеостаза. Нарушается способность нормально реагировать на проникновение чужеродных агентов. Подобное приводит к частому развитию инфекционных осложнений различного генеза, особенно широко поражается система органов дыхания. Иммунологические отклонения выражаются в количественных изменениях содержания плазме крови количества иммуноглобулинов.

Прочие синдромы, характерные дисплазии соединительной ткани

  1. Висцеральный синдром выражается в эктопии и дистопии внутренних органов, дискинезиях, грыжах.
  2. Зрительные расстройства являют собой миопию, астигматические нарушения, косоглазие, нарушения нормальной деятельности сетчатки до полной отслойки, косоглазие и подвывихи хрусталика.
  3. Мезенхимальная дисплазия затрагивает систему крови и выражается в гемоглобинопатиях, расстройствах: геморрагический синдром, тромбоцитопатия.
  4. Патология стоп заключается в развитии косолапости или плоскостопия. Развитие патологии стопы и нижних конечностей приводит к стойким двигательным расстройствам и социальной дезадаптации.
  5. Гипермобильность суставов часто обнаруживается у детей уже в раннем возрасте. После 20 лет частота встречаемости патологии снижается.

Дисплазия соединительной ткани не представляет сложностей, диагностика проводится легко даже у детей. После клинического осмотра требуется провести генетический анализ и ряд биохимических исследований.

Биохимическая диагностика крови выявляет повышение гликозаминогликанов, которые могут повышаться в моче. В связи со сложностью и высокой стоимостью исследование осуществляется не слишком часто.

Лечебные мероприятия включают компоненты:

  • Медикаментозные препараты, которые стимулируют синтез и созревание коллагена – препараты аскорбиновой кислоты, хондроитин, глюкозамин.
  • Немедикаментозные средства – массаж, гимнастика, физиопроцедуры. Иглотерапия.
  • Сбалансированное питание, богатое коллагеном и витаминами.

Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся чаще всего с детского возраста кровоточивостью, и приобретенные формы, в большинстве своем вторичные, симптоматические. Наследственные формы в первую очередь представлены аномалиями тромбоцитов и продуцирующих их клеток (мегакариоцитов) с нарушениями ангиотрофической и гемостатической функции кровяных пластинок (тромбоцитопатии) со снижением их числа в крови и без него.

Вторую большую группу составляют коагулопатии, обусловленные нарушением свертывания крови (гемофилии).

В третью группу входят геморрагические вазопатии, обусловленные наследственной неполноценностью стенок малых кровеносных сосудов (телеангиэктазия, болезнь Ослера-Рандю).

При некоторых геморрагических диатезах имеются нарушения во всех трех звеньях системы гемостаза. Так, при болезни Виллебранда нарушен синтез в эндотелии плазменного белка – фактора Виллебранда, необходимого как для нормального функционирования тромбоцитов, так и для свертывания крови.

Выделяется также ряд форм тромбоцитопатии и коагулопатии, сочетающихся с мезенхимальными дисплазиями – изменениями скелета, слабостью связочного аппарата (гипермобильность суставов, вывихи), повышенной растяжимостью кожи, пролабированием створок клапанов сердца, вывихами хрусталика, нарушениями образования коллагена (синдромы отсутствия лучевой кости, Элерса-Данло, Марфана и др.).

Приобретенные геморрагические заболевания

Среди них наиболее часты тромбоцитопении и тромбоцитопатии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), иммунные и иммунокомплексные микротромбоваскулиты с геморрагическими проявлениями (геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (гемолитико-уремический синдром); токсикоинфекционные геморрагии (геморрагические лихорадки, сыпной тиф, бактериальный эндокардит); вторичные нарушения гемостаза при заболеваниях печени и обтурационной желтухе, связанные с нарушением синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови, а также сходная по патогенезу кровоточивость при передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

При многих заболеваниях нарушения гемостаза имеют смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием ДВС-синдрома. Так, при аплазиях костного мозга, лучевой болезни, лейкозах на тромбоцитопению и тромбоцитопатию легко наслаиваются (особенно при инфекционно-септических осложнениях) нарушения, обусловленные синдромом ДВС.

Особую группу составляют различные формы кровоточивости, связанные с действием лекарственных средств, влияющих либо на функцию тромбоцитов (аспирин, тиклопидин), либо на свертываемость крови и фибринолиз (кумарины, фенилин, гепарин, стрептокиназа и другие тромболитики).

В особую группу выделяют невротическую и имитационную кровоточивость. Последняя обусловлена тем, что больные из-за расстройства психики воспроизводят у себя кровоточивость либо путем механической травматизации тканей (нащипывание синяков, травмирование острыми предметами слизистых оболочек), либо тайным приемом лекарственных препаратов геморрагического действия (чаще всего антикоагулянты непрямого действия). Возможны также геморрагии, обусловленные садизмом, взаимным или самоистязанием на эротической почве.

Коагулопатии

Из наследственных коагулопатий подавляющее большинство составляют три болезни:

гемофилия А вследствие дефицита в крови коагуляционной части фактора VIII (VIII:C);

болезнь Виллебранда, обусловленная дефицитом или аномалией аутосомно наследуемой части фактора VIII – фактора Виллебранда (VIII:ФВ);

дефицит фактора IX (гемофилия В), которая встречается в 10-13 раз реже, чем гемофилия А.

Лишь по 0,3-0,5% приходится на все остальные наследственные нарушения свертываемости крови, обусловленные дефицитом фактора VII, X, V, XI и XII.

Еще более редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом факторов XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия) и фибриногена.

Промежуточное место по частоте занимают аномалии фибриногена (дисфибриногенемия), многие из которых бессимптомны или протекают с минимальной кровоточивостью, а в ряде случаев характеризуются наклонностью к тромбозам.

Среди приобретенных коагулопатии преобладают

кровоточивость, связанная с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови, геморрагическая болезнь новорожденных,

передозировка антикоагулянтов – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин),

формы, связанные с действием гепарина и других антикоагулянтов либо активаторов фибринолиза (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) и препаратов дефибринирующего действия (арвин, дефибраза, анцистрон).

Более редки, но подчас весьма тяжелы кровотечения, обусловленные появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания, среди которых преобладают антитела к факторам VIII и V.

Дефицит фактора XII (дефект Хагемана) – крайне редкое нарушение начального этапа свертываемости крови (удлинение времени свертывания цельной крови, АПТВ) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени. Кровоточивость отсутствует, лечение не требуется. В ряде случаев, несмотря на плохую свертываемость крови, имеется наклонность к тромбозам что связано с одновременным ослаблением фибринолиза, поскольку фактор XII является активатором как свертывающей, так и фибринолитической и калликреин-кининовой систем

Геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса: VII (гипопроконвертинемия), X (болезнь Стюарта-Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Заболевания сравнительно редки, наследуются аутосомно. Несравненно чаще наблюдается приобретенный дефицит этих факторов (всех в совокупности или только витамин К-зависимых факторов VII, X, IX и II), обусловленный механической желтухой, болезнями печени, мальабсорбцией, приемом антикоагулянтов непрямого действия, а также дефицитом этих факторов у новорожденных.

Эти формы выделяются в особую группу “геморрагических мезенхимальных дисплазий”.

Из наследственных коагулопатий подавляющее большинство составляют три болезни:

гемофилия А вследствие дефицита в крови коагуляционной части фактора VIII (VIII:C);

болезнь Виллебранда, обусловленная дефицитом или аномалией аутосомно наследуемой части фактора VIII – фактора Виллебранда (VIII:ФВ);

дефицит фактора IX (гемофилия В), которая встречается в 10-13 раз реже, чем гемофилия А.

Лишь по 0,3-0,5% приходится на все остальные наследственные нарушения свертываемости крови, обусловленные дефицитом фактора VII, X, V, XI и XII.

Еще более редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом факторов XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия) и фибриногена.

Промежуточное место по частоте занимают аномалии фибриногена (дисфибриногенемия), многие из которых бессимптомны или протекают с минимальной кровоточивостью, а в ряде случаев характеризуются наклонностью к тромбозам.

Среди приобретенных коагулопатии преобладают

кровоточивость, связанная с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови, геморрагическая болезнь новорожденных,

передозировка антикоагулянтов – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин),

формы, связанные с действием гепарина и других антикоагулянтов либо активаторов фибринолиза (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) и препаратов дефибринирующего действия (арвин, дефибраза, анцистрон).

Более редки, но подчас весьма тяжелы кровотечения, обусловленные появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания, среди которых преобладают антитела к факторам VIII и V.

Дефицит фактора XII (дефект Хагемана) – крайне редкое нарушение начального этапа свертываемости крови (удлинение времени свертывания цельной крови, АПТВ) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени. Кровоточивость отсутствует, лечение не требуется. В ряде случаев, несмотря на плохую свертываемость крови, имеется наклонность к тромбозам что связано с одновременным ослаблением фибринолиза, поскольку фактор XII является активатором как свертывающей, так и фибринолитической и калликреин-кининовой систем

Диспротромбин

Геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса: VII (гипопроконвертинемия), X (болезнь Стюарта-Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Заболевания сравнительно редки, наследуются аутосомно. Несравненно чаще наблюдается приобретенный дефицит этих факторов (всех в совокупности или только витамин К-зависимых факторов VII, X, IX и II), обусловленный механической желтухой, болезнями печени, мальабсорбцией, приемом антикоагулянтов непрямого действия, а также дефицитом этих факторов у новорожденных.

При легких формах микроциркуляторный, при более тяжелых – смешанный тип кровоточивости. Гемартрозы редки; возможны кровоизлияния в мозг, забрюшинную клетчатку и брюшину (с картиной острого живота), околопочечную клетчатку; иногда наблюдаются гематурия (с коликой), носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Возможны тяжелые кровотечения в родах.

Наследственная Телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рандю)

аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, связанное с недостаточным развитием субэндотелиального каркаса мелких сосудов, малым содержанием в нем коллагена, образованием легко кровоточащих дилатаций малых сосудов (чаще всего на слизистых оболочках носа, ротовой полости, на переходной зоне губ, коже).

Кровотечения, подчас очень частые и обильные, возникают в детском или подростковом возрасте, резко усиливаются в период полового созревания, а в 30-40 лет могут становиться менее значительными. В органах (чаще в легких) возможны ангиомы с артериовенозными шунтами, вторичным эритроцитозом (полиглобулией), цианотической гиперемией губ и кожи.

Часты и другие мезенхимальные дисплазии – растяжимость кожи (резиновая кожа), слабость связочного аппарата (гипермобильность суставов, привычные вывихи), пролабирование створок клапанов сердца. У отдельных больных выявляется сочетание телеангиэктазии с болезнью Виллебранда. Заболевание может осложниться циррозом печени.

Иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха – иммунокомплексное заболевание с поражением сосудов кожи (воспалительно-пурпурный тип кровоточивости), у ряда больных кишечника (колика, мелена) и почек (васкулитный нефрит). Геморрагии связаны с поражением стенок мелких сосудов иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.

Болезнь часто протекает с явлениями подострого или хронического синдрома ДВС и микротромбированием сосудов в органах. Поэтому в комплексной терапии применяются гепарин (внутривенные инфузии в средних и больших дозах), дезагреганты (тиклопедин) и плазмаферез.

Группа геморрагических диатезов, характеризующаяся нарушениями развития соединительной ткани (в особенности патологией коллагена) в сочетании с нарушениями различных звеньев системы гемостаза – сосудистого, тромбоцитарного, плазменного.

Типичными формами являются геморрагические варианты синдрома Элерса-Данло, кровоточивость в сочетании с синдромом Марфана, тромбоцитопатия-тромбоцитопения при врожденном отсутствии лучевых костей (ТАР-синдром), вариант ТАР-синдрома с дефицитом факторов VII или X, что объясняется близостью локусов синтеза коллагена с локусами синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания в 13-й хромосоме, телеангиэктазия – синдром Виллебранда и ряд других форм.

Кровоточивость при этих заболеваниях часто сочетается с дефектами скелета и связочного аппарата, растяжимостью кожи, пролабированием клапанов сердца, нарушениями пигментации (например, альбинизм при тромбоцитопатии Хержманского-Пудлака), иммунной недостаточностью.

Клиническая картина складывается из признаков кровоточивости микроциркуляторного или смешанного типа и проявлений соответствующих сосудистых и мезенхимальных нарушений. Развернутое исследование всех звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного) позволяет установить преобладающие нарушения и проводить патогенетическое лечение. Возможность наличия явных или скрытых нарушений системы гемостаза должна учитываться при предоперационном обследовании больных с мезенхимальными дисплазиями. Выбор терапии определяется выявленными нарушениями гемостаза.

Гемолитико-уремический синдром

ГУС, синдром Гассера– тяжелая микротромбоангиопатия, проявляющаяся преимущественным поражением почек. Наблюдается почти исключительно в детском возрасте, начиная с первых месяцев жизни. Описаны как спорадические, так и групповые случаи заболевания, а также семейная предрасположенность.

Этиология и патогенез

Заболевание чаще всего возникает вслед за перенесенными кишечными инфекциями, реже – после респираторных вирусных болезней.

Почти в 70% случаев энтерального дебюта показана связь поражения сосудов клубочков почек с действием на эндотелий вероцитотоксина или шигеллотоксина (соответственно из кишечной палочки и шигеллы). В острой фазе болезни в кишечнике обнаруживается веротоксин-продуцирующая кишечная палочка, а в плазме – высокий титр антител к нему.

У обезьян введение веротоксина воспроизводит поражение почек, аналогичное ГУС. В патогенезе процесса важная роль принадлежит дополнительному повреждению сосудов клубочков иммунными комплексами, компонентами комплемента, протеазами лейкоцитов, агрегации тромбоцитов и лейкоцитов в сосудах паренхимы почек, интра- и экстракапиллярному отложению фибрина. Эти процессы ведут к развитию острой почечной недостаточности (ОПН), тромбоцитопении потребления, гемолизу, анемизации. Возможно развитие тромбогеморрагий и в других органах.

Болезнь часто развивается после острых респираторных или кишечных инфекций. Начинается остро, но возможен продром в виде головной боли, слабости, быстрой утомляемости, потери аппетита, тошноты (иногда рвоты), болей в животе и в грудной клетке.

Клиническая картина складывается из следующих проявлений:

2) геморрагического синдрома (петехии, синяки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаза);

3) неврологической симптоматики – дезориентация, атаксия, заторможенная речь, парезы, тремор, нечеткость зрения или диплопия, судороги, нарушения психики, в тяжелых случаях – коматозное состояние.

Основные лабораторные признаки:

1) тромбоцитопения и высокая спонтанная агрегация тромбоцитов;

2) гемолитическая анемия и фрагментация эритроцитов с повышением содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в плазме, ретикулоцитозом;

3) способность плазмы больного вызывать агрегацию нормальных тромбоцитов донора;

4) часто выявляемые признаки поражения почек – белок, эритроциты и цилиндры в моче.

Мезенхимальные дисплазии (МД) — группа врожденных заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит недостаточное или ано­мальное развитие коллагеновых структур, приво­дящее к неполноценности сосудистой стенки, свя­зочного аппарата, клапанов сердца, кожи, скеле­та и других стромальных образований, часто со­четающихся с неполноценностью иммунитета и гемостаза.

Мезенхимальные дисплазии, сочетающиеся с нарушениями в системе гемостаза и геморра­гическим синдромом, в современной литерату­ре обозначают как геморрагические мезенхи­мальные дисплазии (ГМД). Геморрагические проявления описаны при многих мезенхималь-ных дисплазиях: генерализованной фибродисп-лазии (синдром Черногубова-Элерса-Данлоса), мезодермальной аномалии Марфана, несовер­шенном остеогенезе, синдроме отсутствия луче­вой кости (ТАР-синдроме), мозжечковой атак-сии-телеангиэктазии (синдром Луи-Бар), болез­ни Рэндю-Ослера, диффузной ангиокератоме ту­ловища (болезнь Фабри), гемангиомах (синдром Казабаха-Меритта, микроангиоматозы с тром-боцитопенией) и др. В основе геморрагического синдрома при гематомезенхимальных дисплази­ях лежат несколько механизмов:

• Нарушение строения соединительной тка­ ни приводит к повышенной ранимости со­ судов.

• Сочетание генетически обусловленных ано­ малий коллагена с генетически обусловлен­ ными нарушениями компонентов системы гемостаза (качественные и/или количествен­ ные дефекты тромбоцитов, дефицит актив­ ности факторов свертывания, качественные и/или количественные дефекты фактора Виллебранда, нарушения взаимодействия

тромбоцитов с коллагеном сосудов, каче­ственные и/или количественные дефекты фибриногена, в том числе нарушение его по­лимеризации).

• Сочетание аномалии строения коллагена с приобретенными нарушениями системы ге­мостаза (секвестрация тромбоцитов и по­требление факторов свертывания в геман-гиомах, вторичные дефекты системы гемо­стаза на фоне хронических инфекций у па­циентов с иммунодефицитными состояния­ми, в частности при синдроме Луи-Бар). Несколько подробнее остановимся на двух состояниях.

Гемангиомы, особенно гигантские каверноз­ные гемангиомы Казабаха-Меритта, приводят к активации и секвестрации тромбоцитов, потреб­лению плазменных факторов гемостаза. Помимо кровотечений вследствие травмы патологически измененных сосудов, изменения гемостаза вносят свой вклад в развитие геморрагического синдро­ма у этих пациентов.

Одним из серьезных осложнений больших гемангиом является острый или хронический ДВС, приводящий к потреблению прокоагулян-тов и активации фибринолиза. При этих явле­ниях нарушения гемостаза характеризуются тромбоцитопенией, снижением концентрации фибриногена, повышением количества ПДФ, D-димеров. На фоне этого часто развивается анемия.

Читайте также:  Как остановить носовое кровотечение у ребенка народными средствами

Болезнь Рэндю-Ослера-Вебера — наследствен­ное заболевание, проявляющееся множественны­ми телеангиэктазиями на коже, в желудочно-ки­шечном тракте, дыхательных путях и других орга­нах. Области телеангиэктазий легко ранимы, вследствие чего у пациентов возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Причиной заболевания является мутация рас­положенного в 9-й хромосоме гена эндоглина -белка, участвующего в ангиогенезе и репарации тканей. Распространенность заболевания состав­ляет 1:2500-40 000 человек.

Специфических изменений при исследовании свертывающей системы крови нет, однако бо­лезнь Рэндю-Ослера-Вебера может сочетаться с болезнью Виллебранда.

Диагностика гематомезенхимальных диспла-зий основана на сочетании тщательного клини-

ческого обследования пациента и комплекса ла­бораторных методов.

Спектр лабораторных исследований, применя­емых для уточнения характера патологии гемос­таза, очень широк. Помимо обязательного прове­дения скрининговых тестов, в диагностическую палитру необходимо включить исследование фун­кции тромбоцитов (агрегация с различными ин­дукторами, исследование адгезии тромбоцитов, определение доступности фактора 3 тромбоцитов, тест ретракции кровяного сгустка), при исследо­вании плазменных белков системы свертывания крови обязательно исследование концентрации фибриногена по Клауссу, анализ процесса аутопо-лимеризации фибриновых мономеров, активнос­ти фактора Виллебранда в тестах ристоцетин-ко-факторной активности и коллаген-связывающей активности. При наличии нарушений в скринин­говых тестах необходимо проведение углубленно­го исследования соответствующего звена гемоста­за. Помимо анализа состояния системы гемоста­за, при гематомезенхимальных дисплазиях пока­зано проведение исследования структуры колла­гена и молекулярно-генетическое исследование.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему: Клиника, диагностика и коррекция геморрагических и тромботических синдромов при мезенхимальных дисплазиях

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника, диагностика и коррекция геморрагических и тромботических синдромов при мезенхимальных дисплазиях

Суханова Галина Александровна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ И ТРОМБОТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПРИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ ДИСПЛАЗИЯХ

14.00.29 — гематология и переливание крови Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования АЛТАЙСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ МЗ РФ

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Зиновий Соломонович Баркаган

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Павлович Момот

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Петровна Папаян Доктор медицинских наук, профессор Илья Викторович Пикалов Доктор медицинских наук, профессор Евгения Алексеевна Распопова

Ведущая организация: Гематологический научный центр РАМН

Защита состоится «3» марта 2004 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО Алтайском

государственном медицинском университете МЗ РФ по адресу: 656038, г.Барнаул, пр.Ленина,40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Адрес библиотеки: 656017, г.Барнаул, ул.Панфиловцев, 144

Ученый секретарь диссертационного сове доктор медицинских наук, профессор

27939 общая характеристика работы

Кровоточивость при отдельных формах мезенхимальных дисплазий была подмечена давно. Описана, системная кровоточивость при пролабировании клапанов сердца, при врожденных пороках сердца, синдромах Элерса-Данлоса, Марфана и др. (З.С Баркаган, 1984,1988; И.Т. Фомина и др., 1988; N.J. Pickering et al, 1981; L.C. Kuhsel et al., 1983; P. Froom et al., 1988). Патогенез этой кровоточивости не всегда расшифровывается, долгое время лишь отдельные авторы указывали на связь этих видов патологии с тромбоцитопатиями (В.А. Германов, 1979; В.М. Юрлов, 1976-1980; В. Steinmann et al., 1989; Т. Tsunenari et al, 2000; S. Jazayeri et al, 2002; S. Shaikh et al* 2002; H. Yasui et al, 2003), с болезнью Виллебранда (З.С. Баркаган, 1984,1988; В.М. Юрлов, 1979; N.S. Pickering et al., 1981; P. Froom et al., 1988; M. Manco-Johnson, 1995), с дефицитом факторов VII и ХШ (P. Scambler, R. Williamson, 1985; Н. Hassan et al., 1988; A. Anstey et al, 1991) и некоторыми, другими • коагуляционными нарушениями (Б.И. Кузник, 1977,1991; Д.М. Зубаиров, 1978; Д.М. Зубаиров и др., 1983). Однако, ранее в литературе описана кровоточивость лишь при отдельных, редко встречающихся заболеваниях этой группы, между тем, обследование большого числа больных с кровоточивостью, проводимые в нашей клинике, позволили впервые выделить новую группу геморрагических диатезов, генетически связанных с аномалиями развития соединительной ткани и скелета — геморрагические мезенхимальные дисплазий (ГМД) (З.С. Баркаган, 1985). В- дальнейших исследованиях его учеников и сотрудников было показано, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при ГМД часты и закономерны, характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими плазменными нарушениями. Так, выявилась высокая частота сочетания телеангиэктазий и других ангиопатий с болезнью Виллебранда или с тромбоцитопатиями, ряда мезенхимальных дисплазий с тромбоцитопатиями и с дефицитом факторов свертывания или дисфибриногенемиями (З.С. Баркаган, 1980-2000, Г.А. Суханова и др., 1992-2003; И.Г. Перегудова и др., 1993; Е.В. Калашникова и др., 1993-1998; Е.Ф. Котовщикова, 1998; Т.А. Батрак, 1999; А.В. Суворова, 2000). Однако очень важные стороны патогенеза кровоточивости при мезенхимальных дисаплазиях остаются пока недостаточно исследованными, неизвестна частота нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при часто всречающихся

марфаноподобном). В частности, почти не освещена в литературе закономерность нарушений конечного этапа свертывания крови при ГМД, а в связи с этим не проводится патогенетическая коррекция этих нарушений. Так же не выяснено, в какой степени нарушается сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и конечный этап свертывания крови при сочетании гемофилии с МД. Исследования нашей клиники показали, что у значительной части таких больных наряду с гематомным типом кровоточивости выявляется микроциркуляторный тип (Л.П. Цывкина, 1997; Л.П. Цывкина и др., 2000) и имеются сопутствующие нарушения тромбоцитарного гемостаза (Е.Ф. Котовщикова, 1997). На наличие тромбоцитопатии у части больных гемофилией ранее указывали и другие авторы (З.С. Баркаган, 1975; Л.П. Папаян и др., 1976). Поэтому дальнейшая разработка учения о ГМД, выявление классификационных признаков нарушений гемостаза при этой патологии облегчит диагностический поиск и сделает его более целенаправленным.

Поскольку мезенхимальные дисплазии часто требуют хирургической коррекции, например у больных с диспластическим сколиозом, нефроптозом, недоучет- геморрагического анамнеза и несвоевременная диагностика нарушений в системе гемостаза могут служить причиной тяжелых осложнений при хирургических вмешательствах (Е.В. Калашникова, Г.А. Суханова и др., 1993; Е.В. Калашникова, 1994; Н.Э. Сибуль, 1998 и др.). Разработка практических рекомендаций по ведению таких больных представляется одной из важных научно-практических задач.

Изучение больных с диспластическими синдромами позволили выявить нам другую, не описанную ранее, разновидность подобных состояний, характеризующуюся наклонностью к рецидивирующим тромбозам кровеносных сосудов. Частое сочетание тромбоэмболических состояний с врожденными аномалиями сосудов известно давно. Так, среди причин ишемических инсультов, определенную роль играют аномалии интракраниальных и брахиоцефальных артерий; в том числе их патологическая извитость, гипоплазии; стенозы и аневризмы (И.Н. Герасименко, Н.Г. Хорев, 1998; В.П. Куликов и соавт., 2000; W.S. Henly et al., 1962; Н. Lanfermann et al, 1990; G. Adami, P. Manzoni, P. Rohmer, 1993; R.C. Hinton, 1998). Известны тромбозы и ТЭЛА при варикозной болезни.- Многие авторы связывают этот феномен с патологией сосудистой стенки и снижением ее тромборезистентности (Д.М. Зубаиров, 1978; З.С. Баркаган, 1988,1996; А.А. Шутов и др.;»1996; М.М. Одинак, И.А. Вознюк, 2002; Н. Lanfermann, 1990; Т.

Adachi, 2001 и др.). Углубленное изучение системы гемостаза у таких больных в нашей клинике позволили выявить нарушения и в других звеньях гемостаза. В литературе в настоящее время имеются лишь отдельные описания случаев артериальных или венозных тромбозов у больных с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса (J. Kavka et al., 1976; Н. Koch, 1977; Н. Lanfermann et al., 1990; J.E. Humphries et al., 1991; P. Adami, P. Manzoni, P. Rohmer, 1993; T. Adachi et al., 2001), при гомоцистинурии (W.A. Wuillemin, M. Solenthaler, 1999; S.C. Cuba et al., 1999; E. Vorstmane et al, 2002; P.J. Kelly et al., 2003 и др.). Такое сочетание более часто, чем принято думать, и представляет для клиницистов не только теоретический, но и значительный практический интерес, так как нередко приводит к инвалидизации больных молодого и среднего возраста. Изучение мезенхимальных дисплазий с тромбоэмболическим синдромом, обусловленным одной из известных тромбофилий, позволит разработать дифференцированные методы патогенетической терапии и реабилитации больных.

Цель работы:- изучение нарушений гемостаза при разных видах ГМД и МД с тромбоэмболическим синдромом, выявление вариантов этой патологии, создание классификации нарушений гемостаза при ГМД и разработка методов медикаментозной коррекции геморрагического синдрома, в том числе при хирургических вмешательствах.

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с ГМД, проанализировать характер и частоту нарушений в основных звеньях системы гемостаза.

2. Изучить частоту сочетаний мезенхимальных дисплазий с наследственными коагулопатиями (дефицитом факторов VII, VIII и IX).

3. Сформулировать классификационные признаки нарушений гемостаза при ГМД.

4. Изучить возможную связь мезенхимальных дисплазий с рядом известных гематогенных тромбофилий (резистентностью фактора Va к активированному протеину дефицитом физиологических антикоагулянтов, гипергомоцистеинемией и антифосфолипидным синдромом).

5. Выявить направленность нарушений гемостаза у больных с ранними ишемическими инсультами в случае сочетания этой патологии с мезенхимальными дисплазиями.

6. Предложить и опробировать методы коррекции геморрагического синдрома у больных с ГМД, в том числе при хирургических вмешательствах.

7. Определить основные пути медикаментозной профилактики тромбоэмболического синдрома у больных с МД.

1. Проанализирована связь врожденных аномалий соединительной ткани с нарушениями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, проявляющимися различными типами кровоточивости. Разработаны два метода лабораторной диагностики: колическтвенной оценки реакции высвобождения тромбоцитов (А.с. № 1649447 от 15.01.1991 совместно с А.Е. Дороховым) и определения нарушений полимеризации фибрин-мономера в плазме крови больных (А.с. № 1712873 от 15.10.1991 совместно с И.Г. Перегудовой). Разработана классификация нарушений гемостаза при геморрагических мезенхимальных дисплазиях.

2. Определены нарушения тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных гемофилией при наличии и отсутствии мезенхимальной дисплазии.

3. Показано, что у больных с гипопроконвертинемией нередко обнаруживаются синдромы мезенхимальной дисплазии, отличающиеся от классического ТАР-синдрома.

4. Выделены мезенхимальные дисплазии, ассоциированные с гематогенными тромбофилиями. Предложена медикаментозная коррекция основных нарушений при этой патологии.

5. Установлена высокая частота мезенхимальных дисплазии у больных с ранними ишемическими инсультами.

1. Разработан алгоритм обследования больных с мезенхимальными дисплазиями.

2. Выялены наиболее закономерные нарушения гемостаза при разных диспластических синдромах, что облегчает диагностический поиск и делает его более целенаправленным.

3. Предложены методы дифференцированной коррекции тромботических и геморрагических осложнений при диспластических синдромах, в том числе при выполнении хирургических вмешательств. 0,1

Коллаген, % 8 13,6 55,4±3,2 66,5±1,7 0,1

Реакция высвобождения, % 2 3,4 98,5±3,8 94,5+2,3 >0,3

Адгезия тромбоцитов, % 12 20,3 18,1±1,4 25,1±1,5 0,3

Длительность кровотечения, мин 37 62,7 6,4±0,5 3,9±0,1 0,5

Тромбиновое время, с , 5 8,5 15,8±0,6 15,0± 0,1 >0,2

Эхитоксовое время, с 3 5.1 32,4±2,4 30,4±0,1 >0,5

Анцистродоновое время, с 12 20,3 34,6±2Д 29,5±0,1 0,3

Концентрация фибриногена, г/л 0 0 3,0±0,2 2,9±0,1 >0,5

Таким образом, кровоточивость при телеангиэктазии чаще всего обусловливается следующими нарушениями в системе гемостаза: 1) патологией стенок кровеносных сосудов; 2) сочетанием нарушений сосудистого, тромбоцитарного и/или коагуляционного гемостаза. При этом наши исследования показывают, что при болезни Рендю-Ослера нарушения в разных. звеньях системы гемостаза встречаются чаще, чем собственно сосудистая патология и являются достаточно закономерными.

2, Нарушения тромбоцитарного гемостазау больныхс ГМД

В группу больных с нарушениями тромбоцитарного гемостаза вошли 78 больных в возрасте от 10 до 56 лет.

Были выявлены следующие синдромы МД: Элерса-Данлоса — у 2 больных, Марфана — у 3, несовершенный остеогенез, ТАР-синдром и синдром Кпаппа-Комровера — по одному случаю, марфаноподобный синдром выявлен у 17 больных, МЛ88-подобный — у 17, элерсоподобный — у 36.

У всех больных отмечалось сочетание геморрагии от 2-6 локализаций. В данной группе больных преобладающими были нарушения агрегационной функции тромбоцитов (80,8%) в разных сочетаниях (нарушение

АДФ агрегации тромбоцитов выявлено у 48,7% больных, коллаген-агрегации -у 43,6%, адреналин-агрегации — у 38,5%, гемолизат-агрегации — у 33,3%, тромбин-агрегации — у 25,6%). У 10,3% больных нарушения агрегации сочетались с нарушением реакции высвобождения компонентов гранул тромбоцитов, у 12,8% — с нарушением адгезивной их функции, у 5,1% — с нарушением спонтанной ретракции кровяного сгустка.

У 19,2% больных этой группы, выявлены изолированные нарушения адгезии, ретракции и доступности ПФ-3. Средние показатели тромбоцитарного гемостаза и частота их нарушений представлена в таблице 6.

Нарушения показателей тромбоцитарного гемостаза у больных ГМД с тромбоцитопатиями

Исследуемые показатели Больные ГМД с тромбоцитопатиями (п=78) Контроль Х±т Рк

Агрегация тромбоцитов на: АДФ1х10’5М,% 38 48,7 45,3±3,1 67,4+1,6 0,1

Количество тромбоцитов хЮ^/л 3 3,8 208,7+12,5 232,1±13,7 >0,5

Из таблицы 6 видно, что средние данные стимулированной агрегации на все виды индукторов и адгезии тромбоцитов достоверно снижены, при этом чаще выявляются нарушения АДФ-, адреналин- и коллаген-агрегации тромбоцитов, несколько реже снижается тромбин-агрегации тромбоцитов, и реакция их высвобождения.

3. Геморрагические мезенхимальные дисплазии с синдромом Виллебранда

В группу с изолированным или сочетающимся с другими нарушениями дефицитом фактора Виллебранда в плазме вошел 51 больной с ГМД в возрасте

У всех этих больных было зарегистрировано от 2 до 9 признаков проявлений мезенхимальной дисплазии, в том числе выявлены синдромы Элерса-Данлоса и Марфана по одному случаю, MASS-подобный синдром — у 11 больных, элерсоподобный — у 21, марфаноподобный — у 17.

Уровень фактора Виллебранда в плазме был выявлен в пределах от 45% до 68% у 40 больных, от 25% до 38% — у 9, менее 5% — у 2-х. I тип болезни Виллебранда был диагностирован у 47, ПВ\ тип — у 4 больных (по существующей классификации принятой Международным комитетом по стандартизации и ассоциацией по тромбозам и гемостазу).

В 12 случаях (23,5%) синдром Виллебранда сочетался с дисфункциями тромбоцитов, в 15 (29,4%) — с нарушением конечного этапа свертывания крови -аутополимеризации фибрин-мономеров. Таким образом/ у 52,9% больных данной группы выявлены комбинированные нарушения гемостаза.

4. Нарушения конечного этапа свертывания крови у больных с ГМД

Нарушения конечного этапа свертывания крови без других нарушений в системе гемостаза были выявлены нами у 55 больных в возрасте от 9 до 49 лет. В данную группу вошли два больных с синдромом Марфана, три — с синдромом Элерса-Данлоса, у одного больного был выявлен несовершенный остеогенез. MASS-подобный синдром диагностирован у 9 больных, элерсоподобный — у 25, марфаноподобный — у 15.

С учетом больных с комбинированными нарушениями гемостаза при геморрагических телеангиэктазиях, тромбоцитопатиях и дефиците фактора Виллебранда нарушения конечного этапа свертывания выявлены у 40,7% больных. Таким образом данная патология — частый феномен при ГМД.

Больные данной группы часто предъявляли жалобы на плохое заживление ран (19 больных), из них у 9 наблюдалось образование келлоидных рубцов. Это само по себе является важным фактом, поскольку указанный феномен обычно связывают только с дефицитом фактора ХШ (А Anstey et э1, 1991).

При исследовании системы гемостаза гипокоагуляция в эхитоксовом тесте наблюдалось у 40,0% больных этой группы, в анцистродоновом — у 70,9%, оба эти теста были нарушены у 23,6% больных. У 16,4% больных была также выявлена гипокоагуляция в тромбиновом тесте. Нарушение полимеризации фибрин-мономеров наблюдалось у 89,1% больных этой группы. При этом торможение аутополимеризации выявлено в 74,5% и нарушение только гетерополимеризации — в 14,5% случаев.

Из всех обследованных нами больных с нарушением конечного этапа свертывания крови у 27,3% обнаружен наследственный характер этой патологии, пoдтвepждaющийcя обследованием кровных родственников. Это указывает на генетическую связь процессов синтеза и взаимодействия элементов соединительной ткани и фибриногена.

5. Комбинированные нарушения гемостазаприГМД

Во всех группах больных ГМД наблюдались комбинированные нарушения в системе гемостаза; Так, сочетание тромбоцитопатий с синдромом’ Виллебранда выявлено у 12 больных, тромбоцитопатий и нарушений конечного этапа свертывания» крови — у 19; синдрома Виллебранда с замедлением полимеризации ФМ — у 15 (18,9% от всех обследованных больных с ГМД)

• тромбоцитопатий и болезнь Виллебранда

D болезнь Виллебранда и нарушения конечного этапа свертывания крови

• тромбоцитопатий и нарушение конечного этапа свертывания крови

Рис 1. Сравнение частоты комбинированных нарушений гемостаза при ГМД и аналогичных геморрагических диатезах без МД Достоверность различий:

При сравнении полученных данных у больных с ГМД и без этой патологии найдено, что при ГМД в 4 раза чаще встречается комбинация тромбоцитопатий и болезни Виллебранда (р 0,5) (см. раздел материал и методы исследования). Из данной разработки были исключены больные с выраженными клинико-лабораторными проявлениями патологии печени, обусловленными инфицированностью больных вирусами гепатитов В и/или С, больные с вторичным ревматоидным синдромом и иммунными ингибиторами факторов свертывания крови.

Читайте также:  Неотложная помощь при носовом и желудочном кровотечении

После проведенной селекции нами детально обследованы 53 больных-гемофилией, в т.ч. 29 с признаками мезенхимальной дисплазии (основная группа) и 24 больных без МД (группа сравнения). Среди больных с признаками мезенхимальной дисплазии гемофилия А наблюдалась у 26 больных, гемофилия В — у 3. Из них тяжелая форма гемофилии выявлена у 9, средняя — у 14 и легкая — у 6 больных.

При анализе геморрагических проявлений у больных гемофилией обнаружено, что при сочетании гемофилии с МД у больных в 5,5 раза чаще (р 0,5 0,5 >0,5 >0,5

Из таблицы 9 видно, что у больных гемофилией без МД достоверных отклонений от нормы в тестах ауто- и гетерополимеризации найдено не было. Между тем, у больных гемофилией с МД скорость самосборки фибрин-мономеров в тесте аутополимеризации была достоверно и значительно

нарушена, по сравнению с аналогичным показателем у больных без МД (р 0,5 0,2 >0,2

Другие тромбофилии, в том числе: Дефицит протеина С Дефицит антитромбина III 14 7 3 5 1 2 35,7 9 6 1 64,3 >0,1 >0,5

Неидентифицированные 31 21 67,2 10 32,3 0,1 >0,1 112

При исследовании тромбоцитарного гемостаза у 65 (85,5%) из этих больных обнаружен гиперагрегационный синдром, средние показатели спонтанной и стимулированной агрегации тромбоцитов представлены в табл.13.

Средние показатели и нарушений тромбоцитарного гемостаза у больных с МД и тромбоэмболическим синдромом

Виды агрегации тромбоцитов Показатели тромбоцитарного гемостаза Х+т Рк

Спонтанная, % 12,0±1,4 31,1±2,9 0,05 И 32,4 0,5 И 44,0 0,5 2 25,0 >0,5 4 50,0 >0,2

Неидентифицированные (21) 1 4,8- 0,2 14 66,7 >0,5

Другие нарушения (5) — — 1 20,0 >0,5 4 80,0 >0,5

Комбинированные формы (17) 3 17,6 >0,5 7 41,2 0,5

Гипергомоцистеинемия (п=25) 13 52,0 12 48,0 >0,5

Неидентифицированные(п=21) 16 76,2 5 23,8 0,5

Комбинированные (п=17) 7 41,2 10 58,8 >0,5

В целом, результаты данного раздела говорят о том, что мезенхимальные дисплазии нередко (в 72,4 %) сочетаются с гематогенными тромбофилиями и чаще всего обусловлены следующими нарушениями гемостаза: I. Патологией стенок кровеносных сосудов (при ангиодисплазияхС; П. Гиперагрегационным синдромом;

III. Резистентностью Va фактора к активированному протеину С;

VI. Комбинированными нарушениями в системе гемостаза.

7. Нарушениягемостазаубольныхсранними ишемическими инсультами и

ихсвязь смезенхимальными дисплазиями

Учитывая высокую распространенность острых нарушений мозгового кровообращения и их связь с аномалиями сосуд о. головы и шеи. нами обследованы 36 больных с ранними ишемическими инсультами (РИИ) в возрасте от 17 до 45 лет, в т.ч. 16 лиц женского и 20 — мужского пола. Диспластический синдром был обнаружен у 27 из них (75,0%). При этом патология сосудов была выявлена примерно в половине случаев наблюдений — у 17 из 36 больных с РИИ (47,2%), из них у 10 — изменения интракраниальных и брахиоцефальных сосудов.

Определен следующий тромботический анамнез. У пяти из числа обследованных больных в анамнезе были зарегистрированы тромбозы глубоких вен нижних конечностей, в двух случаях осложненных ТЭЛА. Повторные ишемические инсульты имели место у 5 (13,9%) больных.

Тромбозы в бассейне средней мозговой артерии имелись у 12 больных, основной артерии мозга — у 7, внутренней сонной артерии — у 7, правой сонной артерии — у 2 и задней мозговой артерии — у 4.

Семейная наклонность к тромбозам сосудов выявлена у 8 больных, из них в 7 семьях у кровных родственников имели место ишемические инсульты.

При выявлении причин тромбофилии было обнаружено, что у 75,0% больных ранние ишемические инсульты были обусловленны резистентностю фактора Va к АПС, гипергомоцистеинемией, комбинированными формами тромбофилии и гиперагрегационным синдромом (синдромом липких тромбоцитов). При этом наличие МД у больных с РИИ часто сочеталось с одной из причин тромбофилических растройств (таблица 17).

Распределение больных с РИИ в зависимости от нарушений гемостаза и наличия или отсутствия МД

Всего Больные с МД Больные без

» Виды нарушений гемостаза, (п=3б) (п=27) Щ(п=9) Р|-2

обусловившие тромбофилию 1 2

Гиперагрегацибнный синдром 28 25 89,3 3 10,7 0,5

Комбинированные формы □ 0,5

2. С нарушениями в системе гемостаза, из них: 66 88 21,2+1,1 0,5

б) дефицит фактора Виллебранда 20 24 31,1±0,6 0,5

г) нарушение полимеризации ФМ 8 10 23,4±1,5 0,5).

Средние показатели кровопотери у больных ДС с различными вариантами геморрагического диатеза при операциях на позвоночнике с профилактическим введением криопреципитата или СЗП.

Виды нарушений гемостаза Число операций с коррекцией % кровопотери от ОЦК у больных с ДС Рм Рм

без коррекции 1 с коррекцией гемостаза

Синдром Виллебранда 18 31,1±0,6 19,1 ±0,9 19,7±1,1 Суханова, Галина Александровна :: 2004 :: Барнаул

1. Мезенхимальные дисплазии и их связь с нарушениями гемостаза.

1.1. Основные клинические виды мезенхимальных дисплазий.

1.2. Современные представления о геморрагических мезенхимальных дисплазиях.-.

1.3. Современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гематогенных тромбофилий.

1.4. Формирование представлений о тромбогенных мезенхимальных дисплазиях.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ.

2.1. Использованные методы исследования системы гемостаза.

2.2. Показатели системы гемостаза в контрольной группе здоровых людей.

2.3. Общая характеристика обследованных групп больных.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

2.5. Алгоритм обследования больных с мезенхимальными дисплазиями.

ГЛАВА 3. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ ДИСПЛАЗИЯХ.

3.1.Нарушения гемостаза при наследственной геморрагической телеангиэктазии.

3.2. Нарушения тромбоцитарного гемостаза у больных с ГМД.

3.3. Геморрагические мезенхимальные дисплазии с синдромом Виллебранда.

3.4. Нарушения конечного этапа свертывания крови у больных с ГМД.

3.5. Комбинированные нарушения гемостаза при ГМД.

3.6. Встречаемость диспластических синдромов при различных видах нарушений гемостаза у больных с ГМД.

3.7. Классификация нарушений гемостаза при геморрагических мезенхимльных дисплазиях.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ КОАГУЛОПАТИЯХ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С МЕЗЕНХИМАЛЬНЫМИ ДИСПЛАЗИЯМИ.

4.1.Нарушения системы гемостаза при гемофилии, сочетающейся с мезенхимальными дисплазиями.

4.2.Нарушения гемостаза при наследственной гипопроконвертинемии, сочетающейся с МД.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫМИ ДИСПЛАЗИЯМИ С ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

5.1. Общая характеристика больных с тромбоэмболическим синдромом.

5.2. Характеристика тромбоэмболического синдрома и нарушений гемостаза у больных с мезенхитмальными дисплазиями.-.

5.3.Нарушение гемостаза у больных с ранними ишемическими инсультами и их связь с мезенхимальными дисплазиями.

ГЛАВА 6. КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ И ТРОМБОТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПРИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ ДИСПЛАЗИЯХ.

6.1. Коррекция геморрагического синдрома при ГМД.

6.2. Коррекция нарушений гемостаза у больных с диспластическим сколиозом при хирургическом вмешательстве на позвоночнике.

6.2.1. Показатели гемостаза у больных с диспластическим сколиозом до хирургического вмешательства.

6.2.2. Результаты исследования больных ДС в послеоперационном периоде.

6.2.3.Влияние антикоагулянтной профилактики на состояние системы гемостаза у больных с ДС.-.

6.3. Принципы профилактики тромботического синдрома у больных с мезенхимальными дисплазиями.

Введение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Суханова, Галина Александровна, автореферат

Кровоточивость при отдельных формах мезенхимальных дисплазий была подмечена давно. Описана системная кровоточивость при пролабировании клапанов сердца, при врожденных пороках сердца, синдромах Элерса-Данлоса, Марфана и др. (З.С. Баркаган, 1984, 1988; И.Т. Фомина и др., 1988; N.J. Pickering et al., 1981; L.C. Kuhsel et al., 1983; P. Froom et al., 1988). Патогенез этой кровоточивости не всегда расшифровывается, долгое время лишь отдельные авторы указывали на связь этих видов патологии с тромбоцитопатиями (В.А. Германов, 1979; В.М., Юрлов, 1976-1980; В. Steinmann et al., 1989; Т. Tsunenari et al, 2000; S. Jazayeri et al, 2002; S. Shaikh et al, 2002; H. Yasui et al, 2003), с болезнью Виллебранда ( З.С. Баркаган, 1984, 1988; В.М. Юрлов, 1979; N.S. Pickering et al., 1981; P. Froom et al., 1988; M. Manco-Johnson, 1995), с дефицитом факторов VII и XIII (P. Scambler, R. Williamson, 1985; H. Hassan et al., 1988; A. Anstey et al, 1991) и некоторыми другими коагуляционными нарушениями (Б.И. Кузник, 1977; Д.М. Зубаиров, 1978). Однако, ранее в литературе описана кровоточивость лишь при отдельных, редко встречающихся заболеваниях этой группы, между тем, обследование большого числа больных с кровоточивостью, проводимые в нашей клинике, позволили впервые выделить новую группу геморрагических диатезов, генетически связанных с аномалиями развития соединительной ткани и скелета — геморрагические мезенхимальные дисплазии (ГМД) (З.С. Баркаган, 1985). В дальнейших исследованиях его учеников и сотрудников было показано, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при ГМД часты и закономерны, характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими плазменными нарушениями. Так выявилась высокая частота сочетания телеангиэктазий и других ангиопатий с болезнью Виллебранда или с тромбоцитопатиями, ряда мезенхимальных дисплазий с тромбоцитопатиями и с дефицитом факторов свертывания или дисфибриногенемиями (З.С. Баркаган, 1985-2000, Г. А. Суханова и др., 1992-2003; И.Г. Перегудова, 1992; Е.В. Калашникова и др., 1993-1998; Е.Ф. Котовщикова, 1998; Т.А. Батрак, 1999; A.B. Суворова, 2000). Однако очень важные стороны патогенеза кровоточивости при мезенхимальных дисаплазиях остаются пока недостаточно исследованными, неизвестна частота нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при часто всречающихся синдромах МД (MASS-, элерсо- и марфаноподобном). В частности, почти не освещена в литературе закономерность нарушений конечного этапа свертывания крови при ГМД, а в связи с этим не проводится патогенетическая коррекция этих нарушений. Так же не выяснено, в какой степени нарушается сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и конечный этап свертывания крови при сочетании гемофилии с МД. Исследования нашей клиники показали, что у значительной части таких больных наряду с гематомным типом кровоточивости выявляется микроциркуляторный тип (Л.П. Цывкина, 1997; Л.П. Цывкина и др., 2000) и имеются сопутствующие нарушения тромбоцитарного гемостаза (Е.Ф. Котовщикова, 1997). На наличие тромбоцитопатии у части больных гемофилией ранее указывали и другие авторы (З.С. Баркаган, 1975; Л.П. Папаян и др., 1976,1988). Поэтому дальнейшая разработка учения о ГМД, выявление классификационных признаков нарушений гемостаза при этой патологии облегчит диагностический поиск и сделает его более целенаправленным.

Поскольку, мезенхимальные дисплазии часто требуют хирургической коррекции, например у больных с диспластическим сколиозом, нефроптозом, недоучет геморрагического анамнеза и несвоевременная диагностика нарушений в системе гемостаза могут служить причиной тяжелых осложнений при хирургических вмешательствах (Е.В. Калашникова, Г.А. Суханова и др., 1993; Е.В. Калашникова, 1994; И.Э. Сибуль, 1998 и др.). Разработка практических рекомендаций по ведению таких больных представляется одной из важных научно-практических задач.

Изучение больных с диспластическими синдромами позволили выявить нам другую, не описанную ранее, разновидность подобных состояний, характеризующуюся наклонностью к рецидивирующим тромбозам кровеносных сосудов.

Частое сочетание тромбоэмболических состояний с врожденными аномалиями сосудов известно давно. Так, среди причин ишемических инсультов, определенную роль играют аномалии интракраниальных и брахиоцефальных артерий, в том числе их патологическая извитость, гипоплазии, стенозы и аневризмы (И.Н. Герасименко, Н.Г. Хорев, 1998; В.П. Куликов и др., 2000; W.S. Henly et al., 1962; Н. Lanfermann et al, 1990; G. Adami, P. Manzoni, P. Rohmer, 1993; R.C. Hinton, 1998). Известны тромбозы и ТЭЛА при варикозной болезни. Многие авторы связывают этот феномен с патологией сосудистой стенки и снижением ее тромборезистентности (Д.М. Зубаиров, 1978; З.С. Баркаган, 1988, 1996; М.М. Одинак, И.А. Вознюк, 2002; Н. Lanfermann, 1990; Т. Adachi, 2001 и др.). Углубленное изучение системы гемостаза у таких больных в нашей клинике позволили выявить нарушения и в других звеньях гемостаза.

В литературе в настоящее время имеются лишь отдельные описания случаев артериальных или венозных тромбозов у больных с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса (J. Kavka et al., 1976; Н. Koch, 1977; Н. Lafermann et al., 1990; J.E. Humphries et al., 1991; P. Adami, P. Manzoni, P. Rohmer, 1993; T. Adachi et al.,2001), при гомоцистинурии (S.C. Cuba et al., 1999; E. Vorstmane et al, 2002; P.J. Kelly et al., 2003 и др.). Такое сочетание более часто, чем принято думать и представляет для клиницистов не только теоретический, но и значительный практический интерес, так как нередко приводит к инвалидизации больных молодого и среднего возраста. Изучение мезенхимальных дисплазий с тромбоэмболическим синдромом, обусловленным одной из известных тромбофилий, позволит разработать дифференцированные методы патогенетической терапии и реабилитации больных.

Цель работы: изучение нарушений гемостаза при разных видах ГМД и МД с тромбоэмболическим синдромом, выявление вариантов этой патологии, создание классификации нарушений гемостаза при ГМД и разработка методов медикаментозной коррекции геморрагического синдрома, в том числе при хирургических вмешательствах.

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с ГМД, проанализировать характер и частоту нарушений в основных звеньях системы гемостаза.

2. Изучить частоту сочетаний мезенхимальных дисплазий с наследственными коагулопатиями (дефицитом факторов VII, VIII и IX).

3. Сформулировать классификационные признаки нарушений гемостаза при ГМД.

4. Изучить возможную связь мезенхимальных дисплазий с рядом известных гематогенных тромбофилий (резистентностью фактора Va к активированному протеину С, дефицитом физиологических антикоагулянтов, гипергомоцистеинемией и антифосфолипидным синдромом).

5. Выявить направленность нарушений гемостаза у больных с ранними ишемическими инсультами в случае сочетания этой патологии с мезенхимальными дисплазиями.

6. Предложить и опробировать методы коррекции геморрагического синдрома у больных с ГМД, в том числе при хирургических вмешательствах.

7. Определить основные пути медикаментозной профилактики тромбоэмболического синдрома у больных с МД.

1. Проанализирована связь врожденных аномалий соединительной ткани с нарушениями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, проявляющимися различными типами кровоточивости. Разработаны два метода лабораторной диагностики: колическтвенной оценки нарушения реакции высвобождения (A.c. №1649447 от 15. 01.1991г. совместно с А.Е. Дороховым) и определения нарушений полимеризации фибрин-мономера в плазме крови больных (A.c. №1712873 от 15.10.1991г. совместно с И.Г. Перегудовой). Разработана классификация нарушений гемостаза при геморрагических мезенхимальных дисплазиях.

2. Определены нарушения тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных гемофилией при наличии и отсутствии мезенхимальной дисплазии.

3. Показано, что у больных с гипопроконвертинемией нередко обнаруживаются синдромы мезенхимальной дисплазии, отличающиеся от классического ТАР-синдрома.

4. Выделены мезенхимальные дисплазии, ассоциированные с гематогенными тромбофилиями.Предложена медикаментозная коррекция основных нарушений при этой патологии.

5. Установлена высокая частота мезенхимальных дисплазий у больных с ранними ишемическими инсультами.

1. Разработан алгоритм обследования больных с мезенхимальными дисплазиями при наличии геморрагического и тромботического синдромов с включением вновь разработанных лабораторных тестов. Предложена карта обследования больных с этой патологией.

2. Выялены наиболее закономерные нарушения гемостаза при геморрагических мезенхимальных дисплазиях, в том числе при разных диспластических синдромах, на основе которых создана классификация этих нарушений. Впервые показана структура первичных тромбофилий при мезенхимальных дисплазиях с тромботическим синдромом, выявлена частота недифференцированных диспластических синдромов при разных видах тромбофилий. Это позволяет относить больных с мезенхимальными дисплазиями к группе риска по кровоточивости и тромбозам и рекомендовать проводить этим больным развернутое исследование системы гемостаза, особенно перед оперативными вмешательствами. При этом предложенное целенаправленное исследование облегчит диагностический поиск патогенетических причин геморрагических и тромботических синдромов.

3. Предложению методы дифференцированной коррекции тромботических и геморрагических осложнений при мезенхимальных дисплазиях, позволят проводить их эффективную медикаментозную терапию и профилактику, в том числе при выполнении хирургических вмешательств.

Результаты исследования внедрены в практику Алтайского гематологического центра (г. Барнаул), детского травматолого-ортопедического отделения городской больницы № 12, гематологического научного центра РАМН (г. Москва), в лаборатории гемостаза Медико-консультативного центра при НГМА (г. Новосибирск), лаборатории гемостаза Областного Детского онкогематологического центра (г.Новосибирск) и других научно-исследовательских и лечебных учреждений РФ. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах ортопедии и травматологии, пропедевтики внутренних болезней, педиатрии ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции «Физиология и патология системы гемостаза» (Полтава, 1991), на I Всесоюзной токсинологической конференции (Ашхабад, 1991), на Всесоюзном совещании «Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебранда» (Барнаул, 1991), на 6 съезде терапевтов Алтайского края (Барнаул, 1989), на VII Всесоюзной герпетологической конференции (Киев, 1989), на II съезде гематологов и трансфузиологов Айзербайджана (Баку, 1990), на III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 1991), на Шестой конференции московского общества гематологов (Москва, 1998), на V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2000), на научно-практической конференции по актуальным вопросам гематологии и трансфузиологии (С.-Петербург, 2002).

Публикации: по теме диссертацииопубликовано 32 работ, из них 14 в центральной печати.

Диссертация изложена на 248 страницах, иллюстрирована 69 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы (139 отечественных и 229 зарубежных источников).

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector