Меню

Что такое аллергический ринит ильина

Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей

Диагноз аллергического ринита подтверждают положительные результаты кожного тестирования, а также высокий уровень IgE и эозинофилов в крови и носовом секрете Проблема аллергических ринитов у детей сегодня по-прежнему чрезвычайно актуальна.

Диагноз аллергического ринита подтверждают положительные результаты кожного тестирования, а также высокий уровень IgE и эозинофилов в крови и носовом секрете

Проблема аллергических ринитов у детей сегодня по-прежнему чрезвычайно актуальна. Это объясняется прежде всего их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) и достаточно большой распространенностью в детской популяции (10-15%) [1, 5].

Аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных причиннозначимых аллергенов, сопровождающееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовых ходах. Дополнительная симптоматика может включать головную боль, нарушение обоняния и клинические проявления конъюнктивита. В зависимости от особенностей течения и обострений аллергических ринитов, связанных со временем года, у детей выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания.

Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцевых и грибковых аллергенов, а круглогодичный аллергический ринит — клещей домашней пыли, аллергенов домашних животных, аллергенов пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов (см. таблицу).

Особенности клинической картины

Сезонный аллергический ринит развивается, как правило, у детей в возрасте 4-6 лет, хотя может возникать и раньше. Симптомы заболевания: водянистые обильные выделения из носа, чихание, зуд в области носа, глаз и ушей, нарушение носового дыхания; симптомы появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. Для некоторых детей на первый план выступает нарушение носового дыхания, першение и чувство инородного тела в глотке. Характерен внешний вид ребенка: одутловатость лица с красными глазами и открытым ртом, сухие, потрескавшиеся губы, распухший нос, воспаленные веки. У детей раннего возраста обострения сезонного аллергического ринита могут протекать стерто и нередко проявляются только почесыванием носа и век. Вне сезона цветения больные жалоб не предъявляют. Клинические симптомы заболевания рецидивируют из года в год в одно и то же время и имеют четкую связь с периодом цветения определенных видов растений. Интенсивность клинических симптомов существенно зависит от концентрации аллергенов в окружающей среде, погодных условий и экологической обстановки в данной местности.

Круглогодичный аллергический ринит характеризуется постоянной клинической симптоматикой, для него не свойственна сезонность в обострениях. Наиболее частым и типичным клиническим признаком хронического круглогодичного ринита является заложенность носа, а также приступообразное чихание в ранние утренние часы, усиливающееся в зимнее время года. У некоторых больных заложенность носа выражена больше ночью и неблагоприятно влияет на сон. Хроническое течение круглогодичного аллергического ринита нередко приводит к развитию у пациентов риносинусита, евстахеита, отита, носовых кровотечений, приступов сухого кашля. Дети, страдающие круглогодичным аллергическим ринитом, часто жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение и потливость.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В постановке диагноза аллергических ринитов помогает знание характерных клинических признаков и особенностей течения заболевания, описанных выше. Для аллергического ринита свойственны следующие симптомы: постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигментированной складки выше кончика носа, темные круги под глазами («аллергические фонари»). При риноскопическом осмотре у больных с аллергическим ринитом отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку. Очень важно на первом этапе осмотра и обследования определить природу ринита.

Наличие аллергических заболеваний в семье повышает вероятность постановки диагноза аллергического ринита. Положительные результаты кожного тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общего и специфических IgE-антител в сыворотке крови и секретах носовых ходов, повышенное количество эозинофилов в крови и носовом секрете подтверждают диагноз аллергического ринита.

Аллергический ринит следует дифференцировать с другими заболеваниями и пороками развития. Среди них в первую очередь необходимо выделить следующие.

  1. Инфекционный ринит (хроническое течение).
  2. Пороки развития (искривление носовой перегородки, врожденная атрезия хоан).
  3. Инородные тела.
  4. Аденоидные вегетации.
  5. Опухоли носоглотки.
  6. Полипы в носу.
  7. Гранулематоз Вегенера.
  8. Туберкулез.
  9. Первичная дискинезия ресничек.
  10. Медикаментозный ринит.
  11. Иммунодефицитные заболевания.

Все случаи торпидно текущего ринита, резистентного к традиционным методам терапии, требуют тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Постановка диагноза аллергического ринита основывается на следующих перечисленных ниже данных.

  1. Анамнез заболевания и наследственность.
  2. Осмотр пациентов. На лице ребенка можно обнаружить признаки аллергического ринита: «аллергический салют», «аллергические фонари», постоянно приоткрытый рот, «шмыганье носом», покраснение кожи вокруг крыльев носа.
  3. Риноскопия, при которой учитывается цвет слизистой оболочки, отечность, характер выделений. В отдельных случаях необходима эндоскопия или компьютерная томография для уточнения пороков развития или патологии синусов. При научных исследованиях используется риноманометрия или акустическая ринометрия.
  4. Кожное тестирование позволяет выявить причиннозначимые аллергены и установить аллергическую природу ринита.
  5. Исследование общего и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови. Наличие высоких уровней общего IgE и аллергенспецифических IgE также верифицирует диагноз аллергического ринита.
  6. Исследование периферической крови. Высокие значения эозинофилов помогают в дифференциальной диагностике аллергических ринитов.
  7. Цитологическое исследование секрета полости носа. Наличие эозинофилов, тучных клеток, плазматических клеток подтверждает аллергическую природу ринита.
  8. Гистологическое и гистохимическое исследования. Морфологическим субстратом аллергического ринита является эозинофильная инфильтрация тканей, метаплазия покровного эпителия, большое количество тучных и плазматических клеток. При инфекционном процессе выявляется значительно большее число нейтрофильных лейкоцитов.

Таким образом, для постановки диагноза аллергии необходимо сопоставление данных анамнеза, клинического осмотра, а также лабораторных, функциональных и инструментальных исследований. В повседневной практике в случае получения положительных результатов кожных проб, совпадающих с данными анамнеза и клинического осмотра, необходимость в других методах исследованиях отпадает.

Механизмы развития аллергического ринита

Они достаточно сложны и развиваются по IgE-опосредованному механизму.

Терапия аллергических ринитов

Лечение детей, страдающих аллергическими ринитами, представляет собой трудную задачу. Оно проводится комплексно с использованием общих и местных методов воздействия на организм, а также с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка. При аллергических ринитах проводятся, в частности, следующие мероприятия.

  • Контроль за окружающей средой, предусматривающий устранение или уменьшение контакта с причиннозначимыми аллергенами и неспецифическими триггерами.
  • Фармакотерапия.
  • Специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация).
  • Обучение родителей, дети которых страдают аллергическим ринитом.

Исключение аллергенов из среды обитания ребенка — это наиболее оптимальный метод терапии. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях за счет регулярной уборки жилых помещений, удаления домашних животных, птиц, аквариума, очагов плесени, цветов. Постельные принадлежности должны быть сделаны из материалов, непроницаемых для аллергенов. Из питания исключают пищевые продукты, являющиеся причиной обострения аллергического ринита. Не используют лекарственные средства, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (пенициллин, сульфаниламиды, аспирин и другие противовоспалительные препараты). Ограничивается контакт с химическими веществами.

Фармакотерапия предусматривает использование медикаментозных препаратов, действие которых направлено на купирование острых проявлений аллергического ринита и предупреждение последующих обострений. С этой целью применяются:

  • антигистаминные препараты (системного и местного действия);
  • стабилизаторы мембран тучных клеток (системного и местного действия);
  • сосудосуживающие препараты (местного и системного действия);
  • антихолинергические препараты (местного действия);
  • глюкокортикостероидные препараты (местного и системного действия).

Антигистаминные препараты системного действия широко используются в терапии аллергических ринитов [3, 4]. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют избавиться от чихания и ринореи, но не оказывают заметного терапевтического воздействия при заложенности носа. Применение антигистаминных препаратов первого поколения (супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол, перитол) ограничено из-за их седативного и антихолинергического действия.

Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами нового поколения — кларитином, зиртеком, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами.

Эти препараты начинают действовать в течение часа с момента их приема и эффективны несколько часов. Этого бывает достаточно для того, чтобы ограничиться однократным приемом в сутки. На сегодня наиболее широко распространенным во всем мире антигистаминным препаратом этого поколения является кларитин, действие которого достаточно хорошо изучено. Обширные клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности кларитина в отношении пациентов с аллергическими ринитами. Быстрое наступление эффекта, отсутствие воздействия на ЦНС и многообразие лекарственных форм (таблетки, сироп) сделали этот препарат необходимым в терапии аллергических ринитов у детей.

Применение терфенадина и астемизола в некоторых странах запрещено из-за риска развития серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Читайте также:  Как лечить аллергический ринит у кошки

Антигистаминные препараты местного действия используют в острой стадии аллергического ринита. В ряде случаев они имеют преимущества перед их пероральными формами. К топическим антигистаминным препаратам относятся виброцил (фенилэфир+диметинден), гистимет (левокабастин), аллергодил (азеластин). Они выпускаются в виде капель (вибрацил) или назального спрея (гистимет, аллергодил) и применяются дважды в день. Они позволяют уже через 15 минут купировать зуд в носу и чихание. Умеренный эффект они оказывают на ринорею, а на заложенность носа практически не влияют. В связи с этим данные средства часто назначают в комбинации с сосудосуживающими препаратами. Комбинированная терапия местными антигистаминными и сосудосуживающими средствами обеспечивает быстрое купирование симптомов аллергического ринита.

Сосудосуживающие препараты местного действия представлены широким кругом лекарственных средств, которые влияют на активность симпатической регуляции тонуса кровеносных сосудов через адренергические рецепторы. Они обладают противоотечным действием и уменьшают заложенность носа. Установлено, что кратковременное местное их применение не сопровождается выраженными функциональными или морфологическими изменениями слизистой оболочки носа. При длительном использовании (более 8-10 дней) могут наблюдаться явления медикаментозного ринита. Следует принимать особые меры предосторожности при назначении сосудосуживающих препаратов грудным детям, поскольку у них высок риск развития побочных явлений.

Сосудосуживающие средства системного действия (ринопронт, колдакт), представляющие собой комбинированные препараты, обладают антигистаминным и сосудосуживающим действием, а также характеризуются умеренной холинолитической активностью. Применяют у детей с 12 лет.

Эффект от этих сосудосуживающих препаратов на ширину просвета носовых ходов выражен в меньшей степени, чем при местном их применении. Однако при регулярном введении вышеназванных препаратов не возникает риска развития медикаментозного ринита. Необходима особая осторожность при назначении кортикостероидных средств детям и пожилым пациентам из-за опасности возникновения ряда побочных эффектов, таких как беспокойство, бессонница, тремор, тахикардия.

Кромоны представлены препаратами кромогликата натрия (ломузол, кромогексал, кромолин, кромосол) и недокромила натрия. Они обладают умеренным противовоспалительным действием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и используются с целью профилактики при аллергических заболеваниях носа, глаз и бронхов. Терапевтическое действие этих препаратов связано с их способностью уменьшать высвобождение медиаторов аллергии и ингибировать провоспалительные эффекты эозинофилов, тромбоцитов, макрофагов. Кратковременность действия кромонов определяет необходимость их частого приема, что создает неудобства для больного. Основным показанием для ежедневного приема является круглогодичный аллергический ринит.

Эффективность кромогликата можно повысить, назначая его в сочетании с антигистаминными препаратами или со специфической иммунотерапией.

Антихолинергические средства. Поскольку ринорея опосредуется через холинергические рецепторы, локализованные на железах слизистой оболочки носа, то для ее купирования используют высокоэффективный препарат — ипратропиум бромид. Изолированную ринорею редко удается прекратить монотерапией антигистаминными препаратами или топическими кортикостероидами. В таких случаях высокоэффективен ипратропиум бромид. Дозу препарата следует подбирать с учетом тяжести аллергического ринита. Эффект от введения ипратропиума бромида наступает через 30 минут и держится в течение 8-12 часов.

Кортикостероидные препараты для интраназального введения в настоящее время представляют собой наиболее сильнодействующие лекарственные средства для лечения аллергического ринита.

Стероиды местного действия обладают широким спектром противовоспалительных эффектов. Они оказывают влияние на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, подавляя высвобождение цитокинов, включая интерлейкины, фактор некроза опухолей и g-интерферон с последующей активацией макрофагов.

Топические кортикостероиды применяются в виде спреев, содержащих водный раствор или суспензию препарата. Регулярное применение местных кортикостероидов позволяет ликвидировать заложенность носа, ринорею, чихание и зуд в носу. По своей эффективности эти средства превосходят антигистаминные препараты и кромоны. Современные топические кортикостероиды при их рациональном применении не вызывают каких-либо серьезных побочных эффектов. В отдельных случаях некоторые из этих средств способствуют образованию корок, сухости и развитию носовых кровотечений. В связи с этим кортикостероиды не рекомендуют использовать у детей более 14 дней. Многочисленные клинические исследования препарата назонекс свидетельствуют о его высокой эффективности и безопасности у детей в возрасте от трех лет. Именно этим обусловлено использование данного препарата в терапии аллергических ринитов [8].

Кортикостероидные препараты системного действия для лечения аллергических ринитов у детей практически не применяются.

Специфическая иммунотерапия (аллергенспецифическая вакцинация) представляет собой один из важнейших методов терапии сезонного и круглогодичного аллергических ринитов. Показанием для ее проведения является высокая чувствительность к пыльцевым аллергенам или клещам домашней пыли (по данным анамнеза, клиники и результатов кожного тестирования). Лечение проводят специалисты, владеющие данным методом.

Литература

1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Практ. рук-во под ред. Р. Петтерсона. Пер. с англ. М., 2000, с. 733.
2. Балаболкин И. И. Аллергические риниты у детей//Аллергология. № 3. 2000. С. 34-38.
3. Гущин И. С. Антигистаминные препараты (пособие для врачей). М., 2000, с. 55.
4. Ильина Н. И. Аллергический ринит // Consilium, medicum, 2000. Т. 2. № 8. C. 338-344.
5. Brydon M. Look up more noses. Paper presented at asthma plus rhinitis meeting. London. D.1993.
6. Consensus statement in the treatment of allergic rhinitis // P. Van. Canverbereet at Allergy. 2000. № 55. P. 116-34.
7. Scadding G. The coexistance of upper and lower airways disease// Respiratory Diease in Practice. 1994. № 11. P. 218-220.
8. Schenkel E. J., et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray// Pediatrics. 2000. 105(2): e22.

источник

Аллергический ринит как одна из граней поллиноза (диагностика и лечение)

Н.Л. Кунельская 1 д.м.н., профессор, Ю.В. Лучшева 1 к.м.н., Г.Н. Изотова 1 , к.б.н., А.Б. Туровский 1 , д.м.н., А.П. Кравчук 2 , д.м.н., профессор

Поллиноз — классическое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кожи. Реже в процесс вовлекаются пищеварительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная системы. Характерна четкая связь ежегодных обострений заболевания с сезонным цветением аллергенных растений, а также с пребыванием в местности их пыления. Наиболее частым проявлением поллиноза является аллергический ринит (95-98%) [1].
Ключевые слова: аллергический ринит; дифференциальная диагностика; фармакотерапия; антигистаминные лекарственные средства; цетиризин, Цетрин

Выделяют 3 основные группы аллергенных растений: древесные, злаковые и разнотравье, сорняки. Первый пик заболеваемости поллинозом — весенний, его вызывает пыльца деревьев. Второй — весеннелетний, с начала июня до конца июля, подъем заболеваемости вызывает цветение злаков. Третья пыльцевая волна — июль — сентябрь — связана с бурным пылением сорных трав.

Антигены присутствуют не только в пыльцевых зернах, но и в других частях растений (семена, листья, стебли, плоды). Кроме того, известно, что существует сходство между аллергенами различных видов пыльцы. Все это является причиной появления у больных поллинозом перекрестной пищевой аллергии и непереносимости препаратов растительного происхождения.

Аллергический ринит (АР) — интермиттирующее или персистирующее воспаление слизистой оболочки полости носа, обусловленное сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. Это заболевание широко распространено во многих странах, частота его в общей популяции составляет 10-20% [7].

АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения [9]. В результате постоянно затрудненного носового дыхания к основным симптомам может присоединяться головная боль, неприятное ощущение стекания отделяемого по задней стенке глотки, изменение тембра голоса [8].

Исходя из жалоб, пациенты в первую очередь обращаются к врачам общей практики и оториноларингологам и только во вторую очередь — к аллергологам.

АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения

Патогенез АР является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции первого типа. Сенсибилизированный человек готов к развитию аллергического воспаления, т. е. к появлению симптомов в результате повторной экспозиции аллергена, в ответ на контакт с которым ранее образовались специфические антитела. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы, дендритические и эндотелиальные клетки [9]. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции. Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллергенспецифическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное пространство медиаторов воспаления, которые, действуя на клеточные структуры, вызывают общеизвестные симптомы ринита — чувство зуда в носу, чиханье и ринорею и чуть позже — заложенность носа.

Читайте также:  К какому врачу обратиться при аллергическом рините

Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в ранней фазе медиаторами тучных клеток.

Для диагностики поллинозов используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты) и лабораторные методы исследования [1].

До настоящего времени основным (и наиболее распространенным) методом выявления «причинных» аллергенов остаются кожные пробы, проводимые аллергологами в специализированных лабораториях (аллергологических кабинетах). На достоверность результатов кожных проб могут влиять такие факторы, как прием (в т. ч. предшествующий) антигистаминных препаратов, сопутствующий атопический дерматит, преклонный или слишком молодой возраст пациента [2, 5]. Иногда с целью подтверждения того, что выявленный аллерген является «причинным», после кожных проб аллергологами проводится внутриносовой провокационный тест. Следует помнить, что в редких случаях данный тест может спровоцировать бронхоспазм [4].

Определение общего и специфических IgE в сыворотке крови приобретает особое значение при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, а также при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Определение аллерген-специфических антител в сыворотке может быть ограничено высокой стоимостью исследования [4].

Дифференциальная диагностика АР проводится со следующими заболеваниями: острым ринитом при ОРВИ, вазомоторным ринитом, медикаментозным ринитом, неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом (табл. 1).

Дифференциальная диагностика различных форм ринита

Заболевание Течение Аллергия в анамнезе Аллергия в семейном анамнезе Выделения из носа Лихорадка Конъюнктивит Мазок отделяемого из носа Данные риноскопии Результаты аллергопроб Причина
Аллергический ринит Сезонные обострения Есть Есть Водянистые обильные либо слизистые Нет Есть Повышение числа эозинофилов Слизистая бледная, рыхлая, отечная Положительны Аллергены пыльцы
Острый ринит при ОРВИ Спорадические случаи Нет Нет Желтые либо зеленоватые гнойные Есть Нет Повышение числа нейтрофилов Слизистая гиперемированная, отечная Отрицательны Вирусы, бактерии
Вазомоторный ринит Постоянное течение или обострения в любое время года Нет Нет От незначительных водянистых до обильных слизистых Нет Нет Норма Слизистая розовая, отечная Отрицательны Раздражающие средства
Медикаментозный ринит Обострение в результате длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов Нет Нет От незначительных водянистых до обильных слизистых Нет Нет Норма Слизистая бледная, отечная Отрицательны Сосудосуживающие назальные капли
Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом Постоянное течение или обострения в любое время года Возможна Возможна Водянистые обильные Нет Нет Значительное повышение числа нейтрофилов Слизистая бледная, рыхлая, отечная Отрицательны Неизвестна

Для диагностики поллинозов используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты) и лабораторные методы исследования

Существуют объективные маркеры аллергического воспаления, обнаруживаемые в назальном секрете. Практически у каждого больного АР необходимо решить вопрос о преобладании аллергического или инфекционного компонента [11]. Зачастую в этом помогает риноцитологическое исследование. Преобладание эозинофилов свидетельствует о превалировании аллергического компонента, нейтрофилов — инфекционного. Гнойный характер и эозинофилия чаще выявляются при тяжелом течении заболевания [7]. При АР увеличивается количество бокаловидных клеток. Преобладают бокаловидные клетки с округлой цитоплазмой, наполненной слизью бледносиреневого цвета с эксцентрично расположенными ядрами с неровными контурами или серповидной формы, но встречаются также клетки с разорванной цитоплазмой, как бы лопнувшие от напряжения [7].

В отношении аллергической риносинусопатии выявлен интересный факт изменения микробиоценоза слизистой оболочки носа. Так, у пациентов с АР, в отличие от здоровых, обнаруживается увеличение общей численности микроорганизмов, относящихся к условно-патогенным. При этом отмечается снижение видового разнообразия стафилококков при увеличении численности золотистого стафилококка. В группе пациентов с АР отмечено увеличение штаммов, обладающих высоковирулентными и персистентными свойствами, что позволяет рассматривать их в качестве этиологических агентов, способных вызывать вторичные воспалительные заболевания носа и носоглотки [6].

Профессором А.С. Лопатиным разработан диагностический алгоритм ринита для отоларингологов (рис. 1) [10].

Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АР (А.С. Лопатин)

Также в практической работе врачам удобно применять следующий алгоритм (рис. 2) [16].

Рисунок 2. Алгоритм диагностического поиска при АР [16]

Лечение АР
Лечение АР должно осуществляться по нескольким направлениям: предупреждение контакта с аллергенами, специфическая иммунотерапия, медикаментозная терапия.

Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы

Наиболее эффективным методом специфического лечения является полная элиминация аллергенов.

Первичная профилактика поллиноза направлена на предупреждение развития пыльцевой аллергии.

  • Ограничение общей антигенной нагрузки.
  • Рациональное питание.
  • Использование методов физического оздоровления и закаливания.
  • Рациональное озеленение городов (использование неаллергенных растений).
  • Планирование рождения ребенка вне сезона пыления для родителей с атопическими заболеваниями.

    Вторичная профилактика предупреждает ухудшение состояния у тех лиц, которые уже страдают поллинозом.

  • Обучение больного и членов его семьи по вопросам лечения и профилактики пыльцевой аллергии.
  • Контроль за концентрацией пыльцы в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы).
  • Выезд в другие климатические зоны в период цветения.
  • Ограничение выхода на улицу в солнечную ветреную погоду.
  • Исключение из диеты продуктов с перекрестными аллергенными свойствами.
  • Ограничение воздействия неспецифических раздражителей (лаки, краски, химикаты).
  • Отказ от фитотерапии.
  • Своевременная диагностика, адекватная фармакотерапия и аллергенспецифическая иммунотерапия.
  • Не проводить профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период пыления растений, на пыльцу которых у пациента аллергия [1].

    Много лет с успехом применяется аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) или специфическая аллерговакцинация.

    В процессе АСИТ снижается тканевая чувствительность к аллергенам, уменьшается неспецифическая гиперреактивность тканей к различным медиаторам, уменьшаются признаки аллергического воспаления.

    АСИТ тормозит прирост специфического IgE, а после повторных курсов нарастает его снижение [1].

    Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. В фармакотерапии АР в свою очередь используют следующие группы лекарственных препаратов: антигистаминные препараты (обратные агонисты Н1-рецепторов), глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны), сосудосуживающие препараты (деконгестанты), реже — антихолинергические средства, антилейкотриеновые препараты, моноклональные антиIgЕ-антитела (табл. 2).

    Эффективность различных групп лекарственных средств в отношении симптомов АР

    Группы ЛС Симптомы АР
    Чихание Ринорея Заложенность носа Зуд в носу Явления конъюнктивита
    Н1 блокаторы
    внутрь ++ ++ + +++ ++
    интраназально ++ ++ + ++
    ГКС интраназально +++ +++ +++ ++ ++
    Кромоны
    интраназально + + + +
    внутрь ++
    Деконгестанты
    интраназально +++
    внутрь +
    Антихолинергические средства интраназально ++
    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов внутрь + ++ ++

    Современные подходы к лечению аллергического ринита нашли свое отражение в международном консенсусе (ARIA 2001; ARIA 2008 Update; ARIA 2010 Revision) — согласительном документе, созданном в сотрудничестве с ВОЗ (рис. 3).

    Рисунок 3. Алгоритм терапии аллергического ринита

    В лечении пациентов с умеренными и выраженными формами АР обычно используются топические кортикостероидные препараты. Они, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Современные интраназальные глюкокортикостероидные препараты (ГКС) практически не обладают системным действием, что объясняется их быстрой метаболической инактивацией в печени [5]. Выпускаются эти лекарственные средства в виде назальных спреев. Интраназальные ГКС характеризуются относительно медленным началом действия -максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение — в течение 4-6 мес. Современные интраназальные ГКС, как правило, не вызывают атрофии слизистой оболочки носа. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд, что подтверждено рядом плацебо-контролируемых клинических исследований [4].

    У пациентов с легким и умеренным АР целесообразно использование антигистаминных препаратов местного действия, обладающих необходимым терапевтическим эффектом и лишенных системных побочных эффектов [4]. Местные антигистаминные препараты — азеластин, диметинден/фенилэфрин, левокабастин выпускают в виде назального спрея и глазных капель. Их преимущества: быстрое наступление эффекта (10-15 мин) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют 2 раза в день после туалета носовой полости. Диметинден/фенилэфрин — 3-4 раза в день.

    Читайте также:  Болит голова ли голова при аллергическом рините

    Независимо от степени тяжести аллергического ринита всем пациентам показаны системные антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов). При легком течении АР они могут применяться в качестве монотерапии, при умеренном и тяжелом течении — в комплексе с кромогликатами или топическими глюкокортикостероидами. Широкое использование антигистаминных препаратов в качестве противоаллергических средств объясняется важнейшей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергических заболеваний [3]. Хотя клинические проявления АР обусловлены тем или иным набором медиаторов аллергии, только гистамин через стимуляцию Н1-рецепторов участвует практически во всех симптомах. Исключение составляет лишь поздняя фаза аллергического ответа — поддержание аллергического воспаления и связанная с этим гиперреактивность слизистой оболочки.

    Независимо от степени тяжести аллергического ринита всем пациентам показаны системные антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов)

    Согласно классификации, принятой Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003), антигистаминные препараты принято делить на две большие группы: классические Н1-антагонисты первого поколения и высокоселективные обратные агонисты Н1-рецепторов второго поколения [8].

    Большинство антигистаминных препаратов I поколения были синтезированы еще в средине прошлого века, но применяются до настоящего времени.

    К особенностям этой группы препаратов можно отнести короткую продолжительность терапевтического действия (1,5-6,0 ч) и неполное связывание с Н1-рецепторами (30%), что обусловливает необходимость применения высоких терапевтических доз и высокую кратность приема этих препаратов, а также быстрое развитие тахифилаксии к ним. Препараты I поколения обладают высокой липофильностью и поэтому легко проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, повышенную утомляемость, головокружение, головную боль, нарушение координации движений, снижение внимания и памяти. Все эти эффекты усиливаются при совместном применении АГП с алкоголем или седативными средствами.

    Еще одним недостатком АГП I поколения является низкая избирательность действия: помимо Н1-гистаминовых рецепторов, они блокируют М-холинорецепторы, а-адренорецепторы, серотониновые и брадикининовые рецепторы. За счет блокады М-холинорецепторов они способствуют увеличению вязкости слизи, что неблагоприятно сказывается на отделении мокроты, и усиливают бронхоспазм, поэтому противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой. Кроме того, АГП I поколения могут способствовать повышению внутриглазного давления, нарушать мочеиспускание, повышать частоту сердечных сокращений, вызывать боли в желудке, запоры, тошноту, рвоту, увеличивать массу тела. В связи с этим указанные препараты имеют ряд серьезных ограничений к применению у пациентов с глаукомой, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сердечно-сосудистой патологией и т. д. [12].

    В связи с неблагоприятным профилем безопасности антигистаминных препаратов I поколения ARIA не рекомендует их использовать для лечения пациентов с аллергическим ринитом, отдавая предпочтение препаратам второго поколения. К этой группе средств относятся высокоселективные обратные агонисты Н1-рецепторов (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин, акривастин, азеластин, эбастин, рупатадин), эффективные в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, в меньшей степени -заложенность носа, а также сопутствующих симптомов конъюнктивита и кожных проявлений аллергии. Препараты второго поколения имеют следующие преимущества перед классическими антигистаминными средствами: очень высокое сродство к Н1-рецепторам; высокий профиль безопасности, обусловленный высокой специфичностью и отсутствием проникновения через ГЭБ; длительное действие и отсутствие тахифилаксии [3].

    Особое место среди них принадлежит цетиризину. Препарат в настоящее время остается своеобразным эталоном противогистаминного и противоаллергического действия, используемым для сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических средств [13]. Существует обоснованное мнение о том, что цетиризин представляет собой один из наиболее эффективных Н1-антигистаминных препаратов. Оно подкреплено большим числом клинических испытаний, превышающим количество исследований с другими антигистаминными препаратами. Этот препарат является предпочтительным для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств [13].

    В сравнительных исследованиях эффективности и безопасности цетиризина и лоратадина в терапии сезонных аллергических ринитов среднее снижение общей тяжести симптоматики было значительно выше для цетиризина по сравнению с лоратадином и плацебо. В группе, получавшей цетиризин, антигистаминный эффект проявлялся раньше, и его продолжительность была значительно более длительной [14].

    В сравнительных плацебо-контролируемых рандомизированных двойных слепых испытаниях с воспроизведением обострения сезонного аллергического риноконъюнктивита пыльцой амброзии в экспозиционной камере показано, что цетиризин в стандартной терапевтической дозе (10 мг) обеспечивает более выраженное подавление симптомов ринита, чем фексофенадин (180 мг) на 12-й ч и на протяжении всего периода между 5-м и 12-м ч после приема терапевтической дозы препарата [15].

    Цетиризин является предпочтительным для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств

    В настоящее время одним из наиболее эффективных, безопасных и экономически оправданных антигистаминных препаратов системного действия является Цетрин (цетиризин). Цетрин — конкурентный антагонист гистамина, метаболит гидроксизина, селективно блокирует Н1-рецепторы. Кроме антигистаминного эффекта, цетиризин обладает дополнительным противовоспалительным эффектом:

  • ингибирует хемотаксис эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов;
  • уменьшает «выдавливание» адгезивных молекул на мембрану эозинофилов;
  • тормозит миграцию клеток в зону аллергической реакции за счет угнетения экспрессии на эндотелиальных клетках ICAM1;
  • ингибирует IgE-зависимую активизацию тромбоцитов и выделение цитотоксических медиаторов.

    Цетрин начинает действовать уже через 20 мин. Продолжительность эффекта составляет более 24 ч. После курсового лечения эффект сохраняется в течение 3 сут. Цетрин отличается хорошей переносимостью: он практически не вызывает седативного эффекта, что позволяет его использовать пациентам, профессии которых связаны с повышенной концентрацией внимания. Цетрин не блокирует М-холинорецепторы, поэтому его можно использовать для лечения пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, аденомой предстательной железы, глаукомой.

    Кроме того, Цетрин не нарушает реологические свойства слизи, что важно для пациентов с продуктивным кашлем и острым риносинуситом. Препарат не обладает кардиотоксичным эффектом, не взаимодействует с другими препаратами, а также не метаболизируется в печени. Поэтому его при необходимости можно назначать одновременно с системными антибиотиками, системными кортикостероидами и другими лекарственными средствами, которые проходят метаболизм при участии цитохрома Р450.

    У Цетрина низкая вероятность развития толерантности к препарату, что позволяет применять его длительно. Применяется один раз в сутки, что повышает комплаентность терапии.

    Цетрин имеет доказанную полную биоэквивалентность с оригинальным цетиризином, при этом выгодно отличается от него большей экономической доступностью.

    Таким образом, основными принципами лечения поллиноза являются элиминация аллергена, АСИТ, фармакотерапия. АСИТ назначает и проводит только врач-аллерголог, в связи с чем все больные с пыльцевой аллергией должны находиться на диспансерном учете в аллергологическом кабинете. Из медикаментозных методов лечения поллиноза, в частности аллергического ринита, применение Цетрина (цетиризина) является одним из наиболее эффективных и безопасных среди других обратных агонистов Н1-гистаминовых рецепторов.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

    1. Горячкина Л. А., Передкова Е. В., Бжедугова Е. Р. Лечение поллинозов. Лечащий врач, 2004, 3: 1-6.
    2. Гусева Е.Д., Файзуллина Р.М. Особенности мукозального иммунитета у детей с аллергическим ринитом. Вестник оториноларингологии, 2012, 6: 33-35.
    3. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт, 1998.
    4. Зайцева О.В. Подходы к диагностике и лечению аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2011, 5: 62.
    5. Ильина Н.И., Феденко Е.С., Курбачева О.М. Аллергический ринит. Пособие для врачей общей практики и фармацевтов. Российский аллергологический журнал, 2004, 3: 12-13.
    6. Коленчукова О.А., Игнатова И.А., Смирнова С.В., Капустина Т.А., Кин Т.И. Особенности микрофлоры слизистой оболочки носа у больных аллергическим риносинуситом. Вестник оториноларингологии, 2008, 5: 33-35.
    7. Кудайбергенова С.Ф. Информативность цитологического метода исследования при аллергическом рините с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 2010, 3: 37.
    8 Лопатин А.С., Латышева Е.Н. Левоцетиризин в терапии аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2010, 4: 98.
    9. Лопатин А.С. Ринит. М.: Литтерра, 2010.
    10. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Consilium medicum, 2001, 3(9): 33-34.
    11. Crobach M, Hermans J et al. Health Care, 1996, 14(2): 47.
    12. Н.С. Татаурщикова. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта. Фарматека, 2011, 11.
    13. Гущин И.С. «Цетиризин — эталон Н1 антигистаминного средства». Методические рекомендации. М., 2008.
    14. Eli O. Meltzer, MD, John M. Weller, MD, and Michael D. Widlitz, MD J Allergy Clin Immunol, 1996, 97: 617-26.
    15. Day JH, Briscoe MP, Rafeiro E et al. Comparative efficacy of cetirizine and fexofenadine for seasonal allergic rhinitis, 5-12 hours postdose, in the environmental exposure unit. Allergy Asthma Proc, 2005, 26: 275-282.
    16. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013.

    источник