Меню

Аллергический ринит лечение клиническая фармакология

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (Ч. I)

Аллергический ринит — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов. Аллергия – это повышенная иммунная реакция организма к какому-нибудь чужеродному веществу, обладающему антигенными свойствами. Вещества, способные вызвать состояние аллергии, называются аллергенами. Экзогенные или эндогенные аллергены — чаще всего это вещества белковой или гликопротеиновой природы.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Самыми распространенными в окружающей среде аллергенами являются вещества, с которыми наиболее часто сталкиваются в повседневной жизни, — домашняя или книжная пыль, шерсть животных, пищевые продукты, моющие средства, цветочная пыльца растений и другие.

Об аллергии было известно со времен античности. В папирусах древних египтян были найдены описания, свидетельствующие об аллергических проявлениях. В работах «отца медицины» Гиппократа (460–377 гг. до н.э.) имеются записи о крапивнице, бронхиальной астме и пищевой непереносимости. В исторической памяти имеются сведения, что аллергической астмой страдали римский император Клавдий (около 41–54 гг. н.э.) и прокуратор Римской империи, писатель-энциклопедист Гай Плиний Старший (23–79 гг. н.э.). Аллергическими заболеваниями страдали Людвиг ван Бетховен, Наполеон Бонапарт, А. Вивальди, Ч. Диккенс, Т. Рузвельт, К. Паустовский, А. Тарковский. Хорошо известна профессиональная аллергия библиотекарей, парикмахеров, фармацевтов. Аллергия имеет наследственную предрасположенность, – если аллергией страдает хоть один из родителей, то вероятность возникновения аллергии у детей возрастает на 20–40%, причем передача нарушений по материнской линии возрастает до 50%, и этот риск повышается до 40–70%, когда аллергическим недугом страдают оба родителя.
—————

По статистике каждый пятый житель планеты страдает аллергией, и эта цифра стремительно растет с каждым годом. В Москве аллергией страдают более 17% населения. В разных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 30%. В некоторых экологически неблагополучных районах эта цифра достигает 40–50%. Стремительный рост аллергических заболеваний и ухудшение здоровья населения напрямую связаны с загрязнением окружающей среды, ухудшением экологической обстановки, снижением качества жизни некоторых слоев населения и непомерным синтезом новых соединений (≥20 000). Ксенобиотики (гр. xenos – «чужой») входят в состав пестицидов, пищевых добавок, лекарств, их добавляют в качестве консервантов, исправителей вкуса и цвета в пищевые продукты, их используют в промышленности и в быту. При попадании различных чужеродных веществ в организм человека возникает защитная иммунная реакция. Повторный контакт потенциальных аллергенов вызывает различные аллергические реакции, которые сопровождаются структурными и функциональными повреждениями клеток и тканей организма, что приводит к развитию патологических процессов. Наиболее часто возникает аллергическая бронхиальная астма, аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, экзема. Аллергические реакции немедленного типа с резким высвобождением медиаторов (гистамина, брадикинина, лейкотриенов, серотонина и др.) приводят к таким ургентным (неотложным) состояниям, как анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивница, отек Квинке и др.

Два основных варианта аллергического ринита выделяют в Международной классификации болезней:

1) интермиттирующий [лат. intermitting – «перемежающийся»] – сезонный (другое название – поллиноз);

2) персистирующий [лат. persistere – «оставаться»] – круглогодичный или постоянный.

Интермиттирующий аллергический ринит проявляется комплексом классических симптомов: зуд, щекотание в носу, приступообразное чихание, обильные истечения водянисто-слизистых отделений (ринорея), отек слизистых носа, заложенность носа. Нередко возникает покраснение кожи носа, конъюнктивит, слезотечение, у больных наблюдаются покраснение и темные круги вокруг глаз, зуд в ушах, в области мягкого неба, ларингит. Сезонная форма протекает остро, это реакция организма на разносимую ветром пыльцу [поллиноз – лат. pollen – «пыльца»].

Нередко сезонную форму аллергии вызывают носящиеся в воздухе споры дрожжевых и плесневых грибов. Их вегетационный период – это влажное и теплое время года в любой климатической зоне. Распространенность сезонного аллергического ринита колеблется от 1 до 40%, круглогодичного или постоянного от 1 до 18%.

  • весенне-летний поллиноз, который вызывается пыльцой деревьев (ольха, дуб, орешник, тополь, верба, вяз, липа, береза, клен, лещина);
  • летний тип – вызывается пыльцой злаковых культур (тимофеевка, овсяница, рожь, ячмень, овес, пшеница, ячмень, кукуруза);
  • летне-осенний тип – вызывается пыльцой сорных трав (амброзия, полынь, одуванчик, лебеда, крапива). Как правило, это ветроопыляемые растения.

Календарь цветения аллергенных растений в средней полосе России

Месяц — Период полета → пыльцА растений

конец марта → ольха, мать-и-мачеха

апрель → ольха, верба, клен, тополь, дуб, одуванчик

май → орешник, верба, клен, тополь, береза, одуванчик, дуб, черемуха

июнь → орешник, береза, одуванчик, липа, рожь, полынь, крапива, тимофеевка

июль → липа, рожь, кукуруза, полынь, крапива, овес, тимофеевка

август → овес, амброзия, полынь, лебеда, кукуруза, крапива, подсолнечник

начало сентября → амброзия, полынь, лебеда, крапива, подсолнечник

Персистирующий аллергический ринит развивается при контакте с причинными ингаляционными аллергенами дома или на работе. В домах воздух в 4–6 раз грязнее воздуха городских улиц и в 8–10 раз аллергеннее, добавляются продукты горения газовых плит, плохо проветриваемые помещения (герметические окна, плохая вентиляция), перхоть и шерсть домашних животных, использование сухих кормов рыбам, продукты жизнедеятельности домашних клещей и тараканов, книжная пыль и т.д. Возникновение и тяжесть симптомов этого ринита не зависит от сезонности. Как правило, возникают отеки слизистой, заложенность носа, вазомоторный ринит, наблюдается обилие в секрете эозинофилов, реже встречается зуд носа. У больных симптомы сохраняются постоянно, часто возникают осложнения и сопутствующие заболевания евстахиевых труб, синуситы, полипы, бронхиальная астма.

Приступы аллергического ринита возникают непредсказуемо, поэтому назначают не только антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикостероиды, но и препараты для предупреждения возникновения приступов – стабилизаторы тучных клеток, а также препараты для орошения слизистой носа, содержащие изотонические солевые растворы.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основным и необходимым является идентифицировать и предупредить контакт с причинными аллергенами и подобрать правильную терапию. В последнее время очень часто аллергологи прибегают к иммунотерапии (последовательное введение возрастающих доз причинного аллергена) или применяют введение аллерговакцин. Актуальным остается медикаментозное лечение аллопатическими и гомеопатическими препаратами. Другие методы лечения аллергического ринита существуют, однако их терапевтическая эффективность достоверно не доказана, что уже ставит их применение под сомнение.

Препараты, применяемые для лечения аллергического ринита

Их принято классифицировать на 7 групп:

1) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов;
2) назальные ингаляционные глюкокортикостероиды;
3) антиконгестанты (адреномиметики);
4) стабилизаторы мембран тучных клеток;
5) гомеопатические средства;
6) ирригационно-элиминационные средства;
7) средства защитного действия.

По способу применения их различают на препараты системного действия (таблетки, драже, сиропы, капли, инъекционные формы) и препараты местного действия (назальные спреи).

I. Антигистаминные средства снимают эффекты, обусловленные действием гистамина: чихание, зуд, ринорею, повышенную проницаемость капилляров. Однако они плохо устраняют заложенность носа и недостаточно устраняют отеки слизистых. Антигистаминные средства селективно блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Препараты этой группы блокируют в основном только незанятые Н1-рецепторы, тогда как способность вытеснять гистамин из уже связанных с ним рецепторов крайне незначительна. Классифицируют эти препараты по поколениям, с учетом продолжительности действия, выраженности фармакологического эффекта и в зависимости от разрешения применения в детском возрасте.

Антигистаминные средства I поколения отличаются от препаратов других поколений тем, что помимо антигистаминной активности обладают угнетающим влиянием на ЦНС с проявлением седативного и слабого снотворного эффекта. При приеме внутрь препараты быстро всасываются, поэтому обладают коротким латентным периодом, это свойство используется для устранения быстроразвивающихся аллергических реакций. Длительное применение этих препаратов несколько снижает их фармакологический эффект, развивается привыкание (толерантность). Такие препараты, как Димедрол (суппозитории ректальные для детей), Пипольфен (для инъекций), Супрастин, Тавегил и Диазолин, остаются востребованными из-за низкой курсовой стоимости и доступности. Их востребованность в Москве и Московской области составляет: для Супрастина – 33%, Тавегила – 14%, Диазолина – 10% от общего числа всех противоаллергических препаратов. С первого месяца жизни можно применять препараты Дифенгидрамин (димедрол), Хлоропирамин и Диметинден.

Хлоропирамин (Супрастин) короткого действия. Применяют внутрь во время еды табл. по 25 мг 2–3 раза в день. В тяжелых и острых случаях аллергических проявлений вводят внутримышечно или внутривенно по 1 мл 2% р-ра. Детям до года назначают 2–5 мг; от 1 до 5 лет можно 5–15 мг и от 5 до 12 лет 5–30 мг; детям старше 12 лет и взрослым до 50 мг (1 табл. 2 раза в день).

Диметинден (Фенистил) обладает антигистаминным, антибрадикининовым, м-холинолитическим, седативным и противозудным эффектами. Препарат показан для применения в детском возрасте, т.к. выпускается в виде 0,1% р-ра во фл. по 20 мл, дозируется каплями. В 1 мл р-ра – 20 кап., до года можно 3–10 кап. 2–3 раза в день, 1–14 лет 15–20 кап., от 14 лет и взрослым по 20–40 кап. или в капс. ретард по 4 мг (одна капс. на ночь). Курс лечения 10–15 дней.

Читайте также:  Хронический аллергический ринит у взрослого

Клемастин (Тавегил) по строению и действию близок к дифенгидрамину, но превосходит его по активности и продолжительности действия (6–12 час.). Меньше угнетает ЦНС. Выпускается в табл. по 0,001 г, эликсир без сахара 500 мкг/мл фл. по 150 мл, 0,013% сироп во фл. по 60 и 100 мл и амп. по 2 мл 0,1% р-р для инъекций.

Хифенадин (Фенкарол) – отечественный препарат, был синтезирован в лаборатории М.Д. Машковского, продолжительность действия 6–8 час., по фармакологическому действию несколько отличается от других препаратов. Он не только блокирует Н1-гистаминные рецепторы, но и активирует непосредственно в тканях фермент, разрушающий гистамин диаминооксидазу (гистаминазу) на 33–45%, и уменьшает содержание гистамина в тканях. Препарат обладает низкой липофильностью, что не дает возможности проникать через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и связываться с другими рецепторами, не кумулирует в организме и не вызывает кардиотоксического действия и привыкания. Препарат обладает антисеротониновой активностью, оказывает выраженный противозудный эффект. Применяют его для лечения многих аллергических заболеваний, в том числе и при аллергическом рините. Избирательность действия и малая токсичность определяют хорошую переносимость препарата. Применяют Фенкарол взрослым и детям в возрасте от 1 года, после еды внутрь по 5, 10, 25 или 50 мг 3–4 раза в день. При поллинозах суточная доза для взрослых должна быть не менее 75 мг. Максимальная суточная доза составляет 200 мг. Детям от 2–3 лет назначают 5 мг; от 3–7 лет – 10 мг; от 7–12 лет – 10–15 мг и старше 12 лет – по 25 мг 2–3 раза в день. Длительность курса лечения зависит от характера и тяжести заболевания и составляет в среднем 10–20 дней. Хифенадин не рекомендуется назначать беременным женщинам до 3 месяцев, в период лактации и при непереносимости препарата.

Мебгидролин (Диазолин) длительного действия (36 часов). В отличие от препаратов короткого действия, практически не оказывает угнетающего влияния на ЦНС, не обладает снотворным и седативным действием и хорошо переносится пациентами. Мебгидролин отличается малой токсичностью. Назначают взрослым и детям с 12 лет по 100 мг 1–3 раза (ВРД = 0,3 г; ВСД = 0,6 г), детям с 5 лет – по 50 мг 2–4 раза, детям старше 2 лет – по 50 мг 1–2 раза в сутки. При приеме внутрь препарат быстро всасывается. Местно, при нарушении целостности драже, мебгидролин может оказывать раздражающее действие, поэтому его рекомендуют проглатывать целиком, не раскусывая.

Антигистаминные средства II поколения обладают более высокой степенью аффинности [фр. affinite – «сродство, близость»] к Н1-гистаминовым рецепторам, поэтому эффект более продолжительный (24 час.). В терапевтических дозах они не проникают через ГЭБ и не оказывают влияния на ЦНС, но легко проникают в грудное молоко, поэтому их не рекомендуется применять в период лактации. При развившейся аллергической реакции они малоэффективны, т.к. имеют длительный латентный период 1–3 час. Выраженный фармакологический эффект наступает только спустя 2–4 часа. В детском возрасте с 6 месяцев применяют цетиризина гидрохлорид и ципрогептадин.

Цетиризин (Зиртек, Аллертек, Парлазин) является конкурентным антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов, активный метаболит гидроксизина, стабилизирует мембраны тучных клеток, влияет на раннюю стадию проявления действия гистамина и блокирует выход медиаторов воспаления на поздней фазе проявления аллергической реакции. Выпускается в табл., покрытых оболочкой, по 0,01 и 0,02 г в кап. для приема внутрь, во фл. по 10 мл. Детям от 6 мес. назначают 5 кап. 1 раз, 1–2 лет 5 кап. 2 раза в день и с 3 лет – 5 мг (10 кап.) 1 раз в день.

Ципрогептадин (Перитол) обладает антигистаминной, антисеротониновой, антибрадикининовой, холинолитической активностью. Наиболее эффективны при поллинозах, зудящих дерматозах, экземах, нейродермитах и при аллергических реакциях, обусловленных укусами насекомых. Уменьшают проницаемость капилляров и выраженность местных экссудативных проявлений. Выпускается в табл. по 4 мг и 0,04% сироп для детей (0,4 мг/мл) фл. по 100 мл. Назначают в 6 мес. с осторожностью 0,4 мг/кг в сутки; от 2 до 6 лет – по 2 мг 3 раза в день, но не более 8 мг. В 6 лет и взрослым 2–4 мг на прием 3–4 раза в сутки (детям не более 12 мг).

Эбастин (Кестин) длительного действия (48 час.), а после 5-дневного приема препарата активность сохраняется 72 часа за счет образования активного метаболита карэбастина. После приема внутрь быстро всасывается, действие развивается через 1 час. Жирная пища ускоряет абсорбцию, и концентрация в крови увеличивается на 50%. Выпускается в табл. по 5 мг, 10 мг и 20 мг. Противопоказан детям до 12 лет.

Лоратадин (Кларитин, Кларидол, Эролин) оказывает противоаллергическое действие, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Антигистаминный эффект развивается через 3 час., максимальный – через 8–12 час. Препарат оказывает противозудное и антиэкссудативное действие, уменьшает проницаемость капилляров, эритему, тормозит экссудацию. Выпускается в табл. по 0,01 и 0,1% сироп по 60, 100 и 120 мл (1 мг/мл действ. в-ва). Прием пищи не оказывает значительного влияния на фармакокинетику, но замедляет на один час время достижения терапевтической концентрации в крови, поэтому препарат рекомендуется принимать до еды. Нельзя применять детям до 2 лет.

Топические интраназальные антигистаминные препараты купируют такие симптомы, как зуд носа, чихание, ринорею, и уменьшают заложенность носа. Препараты этой группы оказывают только местное действие. Концентрация их в крови очень маленькая, чтобы вызвать системный эффект, и поэтому у них отсутствуют такие побочные эффекты, как седативный, сонливость, общая слабость, вялость, заторможенность. Но на месте введения могут оказаться раздражение слизистой носа и конъюнктивы.

Азеластин (аллергодил) оказывает выраженный фармакологический эффект длительного действия (Т1/2 = 20 час.) при сезонных и круглогодичных аллергических заболеваниях. Обладает антигистаминным действием, тормозит дегрануляцию тучных клеток, препятствуя высвобождению гистамина и других медиаторов аллергии. Выпускается в виде спрея для интраназального применения, дозированно 0,14 мг/доза, во фл. по 10 мл с навинченным распылителем. Применяют по 1–2 инстиляции в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. При остром атопическом конъюнктивите применяют 0,05% гл. кап. во фл.-кап. по 6 и 10 мл. Применять можно детям старше 6 лет и взрослым.

Левокабастин (гистимет) – применяется местно 0,05% спрей (0,5 мг/мл) для интраназального введения во фл. по 10 мл с распылителем и 0,05% гл. капли во фл.-кап. по 4 мл. Препарат длительного действия, период полувыведения около 40 часов. Препарат можно применять взрослым и детям старше 12 лет.

Антигистаминные препараты III поколения обладают высоким сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, и их аффинитет в 2 раза выше, чем у предшественников. Антиаллергический эффект значительно выше антигистаминного, т.к. они стабилизируют тучные клетки и др. клетки, вовлекаемые в аллергический ответ, угнетается секреция и выход медиаторов аллергии. Препараты третьего поколения были созданы на основе активных метаболитов II поколения, для усиления фармакологических эффектов и устранения побочных проявлений. После приема внутрь их действие развивается спустя 1 час, максимальная концентрация в крови достигается через 3–7 час. после приема. Они обладают продолжительным фармакологическим эффектом. Препараты III поколения высокоизбирательны и не влияют на другие рецепторы (адрено- и холино-), не проникают через ГЭБ и не оказывают воздействия на ЦНС, но секретируются в грудное молоко. Они эффективно устраняют такие симптомы, как зуд, заложенность носа, слезотечение, чихание, бронхоспазм. Только при длительном приеме (≥месяц) отмечено развитие толерантности. Одним из недостатков этих препаратов является дороговизна курсового лечения.

Дезлоратадин (Эриус) был создан на основе активного метаболита лоратадина, выпускается в табл. по 5 мг и в сиропе (0,5 мг/мл), применяют от 2–5 лет по 2,5 мл; от 6–12 лет 5 мл сиропа и от 12 лет 5 мг (1 табл.) один раз в день.

Левоцетиризин (Ксизал) был создан на основе активного метаболита цетиризина, выпускается в табл. по 5 мг и в каплях для приема внутрь, содержащих 5 мг/мл. Детям 2–6 лет назначают 5 кап. (1,25 мг) 2 раза в день; старше 6 лет и взрослым – по 5 мг 2 раза в сутки.

Основными побочными эффектами антигистаминных препаратов всех подгрупп являются сонливость, ухудшение внимания, слабость, вялость, заторможенность, нарушение координации, снижение работоспособности, нарушение зрения, сухость во рту, тахикардия, нарушение дыхания, головокружение, судороги, изменение аппетита, диспептические нарушения и др. Препараты, обладающие седативным эффектом, вызывают сонливость, повышенную утомляемость, поэтому не следует назначать их лицам, чья работа требует повышенной внимательности. Отсутствие выраженного седативного и других центральных побочных эффектов улучшает качественное состояние пациентов, принимающих антигистаминные препараты нового поколения. Однако при работе, требующей повышенной концентрации внимания, необходимо проверить индивидуальную реакцию организма на их прием.

Читайте также:  Аллергический ринит ком в горле

источник

Терапия аллергического ринита

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В последние годы сохраняется большой интерес к проблеме аллергического ринита (АР). Это обусловлено увеличением числа пациентов с данной патологией, что сопровождается утяжелением течения аллергии, развитием полисенсибилизации, присоединением различных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств у данных больных.

АР – это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgЕ–зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. Проявляется классической триадой симптомов: ринореей, чиханием, нарушением носового дыхания (зачастую и обоняния). По классификации Л.Б. Дайняк (1966) АР рассматривается как одна из разновидностей вазомоторного ринита.
До недавнего времени выделяли две основные формы АР: сезонный (САР), обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и круглогодичный (КАР), возникающий вследствие реакции на бытовые аллергены. В 2001 г. эта классификация была пересмотрена экспертами ВОЗ. Новая классификация учитывает симптомы и показатели качества жизни пациента. Она предполагает выделение интермиттирующего и персистирующего АР на основании длительности сохранения симптомов (табл. 1).
Этиология и патогенез АР
Пусковыми факторами АР в основном выступают воздушные аллергены. Наиболее частыми «домашними» аллергенами являются клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомые и аллергены растительного происхождения. К основным «внешним» аллергенам относятся пыльца растений и плесневые грибки.
Кроме воздушных аллергенов причиной развития АР могут быть ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты. В таком случае ринит рассматривается как элемент «аспириновой триады».
Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на реснитчатом эпителии и, вступая в местный контакт, вызывают развитие сенсибилизации организма. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку запускается аллергическая IgE–зависимая реакция.
Общепризнанна роль наследственности при развитии атопической аллергии. Это доказано данными родословных, наблюдениями за близнецами, статистическими исследованиями среди населения разных стран, а также иммуногенетическими и молекулярно–цитогенетическими методами исследований.
АР характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки полости носа различными клетками, в первую очередь эозинофилами. У больных персистирующим АР степень контакта с аллергенами меняется в течение года, в определенные периоды она бывает очень низкой. Неспецифическая назальная гиперреактивность является одной из основных особенностей АР. На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку носа вызывает более выраженные клинические проявления ринита.
Взаимосвязь АР с бронхиальной астмой
Исследования подтверждают наличие прямой связи между АР и бронхиальной астмой (БА). Аллергическое воспаление слизистой оболочки носа и бронхов играет основную роль в их патогенезе, причем одни и те же клетки и медиаторы вызывают и поддерживают воспаление в слизистой оболочке и носа, и бронхов. Провокационный бронхиальный тест со специфическим аллергеном у больных с АР ведет к астматическому ответу с вовлечением воспалительных клеток и провоспалительных медиаторов в слизистой оболочке носовых ходов, а провокация слизистой оболочки носа, в свою очередь, вызывает развитие воспаления в бронхах.
Приведенные факты обосновывают концепцию «единых дыхательных путей», которая демонстрирует тесную связь между АР и БА и доказывает, что воспалительный ответ может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами. Поэтому больные с персистирующим АР (КАР) должны быть обследованы на предмет наличия БА. В свою очередь больным с БА необходимо провести диагностику АР, лечение должно быть направлено и на верхние, и на нижние дыхательные пути [1].
Клиника АР
Для адекватной оценки тяжести процесса, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет изучение жалоб и анамнеза. Необходимо уточнить, какая форма АР имеется у конкретного пациента: интермиттирующая (САР) или персистирующая (КАР). В основном больные жалуются на выделения из носа, заложенность носа и приступы чихания. Положительным в отношении постановки диагноза является наличие двух или более симптомов продолжительностью не менее 1 ч в сутки на протяжении длительного времени.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов АР можно выделить два варианта клинического течения заболевания: экссудативный и обструктивный (табл. 2).
Аллергическое воспаление при этом не ограничивается только слизистой оболочкой полости носа. Достаточно часто у пациентов, страдающих АР, диагностируются очаги хронической инфекции и другие заболевания верхних дыхательных путей (синусит, полипоз полости носа в сочетании с полипозным синуситом, как правило, гаймороэтмоидитом, средний отит) [1].
Дифференциальный диагноз
Основное заболевание, с которым нужно дифференцировать АР, – острая респираторно–вирусная инфекция. АР отличается четкой сезонностью развития симптомов заболевания, причем они наиболее интенсивно выражены в утренние часы – в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе.
Аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа проявляется ринореей, чиханьем, нарушением носового дыхания, зудом носа, неба, глаз, слезотечением [6]. У больных выделяется жидкий обильный водянистый секрет с большим количеством эозинофилов (от 10 до 100% при норме от 0 до 5%), которые можно определить цитологическим исследованием мазка носового секрета. В сыворотке крови пациента отмечается повышенный уровень общего IgE, в то время как при острых респираторно–вирусных инфекциях (ОРВИ) показатели содержания IgE–антител в норме. Поражение слизистой оболочки полости носа бывает, как правило, двусторонним. Эпизоды чиханья могут развиться внезапно или им предшествует зуд в носу, чаще всего чиханье возникает в виде пароксизмов – от 10 до 30 чиханий подряд. Часто присутствуют симптомы конъюнктивита, появляющиеся в те же сроки.
При вирусном рините зуд слизистых оболочек носа либо отсутствует, либо выражен незначительно. Заложенность носа при АР обусловлена аллергическим отеком слизистой оболочки носа, что приводит к сужению просвета воздухоносных путей вплоть до полного отсутствия носового дыхания. Вследствие отека слизистой полости носа отмечаются снижение слуха, обоняния, появление головной боли. В отличие от ОРВИ при поллинозе редко отмечаются подъем температуры тела, лихорадка, слабость, увеличение региональных (ушных, подчелюстных и др.) лимфатических узлов, отсутствуют резкая боль в горле, гиперемия зева. Однако усиление симптомов пыльцевого АР и продление сроков присутствия клинических симптомов может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей.
Применение антигистаминных препаратов, кромонов, топических кортикостероидов при клинических проявлениях АР дает отличный, хороший или, реже, удовлетворительный эффект, тогда как результат использования антигистаминных препаратов и кромонов при ОРВИ отсутствует [7].
Лечение АР
Первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Но до настоящего времени нет достоверных данных, подтверждающих эффективность мер по предупреждению контакта с аллергеном на течение АР (ARIA–2004).
Как указывалось выше, АР рассматривается как разновидность ринитов вообще, лечением АР должен заниматься в первую очередь оториноларинголог. И только по достижении стойкой ремиссии, т.е. когда пациент не нуждается в применении каких–либо медикаментов по поводу АР, больной передается аллергологу для проведения специфической иммунотерапии после дообследования.
Специфическая иммунотерапия (СИТ) – метод аллергологического лечения возрастающими дозами причинно–значимого аллергена. Несмотря на то, что данный метод давно вошел в практику, однозначного мнения о его эффективности нет. В ряде международных руководств он по–прежнему не входит в перечень методов лечения со строго документированной эффективностью и безопасностью. Другие авторы предлагают использование СИТ только в случаях неэффективности иных доступных способов лечения.
Этот метод лечения заключается во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у него выявлена повышенная чувствительность и который ответствен за клинические проявления заболевания. СИТ является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса.
СИТ проводят только в стадии стойкой ремиссии АР, когда полностью отсутствуют не только субъективные и объективные проявления заболевания, но и лабораторные признаки наличия аллергической реакции в слизистой оболочке полости носа (эозинофилия в мазке со слизистой оболочки носа).
Известно 6 групп лекарственных веществ, применяемых для лечения АР. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь антагонисты Н1–гистаминовых рецепторов, а также медикаменты, подавляющие воспаление, – глюкокортикостероиды местного действия и препараты кромоглициевой кислоты. В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты (сосудосуживающие препараты). В последнее время появились сведения, обосновывающие применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении АР [2,3,6].
Антигистаминные средства
На сегодняшний день можно выделить несколько групп антигистаминных средств, различающихся механизмом действия [5]:
• блокирующие Н1–гистаминовые рецепторы;
• повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин;
• тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток.
В настоящее время известно более 150 препаратов – антагонистов Н1–гистаминовых рецепторов. Их традиционно используют для угнетения клинических проявлений АР. Хорошо известно, что противогистаминные препараты, блокирующие Н1–рецепторы, оказывают угнетающее действие на зуд в носу, чиханье и ринорею, но не влияют на назальную обструкцию при обострении АР [4,8]. Все Н1–антагонисты можно разделить на 3 группы (табл. 3).
Блокаторы H1–гистаминовых рецепторов I поколения на протяжении полувекового периода широко использовались для лечения больных АР. Однако в настоящее время их применение ограничено из–за общеизвестных особенностей действия этих препаратов и нежелательных побочных эффектов. К их числу относятся:
• кратковременность противогистаминного действия и необходимость многократного приема в течение суток;
• встречающиеся у разных представителей этой группы препаратов побочные действия на сердечно–сосудистую систему, желудочно–кишечный тракт, зрение, мочевыводящую систему;
• местноанестезирующее действие;
• действие на слизистые оболочки, вызывающее их сухость;
• седативное действие;
• формирование тахифилаксии и необходимость смены одного антагониста Н1–рецепторов на другой в ходе курсового лечения.
Указанные ограничения касаются практически всех представителей противогистаминных препаратов I поколения [2,4]. Их применение при АР оправдано главным образом по соображениям экономии и доступности лекарственного препарата пациенту (это достаточно актуально для России), что тоже является спорным: стоимость курса лечения хлоропирамином (1 таблетка 3 раза/сут.) равна таковой при лечении лоратадином (1 таблетка 1 раз/сут.).
Н1–антагонисты II поколения имеют следующие основные преимущества перед H1–антагонистами I поколения:
• высокие специфичность и сродство к Н1–рецепторам;
• быстрое начало действия (за исключением астемизола);
• достаточная продолжительность противогистаминного действия (до 24 ч) и возможность приема 1 раз/сут.;
• отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связаны побочные эффекты Н1–антагонистов I поколения;
• непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах и отсутствие седативного действия (или крайне редко встречающееся);
• отсутствие связи абсорбции препарата с приемом пищи;
• отсутствие тахифилаксии.
Особо следует подчеркнуть, что препараты II поколения, не обладающие холинолитическим действием и не вызывающие сухости слизистых оболочек, могут применяться для лечения АР в сочетании с БА, при которой ранее антигистаминные средства были противопоказаны, поскольку вызывали ухудшение отхождения и без того вязкой и трудноотделяемой мокроты [5].
Большинство Н1–антагонистов II поколения (за исключением цетиризина) являются метаболизируемыми продуктами, т.е. вводятся в организм в форме пролекарства, из которого образуются фармакологически активные метаболиты, оказывающие противогистаминное действие. Применение препаратов этого класса было омрачено сообщениями о редких, но чрезвычайно опасных кардиотоксических эффектах терфенадина, а затем и астемизола.
Из препаратов II поколения только цетиризин не является метаболизируемым препаратом (он представляет собой активный метаболит препарата I поколения — гидроксизина). Цетиризин имеет очень высокую противогистаминную активность и хороший профиль безопасности, но, хотя и редко, может вызвать некоторую седацию. Поэтому у отдельных лиц могут возникнуть ограничения для его использования [5].
К H1–антагонистам III поколения относятся фексофенадин и дезлоратадин, левоцетиризин (Супрастинекс). Фексофенадин не обладает сколько–нибудь заметным седативным эффектом, даже в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические. В отличие от других Н1–антагонистов фексофенадин заметно тормозит и симптом заложенности носа.
Сродство левоцетиризина (Супрастинекс) к Н1–рецептору в 2 раза выше, чем у цетиризина. Левоцетиризин – энантиомер цетиризина, конкурентный антагонист гистамина. Оказывает влияние на гистаминзависимую стадию аллергических реакций, уменьшает миграцию эозинофилов, сосудистую проницаемость, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает антиэкссудативным, противозудным эффектом. Практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинергического действия, в терапевтических дозах – и седативного действия. Обладает биодоступностью 100%. Начинает действовать через 12 мин. после приема однократной дозы, эффект сохраняется 24 ч.
Исследования, проведенные на животных, не выявили прямого или опосредованного вредного эффекта левоцетиризина на беременность, развитие эмбриона или плода, роды или постнатальное развитие. Контролируемых клинических исследований по безопасности применения препарата у беременных женщин не проводилось, поэтому препарат не следует назначать при беременности. Препарат проникает в грудное молоко, плаценту, поэтому противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 6 лет (для таблеток, покрытых пленочной оболочкой) и до 2 лет (для капель для приема внутрь), при непереносимости лактозы, наследственном дефиците лактазы саами или синдроме мальабсорбции глюкозы–галактозы (для таблеток, покрытых пленочной оболочкой), больным тяжелой ХПН, т.к. выводится преимущественно через почки.
Хороший профиль безопасности, отсутствие седативного действия и действия на психомоторные функции обосновывает применение левоцетиризина (Супрастинекса) лицами, занятыми видами деятельности, требующими повышенного внимания, в том числе авиационными работниками (летным составом) [9].
Необходимо отметить, при интермиттирующем или сезонном АР для быстрого купирования возникшей симптоматики применяются антигистаминные препараты короткого действия, например акривастин, время полувыведения которого составляет 12 ч, а также левоцетиризин, начало действия которого наступает через 12–20 мин. после приема таблетки. Левоцетиризин (Супрастинекс) применяется и в качестве базовой терапии при персистирующем или круглогодичном рините наряду с другими препаратами продолжительного действия – фексофенадином, дезлоратадином, эбастином.
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами. Противоаллергическое действие ГКС заключается в одновременном воздействии на большинство клеток и медиаторов, вовлекаемых в аллергический процесс.
Введение ГКС уменьшает секрецию желез слизистой оболочки и тканевой отек. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, т.е. в определенной степени воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность. ГКС не действуют на нейтрофилы и макрофаги, никак не изменяя иммунный ответ организма на бактериальную инфекцию.
Максимальное лечебное действие топических ГКС наступает через 7–10 дней от начала регулярного применения препарата. В том случае, если исходно выражена заложенность носа, требуется предварительное использование сосудосуживающих препаратов для облегчения носового дыхания с целью доставки лечебных доз кортикостероида на слизистую оболочку.
На фармакологическом рынке России широко представлены следующие препараты этой группы: беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат, мометазон.
К наиболее общим нежелательным эффектам топических ГКС относят редко возникающие симптомы в виде раздражения в носу, жжения, сухости, чиханья, кровотечения из носа [1].
Общая тактика лечения больных АР
Наиболее простым, безопасным и эффективным приемом лечения и предупреждения обострений (как и дальнейшего прогрессирования атопического заболевания) является устранение воздействия причинно–значимых аллергенов – элиминация [6]. Если эффективность элиминационных мероприятий оказалась недостаточной, то рассматривается вопрос о выборе методов аллергенспецифического и аллергеннеспецифического фармакологического лечения.
Проведение СИТ нисколько не противоречит назначению другого медикаментозного лечения с учетом степени тяжести и течения аллергического заболевания. Такая ориентация находит отражение в ступенчатом подходе, варианты которого отражены в согласительных и рекомендательных документах последних лет [2].
1–я ступень: при легкой степени тяжести и непродолжительном интермиттирующем течении АР (САР). Надо помнить, что большинство пациентов имеет как раз такую степень тяжести заболевания, не являющуюся жизнеугрожающей. Несомненно, что предпочтение должно быть отдано Н1–блокаторам II и III поколения – например, левоцетиризину (Супрастинексу).
В тех случаях, когда заложенность носа является выраженным симптомом и нуждается в коррекции, необходимо применение короткими курсами интраназальных деконгестантов.
2–я ступень: при легкой степени тяжести и персистирующем (КАР) течении. В тех случаях, когда исключение аллергенного воздействия и СИТ, курсы антигистаминной терапии и кратковременные курсы деконгестантов недостаточно эффективны в подавлении симптомов АР, необходимо лечение стабилизаторами мембран тучных клеток (кромогликат натрия) в лекарственных формах, предназначенных для интраназального использования. Обязательным условием их применения является заблаговременное начало лечения (до момента наступления ожидаемого обострения), соблюдение длительности и режима применения назначаемых доз. Оправдано их одновременное использование с Н1–антагонистами (левоцетиризин (Супрастинекс)). Возможно применение коротких курсов топических ГКС.
3–я ступень: средняя степень тяжести, персистирующее (КАР) течение. Назначаются топические ГКС.
Эти препараты являются наиболее эффективными в лечении АР. Как и другие противовоспалительные средства, топические ГКС должны использоваться длительно и регулярно.
4–я ступень: тяжелая форма. Эта форма АР и пыльцевой БА при поллинозе требует быстрого и эффективного лечения. В таких случаях бывает оправдано лечение кортикостероидами местного действия в высоких дозах и даже короткие курсы системных кортикостероидов, антагонистов лейкотриенов. При наступлении клинического улучшения лечение продолжается топическими кортикостероидными препаратами, антигистаминными и другими симптоматическими фармакологическими средствами.
С точки зрения общих представлений о фармакологическом лечении следует отметить, что при беременности никакая лекарственная терапия не рекомендуется, особенно в течение I триместра беременности.
Хирургическое вмешательство при АР является симптоматическим методом лечения. Оно способно значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействия на остальные симптомы ринита: ринорею, чиханье, нарушение обоняния и др.

Читайте также:  Чем лечить аллергический ринит кормящей маме

источник