Меню

Антибиотики при лечении острого синусита

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СИНУСИТА

Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, А.А. Тарасов, И.В. Отвагин, О.У. Cтецюк, М.Р. Богомильский, Ю.М. Овчинников, О.И. Карпов

Смоленская государственная медицинская академия, Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Московская медицинская академия им. М.И. Сеченова, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

«Антибиотики и химиотерапия», 1999, т.44, №9, стр.24-28

Эпидемиология

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний. Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (в 5-10%) [1] и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах. Хронический синусит стоит на первом месте среди всех хронических заболеваний (146/1000 населения) [2]. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [3].

Классификация

Выделяют следующие клинические формы синусита:

I. По длительности заболевания [1]:

  • острый синусит (менее 3 месяцев);
  • рецидивирующий острый синусит (2-4 эпизода острого синусита за год);
  • хронический синусит (более 3 месяцев);
  • обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов).
  • легкое: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5 o С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов — толщина слизистой менее 6 мм;
  • среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела более 37,5 o С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов — утолщение слизистой более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах;
  • тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела более 38 o С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов — полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови — повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.

Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов.

Этиология

Основными возбудителями являются:

  • при остром синуситеStreptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы;
  • при рецидивирующем остром и обострении хронического синусита спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;
  • при хроническом синусите большее значение имеют анаэробы (Peptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium, Corynebacterium), встречаются также S.aureus, Pneumococcus, H.influenzae и грамотрицательные бактерии, грибы.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Чувствительность основных возбудителей острых синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. По данным зарубежных исследователей, наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к бензилпенициллину и макролидам, гемофильной палочки — к аминопенициллинам.

По имеющимся данным, в центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97% штаммов S.pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% — к ампициллину, амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, цефуроксиму; 100% H.influenzae чувствительны к амоксициллин/клавуланату, 90% — к ампициллину и цефуроксиму.

В России основной проблемой является резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% S.pneumoniae и 22% H.influenzae.

Задачи антибиотикотерапии

При остром и обострении хронического синусита главная цель терапии — это эрадикация инфекции и восстановление стерильности синуса, поэтому основное место в ней занимают антибиотики. Кроме того, по показаниям, применяются пункция синусов и другие специальные методы лечения.

При частом (более 2 раз в год) рецидивирующем и хроническом процессе для успешного лечения необходима тщательная оценка многих дополнительных факторов (анатомия полости носа, сопутствующая патология и т.д.) и проведение комплексной терапии с оперативным вмешательством. Антибиотики здесь не играют ведущей роли и являются частью терапии. Желательно, чтобы выбор препарата в таких случаях основывался на результатах исследования чувствительности микрофлоры, выделенной из синусов.

Выбор антибиотиков

Выбор препарата при острых процессах в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе имеющихся данных о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также с учетом тяжести состояния (схема).

1 при отсутствии амоксициллина или амоксициллин/клавуланата назначается ампициллин
2 терапия в течение 3 дней
3 у детей старше 8 лет
4 только у взрослых

Схема антибактериальной терапии синуситов 6

При хронических процессах перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов.

При легком течении. В первые дни заболевания, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на проводимое симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно говорит о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии. В этом случае выбор препарата производится, как и при среднетяжелом течении.

Читайте также:  Как вылечить кашель при синусите

При среднетяжелом течении. Препараты выбора: амоксициллин (при отсутствии амоксициллина или амоксициллин/клавуланата назначается ампициллин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (грепафлоксацин).

  • ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) парентерально;
  • цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
  • при аллергии к b -лактамам: ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.

Пути введения антибиотиков

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами (табл. 1).

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно внутривенного) введения (табл. 2) и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика и затем, при улучшении состояния, в возможно более короткие сроки (как правило, на 3-4-й день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат внутривенно или ампициллин/сульбактам внутримышечно в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь, или цефуроксим внутривенно в течение 3 дней, далее цефуроксим аксетил внутрь.

Таблица 1. Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении острого синусита

Антибиотики Режим дозирования Связь с приемом пищи
у взрослых у детей
Препараты первоочередного выбора
Амоксициллин 500 мг х 3 раза/сут 40 мг/кг/сут в 3 приема Независимо от еды
Ампициллин 500 мг х 4 раза/сут 50 мг/кг/сут в 4 приема За 1 час до еды
Амоксициллин/клавуланат 500 мг х 3 раза/сут или 875 мг х 2 раза/сут 50 мг/кг/сут в 3 приема Во время еды
Альтернативные препараты
Цефуроксим аксетил 250 мг х 2 раза/сут 30 мг/кг/сут в 2 приема Во время еды
Цефаклор 500 мг х 3 раза/сут 40 мг/кг/сут в 3 приема Независимо от еды
Азитромицин 500 мг х 1 раз/сут, 3 дня 10 мг/кг/сут в 1 прием, 3 дня За 1 час до еды
Кларитромицин 500 мг х 2 раза/сут 7,5 мг/кг/сут в 2 приема Независимо от еды
Доксициклин 100 мг х 2 раза/сут 2,2 мг/кг/сут в 1 прием * Независимо от еды
Грепафлоксацин 400 мг х 1 раз/сут Независимо от еды

Таблица 2. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при лечении острого синусита

Антибиотики Режим дозирования
у взрослых у детей
Цефалоспорины
Цефуроксим 0,75-1,5 г х З раза/сут, в/м, в/в 50-100 мг/кг/сут в 3 введения, в/м, в/в
Цефотаксим 2 г х 2-3 раза/сут, в/м, в/в 50-100 мг/кг/сут в 3 введения, в/м, в/в
Цефтриаксон 2 г x 1 раз/сут, в/м, в/в 50-100 мг/кг/сут в 1 введение, в/м, в/в
Цефоперазон 2 г х 3 раза/сут, в/м, в/в 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения, в/м, в/в
Цефтазидим 2 г х 2-3 раза/сут, в/м, в/в 50 мг/кг/сут в 2-3 введения, в/м, в/в
Цефепим 2 г х 2 раза/сут, в/м, в/в 50-100 мг/кг/сут в 2 введения, в/м, в/в
Ингибиторзащищенные аминопенициллины
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г х 3 раза/сут, в/в 40/мг/сут в 3 введения, в/в
Ампициллин/сульбактам 1,5-2 г х 4 раза/сут, в/м, в/в 150 мг/кг/сут в 3-4 введения, в/м, в/в
Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины
Тикарциллин/клавуланат 3,1 г х 6 раз/сут, в/в 75 мг/кг/сут в 4 введения, в/в
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сут, в/в
Офлоксацин 400 мг х 2 раза/сут, в/в
Пефлоксацин 1-я доза 800 мг,
затем по 400 мг х 2 раза/сут, в/в
Карбапенемы
Имипенем 0,5 г х 4 раза/сут, в/в 60 мг/кг/сут в 4 введения, в/в
Меропенем 0,5 г х 4 раза/сут, в/в 60 мг/кг/сут в 4 введения, в/в
Антибиотики разных групп
Хлорамфеникол 0,5-1 г х 4 раза/сут, в/м, в/в 50 мг/кг/сут в 4 введения, в/м, в/в

Длительность терапии

Как правило, зависит от формы и степени тяжести. При остром синусите антибактериальная терапия в среднем проводится в течение 7-10 дней, при обострении хронического — до 3 недель.

Показания к госпитализации:

  • тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрение на осложнения;
  • острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
  • невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций;
  • социальные показания.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

Наиболее часто встречаются следующие ошибки:

  • неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика). Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae>, гентамицин (не действует на S.pneumoniae и Н.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите в России из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и Н.influenzae. Ципрофлоксацин также не рекомендуется для амбулаторной практики. Его следует применять для терапии осложненных форм синусита или при непереносимости b -лактамов;
  • неверный путь введения препарата. Например, не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием. В условиях стационара при тяжелых формах cинусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия);
  • неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи). Например, ампициллин и азитромицин необходимо принимать за 1 час до еды.

Нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный синусит)

К нозокомиальным относят синусит, развившийся через 48 часов после госпитализации. Как правило, он встречается у пациентов, находящихся в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии, у которых длительное время (более 3-4 суток) в полости носа находится инородное тело (интубационная трубка, назогастральный зонд, носовые тампоны). Распространенность нозокомиального синусита среди таких пациентов составляет 5-20% [8], а по данным рентгенографии и компьютерной томографии у 90% больных после 7 дней назотрахеальной интубации или нахождения назогастрального зонда есть изменения в околоносовых пазухах [2]. Инфекция максиллярного синуса является наиболее частой причиной лихорадки неясного генеза, иногда она может вызвать внутричерепную инфекцию и сепсис.

Читайте также:  Синусит одонтогенной этиологии что это

Возбудителями нозокомиального синусита могут быть Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Acinetobacter spp., S.aureus и стрептококки. Реже, преимущественно у пациентов с иммунодефицитными состояниями, возбудителями могут быть грибы и Legionella pneumophila.

Терапию нозокомиального синусита следует начинать с:

  • устранения предрасполагающих факторов (удаление носовых катетеров, тампонов, и др.);
  • пункции и дренирования пораженного синуса;
  • назначения местных деконгестантов.

Выбор антибиотиков для терапии нозокомиального синусита должен проводиться индивидуально, с учетом следующих данных: предшествующей антибактериальной терапии, локальных эпидемиологических данных о распространенности и резистентности нозокомиальных возбудителей.

Для антибактериальной терапии нозокомиальных синуситов рекомендуются:

Все антибиотики необходимо назначать парентерально, предпочтительно внутривенное введение препаратов. В дальнейшем можно переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Таблица 3. Список основных торговых названий
антибактериальных препаратов

источник

Применение антибиотиков при лечении острого синусита

Если врач ставит пациенту диагноз острый синусит, лечение антибиотиками может не потребоваться. Несмотря на воспалительный характер заболевания, бездумно принимать антибактериальные средства нельзя.

Причины и признаки острого синусита

Синуситы любой локализации всегда вызваны патогенными возбудителями. Выделяют следующие разновидности воспаления пазух:

В ряде случаев воспаление пазух носа может быть вызвано и сильной аллергической реакцией организма на вдыхание пыльцы или химических раздражающих веществ. Такое заболевание не является инфекционным.

Основные признаки патологии при остром синусите у взрослых и детей состоят в следующем:

  • болезненность проекции пазухи на кожу;
  • заложенность носа, отечность слизистой оболочки, гнусавость голоса;
  • гнойные или слизистые истечения, иногда с резким запахом;
  • потеря обоняния или его снижение;
  • повышение температуры, головная боль, слабость, разбитость.

При воспалении легком симптомы выражены слабее (как и при процессе средней тяжести). Часть пациентов пытаются использовать средства от насморка или применяют антибиотики без посещения поликлиники. Но лекарства помогают не всегда, и болезнь переходит в запущенную форму.

По мере развития состояния, приводящего к тяжелому течению синуситов, признаки становятся максимально выраженными: температура повышается до +39°С, болезненность возрастает.

Нужны ли антибиотики?

Антибиотиками называют препараты, активные только в отношении бактерий. Но среди возбудителей болезней синуситового ряда встречаются и вирусы, и патогенные грибки. Они нечувствительны к антибиотикам, и прием даже самых современных препаратов будет неэффективен. Когда возбудители не уничтожены, воспаление пазух прогрессирует и переходит в хроническую форму, даже если будут применяться антибиотики.

Часто воспаление начинается как осложнение острой респираторной вирусной инфекции. Это не значит, что оно вызвано вирусами: в ослабленном организме легко начинаются и бактериальные, и грибковые заболевания. Определить тип микрофлоры, чувствительность возбудителей к антибактериальному препарату и назначить адекватное лечение можно только после клинических анализов.

Аллергический синусит способен пройти самостоятельно, как только прекратится воздействие раздражителя. Но для быстрого облегчения состояния больного врач порекомендует прием антигистаминов. Определив вирусную или грибковую инфекцию, отоларинголог подберет соответствующие противовирусные и противогрибковые средства. И только при бактериальном происхождении заболевания пациенту будут назначены антибиотические средства с максимальной эффективностью против обнаруженного вида возбудителей.

Лечение препаратами местного действия

На ранних стадиях воспаления можно использовать антибиотики местного действия. Они наносятся непосредственно на слизистую носа, проникают в пазухи и уничтожают микробов прямо в очаге воспаления. Среди таких лекарств встречаются назальные спреи и капли.

Эти антибиотики не попадают в кишечник и не всасываются в кровь. Их применение лишено многих побочных эффектов, свойственных системным антибактериальным средствам. При применении местных лекарств нужно обращать внимание на свое самочувствие. Если состояние не облегчается или симптомы болезни становятся более выраженными в течение 5-7 суток, местные лекарства заменяют системными.

Чаще всего для лечения синуситов назначают несколько распространенных препаратов.

Изофра

В состав препарата входит фрамицетина сульфат. Антибиотик эффективен против многих видов бактерий. Показаниями к применению служат:

  • острый назофарингит;
  • острый фарингит;
  • хронический синусит.

Препарат практически не имеет побочных действий, но при повышенной чувствительности к аминогликозидам может вызвать аллергическую кожную реакцию.

Выпускается только в виде спрея. При применении наконечник вводят в носовой ход и делают по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю. Процедуру проводят 4 раза в день для ребенка и 4-6 раз — для взрослого. Применять препарат можно не более 10 дней подряд: долгое воздействие сильного средства приводит к возникновению дисбактериоза носоглотки. Если облегчения не наступает, врач поменяет препарат на более эффективный.

Читайте также:  Промывание носа физраствором при синусите

Полидекса

В состав Полидексы входит несколько антибиотических средств и фенилэфрин (сосудосуживающее лекарство). Действие дексаметазона, неомицина и полимиксина В делает препарат эффективным против разных видов бактерий. Устойчивы к нему только стрептококки. Фенилэфрин оказывает эффект освобождения носовых ходов от слизи, действует как симптоматический компонент.

Лекарство выпускается в виде назального спрея и применяется так же, как предыдущее. Дозировка составляет:

  • детям 2,5-18 лет — по 1 впрыскиванию в каждый ход 3 раза в день;
  • взрослым — по 1 вливанию 3-5 раз.

Курс применения — 5-10 суток.

Препарат имеет противопоказания. Его нужно использовать с осторожностью при ИБС, гипертонии и повышенной функции щитовидной железы.

Биопарокс

Активное вещество препарата — фузафунгин. Кроме этого, в состав лекарства входят ароматические масла кориандра, гвоздики, полыни, апельсина и пр. Они оказывают дополнительное антисептическое и сосудосуживающее действие.

Фузафунгин является антибиотиком широкого спектра действия, может бороться и с грибками рода Кандида, и с микоплазмами. Он эффективен против стрептококков и стафилококков, анаэробных бактерий и др.

Для детей препарат назначают только с 12 лет. Дозировка для более старшего ребенка и взрослого одинакова и составляет по 2 вливания спрея в каждую ноздрю 4 раза в день.

У лекарства существуют побочные эффекты:

  • сухость в носу и горле, чихание и кашель;
  • тошнота;
  • нарушение вкусовых ощущений;
  • аллергические реакции.

Действие препарата еще недостаточно изучено, поэтому его не назначают при грудном вскармливании и с осторожностью применяют в период беременности.

Системные антибиотики

Системные антибиотики оказывают сильное воздействие на весь организм, попадая в пищеварительный тракт и кровеносную систему, могут вызвать нарушения работы печени. Их назначают, если местные спреи не оказывают лечебного эффекта в течение 2-3 дней.Существует 3 основных группы антибиотиков, применяемых для лечения синусита.

Пенициллины

При острой и хронической формах заболевания, когда не помогают местные препараты, содержащие антибиотик, назначают медикаменты пенициллинового ряда. Чаще всего предпочтение отдают препаратам с содержанием амоксициллина (Амоксициллин ДС, Флемоксин Солютаб, Хиконцил и др.). Это современные лекарства с широким спектром действия.

Пенициллины неустойчивы к ферментам ряда бактерий, которые приспособились к действию антибиотиков за годы их использования для лечения разных воспалительных и инфекционных заболеваний. Но основное вещество — амоксициллин — часто применяют в сочетании с клавулановой кислотой. Дополнительный компонент нейтрализует действие микробных ферментов и усиливает этим эффективность препарата. К защищенным пенициллинам относят Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав, Клавоцин и др.

Системные антибиотики пенициллинового ряда при синуситах назначают в виде суспензии (детям) и таблеток (взрослым). Общая схема применения составляет 500 мг для взрослого и 250 мг для ребенка при троекратном суточном приеме. Лечение продолжают 1-2 недели.

Макролиды

Макролиды оказывают угнетающее действие на бактерии и внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы), малотоксичны для человеческого организма. Действие их растянуто, и принимать препараты приходится только 1 раз в день по 500 мг (1 таблетка). При разовом приеме независимо от еды пациент получает воздействие без риска пропустить лечение.

Макролиды назначают тем, у кого есть аллергия на пенициллины, или в случае, когда их действие недостаточно эффективно. Распространенные препараты на основе азитромицина — Сумамед, Азитромицин, Зитмак и пр. Форма лекарств — таблетки. Часто применяют Клацид — лекарство этой же группы, но с другим действующим веществом (кларитромицин).

Тетрациклины

Данные препараты для лечения синусита применяют редко, т. к. у них много побочных эффектов. Использование их ограничивается и списком противопоказаний. При синуситах чаще всего назначают Доксициклин (капсулы, таблетки) по 100 мг 2 раза в день и продолжают лечение 5-7 суток.

Другие препараты

Если процесс не останавливается и больному грозит развитие серьезных осложнений, могут применяться антибиотики таких групп:

  • цефалосприны 1-3 поколения в виде инъекций (1 г 2 раза в день внутримышечно, с лидокаином);
  • фторхинолоны (Таваник, Авелок);
  • аминогликозиды (Амикацин).

Для усиления действия лекарственных средств их прием проводят в сочетании с Цефтриаксоном. Комбинацию рекомендуют при развитии осложненных состояний.

Особенности выбора

Бактериологическое исследование и определение чувствительности возбудителей к антибактериальному препарату проводят в течение 7 дней. Принимать меры при остром синусите нужно незамедлительно. Врачи назначают антибиотик с широким спектром действия. Чаще всего препарат выбора — Амоксициллин (или его аналоги).

Терапию проводят до получения результатов анализа. После этого лекарство может быть заменено на более подходящее для имеющегося вида возбудителей.

Правила применения

Проведение антибактериальной терапии требует соблюдения правил, которые не позволят микробам приобрести резистентность, а больному предоставят безопасность при использовании. Они следующие:

  • прием или введение лекарств производят с точным соблюдением дозы и кратности, назначенных врачом;
  • нельзя прекращать лечение, если наступило облегчение состояния: курс продолжают, пока его не отменит специалист;
  • если состояние 3 дня не меняется или стало хуже, об этом сообщают врачу с целью замены препарата.

При появлении аллергической реакции нужно принять антигистамины и обратиться к лечащему врачу.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector