Меню

Аллергический ринит лечение научные статьи

Аллергический ринит: современный взгляд на проблему диагностики и лечения

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Аллергический ринит (АР) – интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки полости носа, обусловленное воздействием аллергенов, которое характеризуется заложенностью носа, зудом, наличием выделений, чиханием и нередко снижением обоняния.

Распространенность АР, по данным различных авторов, достигает 35% [11]. При АР снижается качество жизни: нарушаются дневная активность и сон, пациент не может в полном объеме выполнять бытовые и профессиональные обязанности, заниматься спортом.

Риноскопическая картина АР характеризуется отеком носовых раковин, наличием водянистого, пенистого секрета. Возможны цианотичный цвет, пятнистость слизистой оболочки. АР классифицируется в зависимости от характера течения (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести его симптомов. В программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and it`s impact on asthma) 2008 г., а также в соответствии с Соглашением конгресса (2006 г.) Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и отечественным Протоколом оказания медицинской помощи больным АР интермиттирующий АР предлагается именовать сезонным (поллиноз), а персистирующий — круглогодичным АР. Сезонный АР может быть пыльцевой или грибковой этиологии, а круглогодичный АР — бытовой, эпидермальной, пищевой и профессиональной природы. Основной акцент при разграничении интермиттирующего и персистирующего АР делают на частоту симптомов (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году и более 4 дней в неделю или более 4 недель в году соответственно) [2].

АР следует дифференцировать с другими видами ринитов, классификация которых представлена следующим образом [4]:

  • Инфекционный
    • Острый:
      • вирусный;
      • бактериальный.
    • Хронический:
      • неспецифический;
      • специфический.
  • Аллергический
    • Сезонный (поллиноз).
    • Круглогодичный:
      • персистирующий;
      • интермиттирующий.
    • Профессиональный.
  • Неаллергический эозинофильный
  • Вазомоторный
    • Медикаментозный.
    • Гормональный:
      • ринит беременных;
      • ринит пубертатного возраста;
      • прочие формы.
    • Рефлекторный:
      • пищевой;
      • холодовой;
      • психогенный.
    • Идиопатический.
  • Гипертрофический
  • Атрофический
    • Синдром «пустого носа».
    • Озена.
  • Заболевания, сопровождающиеся симптомом ринита (искривление перегородки носа, синдром Картагенера, муковисцидоз, полипозный риносинусит) [2].

В возникновении аллергических заболеваний, и АР, важна роль аллергенов. Практически любой антиген из окружающей среды может служить аллергеном. Чаще всего триггерами ринита являются воздушные аллергены.

Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих АР:

  • Пыльцевые аллергены (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав).
  • Споры плесневых грибов.
  • Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли.
  • Аллергены животных.
  • Пищевые аллергены.

Одним из распространенных триггерных факторов АР служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [4]. ОРВИ, возбудителями которых являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы и др., — наиболее часто встречающиеся заболевания, они составляют около 90% в структуре всех инфекций [4, 7]. Больные аллергией страдают ОРВИ чаще и тяжелее переносят симптомы респираторной инфекции [6]. Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей, что обусловливает развитие выраженной местной воспалительной реакции. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада ведет к возникновению общетоксических проявлений, а также к запуску аллергических реакций [8]. Развитие клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, отек и зуд) как при ОРВИ, так и при респираторной аллергии обусловлено высвобождением медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.). При ОРВИ уровень содержания гистамина и его метаболитов в крови и моче пациентов соответствует уровню гистамина при обострении аллергического заболевания. При этом вирусы обладают индуцирующей активностью, усиливая выброс медиаторов воспаления. При вирусной инфекции у лиц с аллергическими проявлениями могут усугубиться симптомы аллергического воспаления.

Известно, что для больных аллергическими заболеваниями характерны особенности иммунного ответа, обусловливающие частое развитие ОРВИ [5]. Этому способствуют: снижение синтеза γ-интерферона, уровень которого во многом определяет тяжесть течения атопического заболевания и способность макроорганизма к осуществлению противовирусной и противомикробной защиты; способность некоторых вирусов изменять активность межклеточных молекул адгезии, увеличивать вероятность развития инфекции и проявления аллергических реакций, а также увеличивать риск развития поздних аллергических реакций за счет индуцирующего воздействия на выработку провоспалительных цитокинов из ; увеличение притока эозинофилов в очаг воспаления, снижение чувствительности β-адренорецепторов [7].

Важное значение имеет связь АР с другими заболеваниями аллергической природы, такими как бронхиальная астма, конъюнктивит, атопический дерматит. АР может встречаться в сочетании с крапивницей и ангионевротическим отеком. Крапивница представляет собой гетерогенную группу заболеваний, все ее типы и подтипы отличаются общей характерной особенностью реакции в виде уртикарных кожных поражений и/или ангионевротического отека [EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis urticaria, 2009]. Для острой спонтанной крапивницы характерно периодическое появление волдырей сроком до 6 нед. Хроническая спонтанная крапивница характеризуется длительностью клинических проявлений более 6 нед. При повторении эпизодов острой спонтанной крапивницы говорят об эпизодической спонтанной крапивнице. Также АР может сочетаться с атопическим дерматитом [11]. Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием. Данные заболевания могут встречаться в совокупности, их возникновение связано со сходными аллергенами [11].

В диагностике АР используют методы многопланового оториноларингологического и аллергологического обследования пациента, в частности цитологические исследования (эозинофилия носового секрета), иммунологические тесты (определение уровня IgE и антител в сыворотке крови), кожные аллергологические пробы [2, 3].

Ранняя диагностика и своевременная комплексная терапия определяют эффективность лечения АР и аллергических заболеваний в целом. К основным принципам лечебной тактики при аллергических заболеваниях, безусловно, следует отнести исключение/ограничение контакта пациента с установленным аллергеном. Мероприятия по элиминации аллергена предполагают удаление из жилых помещений ковров, мягких игрушек, открытых книжных полок, штор и покрывал из толстых тканей, перьевых и шерстяных подушек и матрацев, использование в помещениях легкомоющихся покрытий стен и пола. Необходимы проведение влажной уборки не реже 2 раз в неделю в отсутствие больного, проветривание помещения.

В настоящее время для лечения АР применяются препараты из следующих основных групп: интраназальные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, , деконгестанты, антихолинергические препараты [9]. В лечении больных АР также широко используют средства ирригационной терапии. Местные (интраназальные) глюкокортикостероиды (ГК) (флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, будесонид, беклометазона дипропионат, мометазона фуроат) в настоящее время являются препаратами выбора в лечении АР; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на день лечения, максимальный эффект развивается ко нед. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. К преимуществам препаратов этой группы относятся возможность их применения 1 р./сут и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки полости носа, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГК может произойти перфорация перегородки носа.

Антигистаминные препараты (АГП) системного действия предотвращают и эффективно устраняют такие симптомы АР, как зуд, чихание, ринорея, уменьшают проявления назальной обструкции [1]. Антигистаминные препараты первого поколения (АГП I) в лечении АР применяют редко наличия у них седативного и антихолинергического действия, при этом отдается предпочтение антигистаминным препаратам второго поколения (АГП II) и их активным метаболитам. Наиболее эффективно профилактическое применение АГП перед предполагаемым контактом с аллергеном. Данные препараты используются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с топическими кортикостероидами. Комбинация АГП II с интраназальными ГК или кромоглициевой кислотой целесообразна при среднетяжелом и тяжелом течении АР, а также при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите [10]. Одним из препаратов, достаточно широко применяющихся в клинической практике, является Элизей (П) — , антиэкссудативное, противозудное, противоаллергическое средство.

Действующим веществом данного препарата является дезлоратадин (0,005 г) — АГП длительного действия, который является первичным активным метаболитом лоратадина. Дезлоратадин ингибирует каскад реакций аллергического воспаления, высвобождение провоспалительных цитокинов, включая , , , , высвобождение провоспалительных хемокинов (RANTES), продукцию супероксидных анионов активированными нейтрофилами, адгезию и хемотаксис эозинофилов, выделение молекул адгезии, таких как , высвобождение гистамина, ПГ D2 и ЛТ С4. Препарат Элизей предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, спазма гладкой мускулатуры.

Читайте также:  Аллергический ринит зимой на что

Препарат не оказывает воздействия на ЦНС, практически не обладает седативным эффектом, не вызывает сонливости и не влияет на скорость психомоторных реакций. Элизей не вызывает удлинения интервала QT на ЭКГ. Действие препарата начинается спустя 30 мин после приема внутрь и продолжается в течение 24 ч.

В сравнительных исследованиях дезлоратадина и лоратадина качественных или количественных различий токсичности двух препаратов в сопоставимых дозах не выявлено [11]. Взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше Элизей назначают внутрь независимо от приема пищи однократно в дозе 5 мг/сут. Детям в возрасте от 1 года до 5 лет — 1,25 мг 1 р./сут, от 6 до 11 лет — 2,5 мг 1 р./сут.

При выраженной заложенности носа и для предотвращения возможных осложнений (острый средний отит, синусит) у пациентов с АР обосновано назначение интраназальных сосудосуживающих препаратов. Одним из препаратов, применяющихся в лечении АР, является назальный деконгестант для местного применения Эвказолин (П). Основной компонент Эвказолина — ксилометазолина гидрохлорид (1 мг в пересчете на 100% 1 г вещества) — проявляет эффекты в виде уменьшения кровенаполнения сосудов и снижения отека слизистой оболочки полости носа. Благодаря местному сосудосуживающему действию, основанному на стимулирующем влиянии α-адренорецепторов в артериолах, уменьшается выраженность гиперемии и экссудации слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание.

Препарат Эвказолин обладает противовоспалительным и антимикробным действием благодаря эвкалиптовому маслу, входящему в его состав. Эвкалиптовое масло выступает как растворитель и как активный ингредиент, вызывает параллельно мягкое спазмолитическое и увлажняющее действие на слизистую оболочку полости носа, функционирует по типу синергического взаимодействия с ксилометазолином. Терапевтический эффект Эвказолина наступает спустя несколько минут с продолжительностью действия около 10 ч. Средство назначают интраназально взрослым и детям старше 6 лет — по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3–4 р./сут. Курс лечения зависит от течения заболевания и не должен превышать 7 дней подряд. Через несколько дней после окончания курса лечения препарат можно назначить повторно. Использование аэрозольной формы лекарственного средства позволяет достичь его равномерного распределения в полости носа. Важно отметить, что Эвказолин, как правило, хорошо переносится и характеризуется низким риском развития нежелательных эффектов.

Также в лечении АР используется аллергенспецифическая иммунотерапия. Этот метод лечения заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Применяют для лечения АР, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и клещам домашней пыли, а также, но с меньшим эффектом, при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30–60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций).

Консервативное лечение АР в комбинации с хирургическим вмешательством показано при истинной гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне АР; патологии околоносовых пазух и полости носа, которая не может быть устранена иным путем.

Важную роль в лечении АР играет обучение пациента: предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях; ознакомление с современными методами терапии и возможными побочными эффектами, а также с различными мерами профилактики обострений АР (предсезонная профилактика); проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий. В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, использовать приборы для очищения и увлажнения воздуха, поддерживать оптимальную влажность в помещении.

Таким образом, решение проблемы АР включает в себя своевременную диагностику, обучение пациентов и профилактические мероприятия, направленные на исключение негативного воздействия аллергена на организм. Важными аспектами в выборе лечебной тактики являются четкое определение формы АР, выяснение анамнеза (имеются ли сопутствующие заболевания) и адекватная фармакотерапия.

  1. Гущин И.С., Курбачева О.М. Лечение круглогодичного аллергического ринита антигистаминными препаратами // Лечащий врач. 2004. № 8. С. 20–23.
  2. Лопатин А.С. Ринит: патогенетические механизмы и принципы фармакотерапии. М.: «Литтера», 2013. 367 с.
  3. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000. 430 с.
  4. Лусс Л.В. Роль иммуномодуляторов в комплексной терапии респираторных заболеваний. Тез. Материалы II Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины». М., 2010. С. 42–43.
  5. Skoner D.P., Gentil D.A. et al. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection // Annals of Allergy, Ashtma and Immunol. 2001. Vol. 87, № 4. P. 350–355.
  6. Павлова К.С., Курбачева О.М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации // Российский аллергологический журнал. 2006. № 3. С. 22–27.
  7. Федоскова Т.Г. Особенности ведения больных круглогодичным аллергическим ринитом при острых респираторных вирусных инфекциях // РМЖ. 2011. № 8. С. 518–523.
  8. Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у пациентов с аллергией // Лечащий врач. 2006. № 9. С. 28–32.
  9. Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита // РМЖ. 2003. Т. 11, № 12. С. 718–728.
  10. Шартанова Н.В. Место кромонов в клинической практике // Российский аллергологический журнал. 2009. № 2. С. 55–62.
  11. Туровский А.Б., Мирошниченко Н.А., Кудрявцева Ю.С. Аллергический ринит: диагностика и лечение // РМЖ. 2011. № 24. С. 409–413.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Аллергический ринит: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Н.В. Трушенко

Текст научной работы на тему «Аллергический ринит: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение»

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Аллергический ринит: современный взгляд на патогенез диагностику и лечение

Младший научный сотрудник ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, г. Москва

Аллергический ринит (АР) — это заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит ^Е-опосредованное воспаление, вызванное воздействием причиннозначимого аллергена, клинически проявляющееся чиханьем, риноре-ей, заложенностью и зудом в полости носа. Эти симптомы возникают у больных АР в течение по крайней мере двух дней подряд и сохраняются более 1 ч большую часть дней. Уточнение продолжительности и частоты возникновения симптомов имеет значение, поскольку позволяет дифференцировать нормальный физиологический ответ и заболевание. Распространенность АР в России в зависимости от региона составляет от 12,7 до 24%.

Около 20% случаев АР обусловлено воздействием сезонных аллергенов, 40% — круглогодичных аллергенов и 40% — обоих типов аллергенов. Сезонный АР связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов. У больных персистирующим АР основными причинно-значимыми аллергенами являются клещи до-

машнеи пыли, антигены плесневых грибов, тараканов, перхоть и компоненты слюны домашних животных, перо подушки. Реже АР возникает под действием профессиональных и пищевых аллергенов.

Даже при низкой концентрации аллергенов и отсутствии симптомов у пациентов с аллергическим ринитом сохраняется так называемое минимальное перси-стирующее воспаление. »-

За счет неспецифической назальной гиперреактивности симптоматику АР может усугублять воздействие ирритантов (табачный дым, средства бытовой химии, воздушные поллютанты, большое количество пыли), а также инфекции, воздействие холодного воздуха, резкие перепады температуры, смех, плач, физическая нагрузка.

Контакт с аллергеном приводит к выработке иммуноглобулина Е (^Е), который фиксируется на тучных клетках слизистой носа и придаточных пазух носа (ППН). Воспалительный каскад при АР состоит

Читайте также:  От аллергического ринита горло может

из немедленной ^Е-обусловленной дегрануляции тучных клеток и поздней реакции базофилов, эози-нофилов и Т-лимфоцитов, активированных интерлейкином-4 и интерлейкином-5.

Установлено, что помимо ^Е-зависимой реакции при АР включаются и ^Е-независимые механизмы. Некоторые аллергены способны напрямую активировать эпителиальные клетки и запускать ТИ2-иммунный ответ, что приводит к развитию воспаления дыхательных путей независимо от ^Е.

Согласно последним исследованиям, клинические проявления АР являются только “вершиной айсберга” аллергической реакции. Доказано, что даже при низкой концентрации аллергенов и отсутствии симптомов у пациентов с АР сохраняется воспаление слизистой оболочки носа — минимальное пер-систирующее воспаление. Для АР характерен так называемый эффект прайминга, который заключается в том, что при повторных контактах с аллергеном воспалительный процесс в слизистой носа прогрессирует и чувствительность, реактивность по отношению к нему растет.

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Нормальный сон Нет ограничений в повседневной жизни, занятиях спортом и досуге Нормальная

Симптомы не причиняют беспокойства

Наличие хотя бы одной из следующих проблем:

• Нарушения повседневной активности, в занятиях спортом и досуге

• Симптомы вызывают беспокойство

Рис. 1. Классификация АР (по ARIA).

Кроме того, выявлено, что эффект прайминга по отношению к одному аллергену может приводить к повышению чувствительности слизистой носа к другим аллергенам.

Ранее заболевание классифицировали с учетом времени воздействия аллергенов и выделяли сезонный, круглогодичный и профессиональный АР. Однако эту классификацию нельзя считать полностью удовлетворительной по следующим причинам:

• в некоторых регионах пыльца и плесневые грибы представляют собой круглогодичные аллергены;

• симптомы круглогодичного ринита не всегда сохраняются на протяжении всего года;

• может иметь место полисенсибилизация;

• в связи с праймирующим эффектом низких концентраций пыльцевых аллергенов, персистенци-ей воспаления слизистой носа,

воздеиствием воздушных поллю-тантов клинические проявления сезонного ринита не всегда совпадают с сезоном поллинации.

Интермиттирующий аллергический ринит и персистирующий аллергический ринит нельзя считать синонимами сезонного и круглогодичного аллергического ринита. »-

(Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma — “Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму”) было предложено изменить классификацию и выделять в зависимости от частоты возникновения симптомов и их продолжительности интермиттирующий АР (ИАР) и персистирующий АР (ПАР), каждый из которых по тяжести течения может быть легким или среднетяжелым/тяжелым (рис. 1). Вводить отдельно АР средней тяжести и тяжелый нецелесообразно, так как это не влияет на выбор методов ле-

чения. Следует учитывать, что ИАР и ПАР нельзя считать синонимами сезонного и круглогодичного АР.

Классификация АР по тяжести течения основывается на субъективной оценке пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни. Преимуществом предложенной ARIA классификации является простота ее использования, однако в настоящее время в ней находят и слабые места. Так, категория пациентов с АР средней степени тяжести/тяжелым слишком неоднородна и включает в себя как больных с выраженной назальной обструкцией, не поддающейся фармакотерапии, так и нелеченых больных, которые хорошо отвечают на монотерапию Hj-блокаторами или интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС).

В настоящее время многие ученые склоняются к тому, чтобы по аналогии с бронхиальной астмой (БА) ввести в клиническую практику оценку контроля АР. Это важно, поскольку бывает так, что АР тяжелого течения хорошо поддается терапии (хороший контроль) и, наоборот, АР легкого течения не отвечает на медикаментозное лечение (плохой контроль). В настоящее время валидизированы несколько вопросников для оценки контроля АР (CARAT — The Control of Allergic Rhinitis & Asthma Test, ARCT — Allergic Rhinitis Control Test, RCAT — Rhinitis Control Assessment Test), но в последнюю редакцию рекомендаций ARIA они еще не вошли.

Интермиттирующий АР. Наиболее характерные симптомы АР —

чиханье, часто в виде пароксизмов, и ринорея с выделением большого количества водянистого секрета.

Отек носовых раковин приводит к заложенности носа, снижению обоняния. При выраженной обструкции носовых путей возможно нарушение аэрации, дренирования ППН и проходимости евстахиевых труб, что приводит к возникновению головной боли, снижению слуха, треску и боли в ушах, особенно при глотании.

Жалобы со стороны носа часто (до 70% случаев) сопровождаются симптомами со стороны глаз, прежде всего зудом и слезотечением, в наиболее тяжелых случаях — фотофобией и усталостью. Вследствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и ППН, могут возникать темные круги под глазами. Больных АР может также беспокоить выраженный зуд в ушах, горле, нёбе, у них часто развиваются фаринголарингиты. Кроме того, у пациентов с АР могут отмечаться системные проявления в виде общей слабости, раздражительности, утомляемости, анорексии, сонливости, иногда тошноты, ощущения дискомфорта в области живота, плохого аппетита, вызванных проглатыванием большого количества слизи.

Персистирующий АР. При ПАР выраженность клинических симптомов меньше, чем при сезонном АР, что связано с воздействием более низких концентраций аллергенов. Нередко единственная жалоба, предъявляемая больным, — это заложенность носа, которая в значительно большей степени, чем ри-норея и чиханье, ухудшает качество

Симптомы АР (по материалам ARIA)

Симптомы, характерные для АР Симптомы, нехарактерные для АР

Сочетание с конъюнктивитом Односторонние симптомы

Жидкие водянистые выделения из носа Слизисто-гнойные выделения из носа

Чиханье, особенно пароксизмальное Постназальный синдром (стекание вязкой слизи по задней стенке глотки) без передней ринореи

Обструкция носа Обструкция носа без других симптомов

Повторные кровотечения из носа

жизни. Хроническая заложенность носа вынуждает больного дышать ртом, что приводит к храпу, изменению голоса (гнусавости), сухости и раздражению слизистой оболочки глотки. Хроническая обструкция носа часто способствует снижению или даже полной утрате обоняния.

Постоянное подтекание носового секрета по задней стенке глотки вызывает хронический сухой кашель. Симптомы со стороны глаз встречаются реже, чем при сезонном АР.

При контакте с высокими концентрациями аллергена (например, при контакте с домашними животными или при нахождении в запыленных жилых помещениях) у больных ПАР развивается симптоматика, аналогичная таковой при острой стадии сезонного АР.

Ведущую роль в определении этиологии ринита играет тщательный сбор анамнеза (таблица), позволяющий предположить причинно-значимый аллерген. Диагностическое значение также имеет эффект от проводимой терапии. Уменьшение симптомов заболева-

ния при лечении Н1-блокаторами второго поколения и ИнГКС свидетельствует в пользу аллергической природы ринита. В то же время облегчение симптоматики на фоне терапии Н1-блокаторами первого поколения может быть обусловлено антихолинергическим и седативным эффектами этих препаратов независимо от причины ринита.

Для подтверждения диагноза используются кожные пробы со стандартным набором аэроаллергенов, определение аллергенспецифиче-ских антител в сыворотке крови, при необходимости — провокационные назальные тесты. Оценка эозинофилии и общего ^Е в сыворотке крови не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.

Современное лечение АР включает в себя элиминационные мероприятия по уменьшению (исключению) контакта с причинным аллергеном и неспецифическими ирритантами (табачный дым и др.), аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ) и фармакотерапию.

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Рис. 2. Ступенчатая фармакотерапия АР (по ARIA). * Не в порядке предпочтения, по клинической ситуации. ** У больных с преобладанием назальной обструкции ИнГКС — первая линия терапии. ГКС — глюкокортикостероиды.

Мероприятия, направленные на уменьшение контакта с аллергеном, даже при неполном выполнении существенно облегчают течение АР и уменьшают потребность в лекарствах. В последнее время особое значение придается медикаментозной элиминации (промывание носа изотоническими солевыми растворами и/или применение топических сорбентов).

В лечении больных АР в настоящее время используют шесть основных групп лекарственных препаратов (рис. 2).

Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) эффективно и довольно быстро (менее 1 ч) снижают зуд слизистой носоглотки, чиханье, ринорею и симптомы со стороны глаз. Лучше всего начинать лечение антигистаминными препаратами

при первом появлении симптомов АР, так как эти лекарства не только устраняют эффект гистамина, но и предотвращают развитие новых симптомов, связанных с дальнейшим высвобождением медиатора.

Читайте также:  Капли от аллергического ринита насморка

У пациентов с легким течением ИАР возможно применение интра-назальных Н1-блокаторов, которые довольно эффективно уменьшают ринорею, чиханье и назальный зуд, действуя уже через 15—20 мин после применения. Интраназальные антигистаминные препараты могут принести дополнительную пользу больным АР, у которых клинические симптомы не контролируются ИнГКС.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглицие-вой кислоты) вызывают небо ль -шое уменьшение симптомов со

стороны носа и эффективны при симптомах со стороны глаз. Преимуществом кромонов является их безопасность. Интраназальные кромоны заняли свою нишу в лечении детей и беременных с АР, а также пациентов с легким ИАР. Однако эффективность этих препаратов меньше, чем у пероральных и интраназальных Н1-блокаторов, и, конечно, существенно уступает таковой ИнГКС. Для достижения лечебного эффекта обязательно регулярное, продолжительное (а при лечении поллиноза заблаговременное) введение терапевтических доз кромонов, что затруднительно из-за необходимости принимать эти препараты до 4 раз в сутки.

Деконгестанты (а2-адреномиме-тики) эффективно и быстро уменьшают заложенность носа, но не

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

влияют на зуд, чиханье и ринорею. Они могут быть назначены на короткий срок (по рекомендациям ARIA на 3—5 дней) больным АР с тяжелой обструкцией носа.

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) уменьшают только ринорею, поэтому рекомендуются для лечения АР только в комбинации с другими препаратами.

Интраназальные глюкокортикостероиды высокоэффективны при всех симптомах АР, существенно превосходя по своей эффективности Hj-блокаторы и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Они снижают как назальную, так и бронхиальную гиперреактивность у пациентов с АР и при сочетании АР и БА, уменьшают размер полипов, зуд в горле и кашель, улучшают обоняние, уменьшают чувствительность слизистой носа к воздействию аллергенов и гистамина. Также ИнГКС уменьшают зуд и жжение в глазах, слезотечение, покраснение глаз, причем эффективнее Hj-блокаторов. Однако, по данным ряда авторов, ИнГКС могут повышать внутриглазное давление, что необходимо учитывать у пациентов с глаукомой. Наиболее частыми побочными эффектами ИнГКС являются повышенная сухость и кандидоз слизистой носа, ощущение жжения и образование корочек в носу. Предотвратить или ослабить этот эффект можно, если изменить направление струи спрея в сторону от носовой перегородки и регулярно промывать нос солевыми растворами. Пациенты должны быть информированы, что ИнГКС следует принимать профилактически и

эффект от их применения развивается постепенно, в течение 1—3 сут, достигая максимума через 2 нед.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов воздействуют на все симптомы АР и аллергического конъюнктивита. Антагонисты лейкотри-еновых рецепторов сопоставимы по эффективности с пероральными Н1 — блокаторами, но уступают

ИнГКС в лечении ИАР. При ПАР они не рекомендуются. Основными показаниями для назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов являются неэффективность/непереносимость ИнГКС и/или пероральных Н1-блокаторов, а также сочетание АР и БА.

С учетом наличия минимального персистирующего воспаления и процессов ремоделирования в слизистой носа терапевтическая стратегия при персисти-рующем аллергическом рините должна быть направлена не только на купирование симптомов ринита, но и на подавление воспалительного процесса.

С учетом наличия минимального персистирующего воспаления и процессов ремоделирования слизистой носа терапевтическая стратегия при АР должна быть направлена не только на купирование симптомов ринита, но и на подавление воспалительного процесса. Исключение составляют легкие формы ИАР, когда возможно применение только топических кромонов и ан-тигистаминных препаратов. Наибольшей противовоспалительной активностью обладают ИнГКС. Кроме того, недавно выявлено, что

длительный прием антигистамин-ных препаратов второго поколения и антилейкотриеновых препаратов также уменьшает персистирующее воспаление слизистой носа.

Проведение АСИТ рекомендуют больным ПАР или ИАР, в течение длительного времени нуждающимся в ежедневном приеме симптоматических средств, с четко определенным причинно-значимым аллергеном. Своевременно и грамотно проведенная АСИТ уменьшает клинические симптомы АР и аллергического конъюнктивита, снижает потребность в препаратах для контроля АР, улучшает качество жизни, а также снижает риск прогрессирования и трансформации АР в БА, уменьшает вероятность расширения спектра сенсибилизации и обладает длительным профилактическим эффектом после завершения курса.

Осложнения аллергического ринита

Хроническое воспаление слизистой оболочки носа нередко приводит к осложнениям АР в виде рецидивирующего среднего отита, полипоза носа и ППН. При ПАР наблюдается изменение реактивности слизистых оболочек дыхательных путей, что способствует более частому развитию острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и присоединению вторичной бактериальной инфекции, особенно у больных с полипами в носу. S. ВеггеШш й а1. выявили, что при компьютерной томографии признаки синусита достоверно чаще определяются у больных АР, чем в контрольной группе. Острая

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

респираторная вирусная инфекция у больных АР отличается от ОРВИ у исходно здоровых лиц, поскольку у данной категории пациентов вирус вызывает накопление и выброс медиаторов эозинофилов и тучных клеток, т.е. индуцирует аллергическое воспаление слизистой носа. Известно, что частые респираторные инфекции увеличивают вероятность развития БА у больных АР.

Существуют эпидемиологические доказательства взаимосвязи БА и АР: около 40% больных АР страдают атопической БА и по меньшей мере 75% больных БА отмечают симптомы АР. Кроме того, у большинства пациентов с АР, но без БА определяется бронхиальная гиперреактивность при выполнении теста с метахолином. Аллергический ринит является фактором риска возникновения и плохого контроля БА. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у больных БА с АР симптомы БА более выражены и прямо пропорциональны тяжести клинических симптомов АР. Лечение АР у паци-

ентов с сочетанием АР и БА уменьшает клинические проявления БА, улучшает показатели функции внешнего дыхания, снижает риск госпитализации и бронхиальную гиперреактивность. Влияние на сопутствующую БА при лечении АР

Неконтролируемое течение персистирующего аллергического ринита увеличивает вероятность развития среднего отита, синусита, полипоза носа и придаточных пазух носа, частых острых респираторных вирусных инфекций, а также бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной астмы.

доказано для ИнГКС, антигиста-минных препаратов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов. В то же время доказано, что базисная терапия БА уменьшает симптомы АР.

Ранняя диагностика и адекватное лечение АР являются важнейшими задачами практической медицины, поскольку АР существенно снижает качество жизни пациентов и увеличивает вероятность развития

других заболеваний верхних дыхательных путей и БА.

Астафьева Н.Г. // Рос. аллергол. журн. 2011. № 3. С. 79.

Гущин И.С. и др. Аллергический ринит: Пособие для врачей. М., 2002.

Павлова К.С. // Мед. совет. 2013. № 1. С. 89.

Полевая О.А., Сторожаков Г.И. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006. № 4. С. 44.

Сидоренко И.В. // Мед. совет. 2007. № 1. С. 10.

Туровский А.Б. и др. // Рус. мед. журн. Оториноларингология. Т. 19. № 6. 2011. С. 409.

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. P. 8.

Berrettini S. et al. // Allergy. 1999. V. 54. P. 242.

Canonica G.W. et al. // Clin. Exp. Immunol. 2009. V. 158. P. 260.

Demoly P. et al. // Clin. Transl. Allergy. 2013. V. 3. P. 7.

Matsunaga K. et al. // Annual Congress. Barcelona, 2013.

Small P., Kim H. // Allergy Asthma Clin. Immunol. 2011. V. 7. Suppl 1. P. S3.

Okano M. // Clin. Exp. Immunol. 2009. V. 158. P. 164.

Tran N.P. et al. // Allergy Asthma Immunol. Res. 2011. V. 3. Р. 148.

Сообщаем вам, что журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология” в 2014 г. преобразован в журнал “Практическая пульмонология”. При этом состав авторов, работающих над изданием, сохранился и расширился. В новом журнале значительно усилилась образовательная составляющая, его подзаголовком стал “Журнал непрерывного медицинского образования”. Введены постоянные образовательные рубрики. Редакция журнала под руководством шеф-редактора А.С. Белевского уверена, что обновленному изданию по силам стать опорой для новой системы непрерывного образования врачей, поработать на благо врачу и в конечном счете пациенту.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *