Меню

Адреномиметик для остановки носовых кровотечений

Адреномиметик для остановки носовых кровотечений

тестыметодыархив / Методичка по адренергическим средствам / Рецептурные задания

Обосновать выбор препарата и выписать в виде рецепта.

1.α, β-адреномиметик для купирования приступа бронхиальной астмы.

2.Адреномиметик, применяемый при внезапной остановке сердца.

3. α2-адреномиметик для лечения острого ринита.

4.Препарат, применяемый для остановки носового кровотечения.

5.β, -адреномиметик, применяемый для повышения атриовентрикулярной проводимости при атриовентрикулярном блоке.

6.β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

7.β1-адреномиметик, применяемое при острой сердечной недостаточности.

8.Адреноблокатор избирательно действующий на сосудистые постсинаптические α1-адренорецепторы.

9.α-адреноблокатор, применяемый при застойной сердечной недостаточности.

10. β-адреноблокатор, применяемый для лечения ишемической болезни сердца.

11.β-адреноблокатор, применяемый при нарушениях сердечного ритма.

12.Кардиоселективный β-адреноблокатор для лечения ишемической болезни сердца.

13.Средство, добавляемое к растворам местных анестетиков.

14.Средство для купирования сосудистого коллапса.

15.Средство для купирования аритмий, развившихся на фоне фторотанового наркоза.

16.Средство для лечения гипертонической болезни, понижающее содержание ренина в крови.

Выписать в рабочих тетрадях для практических занятий лекарственные препараты в виде рецептов:

1.Адреналина (эпинефрина) гидрохлорид для инъекций

2.Норадреналина (норэпинефрина) гидротартрат для инъекций.

5.Мезатон (фенилэфрин) для инъекций.

6.Нафтизин (Нафазолина нитрат) в виде капель.

7.Салбутамол (Салметерол) для ингаляций.

8.Пропранолол (анаприлин) в табл. и для инъекций.

9.Метопролол в табл. и для инъекций.

1.β-адреноблокатор, применяемый для лечения ишемической болезни сердца.

2.β-адреноблокатор, применяемый при нарушениях сердечного ритма.

3.Кардиоселективный β-адреноблокатор для лечения ишемической болезни сердца.

4.Средство, добавляемое к растворам местных анестетиков.

5.Средство для купирования сосудистого коллапса.

6. Адреномиметик, применяемый при внезапной остановке сердца.

7. β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

1.β-адреноблокатор, применяемый для лечения ишемической болезни сердца.

2. Средство для купирования сосудистого коллапса.

3.Кардиоселективный β-адреноблокатор для лечения ишемической болезни сердца.

4.Средство, добавляемое к растворам местных анестетиков.

5.Средство для купирования сосудистого коллапса.

6. Адреномиметик, применяемый при внезапной остановке сердца.

7. β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

1.β-адреноблокатор, применяемый для лечения ишемической болезни сердца.

7. β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

2.β-адреноблокатор, применяемый при нарушениях сердечного ритма.

3.Кардиоселективный β-адреноблокатор для лечения ишемической болезни сердца.

7. β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

4.Средство, добавляемое к растворам местных анестетиков.

7. β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

5.Средство для купирования сосудистого коллапса.

7. β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

6. Адреномиметик, применяемый при внезапной остановке сердца.

7. β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

1. Кардиоселективный β-адреноблокатор для лечения ишемической болезни сердца.

2.Средство, добавляемое к растворам местных анестетиков.

Кардиоселективный β-адреноблокатор для лечения ишемической болезни сердца.

4.Средство, добавляемое к растворам местных анестетиков.

β-адреноблокатор, применяемый при нарушениях сердечного ритма.

Адреномиметик, применяемый при внезапной остановке сердца.

Средство, добавляемое к растворам местных анестетиков.

5.Средство для купирования сосудистого коллапса.

Адреномиметик, применяемый при внезапной остановке сердца.

β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

7. β,2-адреномиметик, применяемый для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

3. Средство для купирования сосудистого коллапса.

Адреномиметик для остановки носового кровотечения

канд. мед. наук, кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ № 23, Москва

Еще раз кратко остановимся на функции и структуре вегетативной нервной системы (ВНС). В зависимости от медиатора, выделяющегося в концевых синапсах нейронов, ВНС подразделяется на парасимпатический (медиатор, как правило, ацетилхолин) и симпатический (медиатор – норадреналин) отделы; исключение составляют надпочечники, потовые железы и синокаротидные зоны. Лекарственные препараты, влияющие на ВНС, в зависимости от воздействия на синапсы с норадреналиновой или ацетилхолиновой медиацией, подразделяются на адренергические и холинергические средства.
Основным медиатором адренергической системы является норадреналин. Высвобождаясь в синаптическую щель, он взаимодействует с адренорецепторами, а затем разрушается катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ) или подвергается обратному захвату; в цитоплазме нервного окончания норадреналин дезаминируется ферментом моноаминоксидазой (МАО). В хромаффинных клетках надпочечников норадреналин метилируется и превращается в адреналин – гормон, влияющий, главным образом, на метаболические процессы, но сохраняющий способность возбуждать адренергические системы.
Исходя из различной чувствительности адренорецепторов к химическим соединениям, они подразделяются на 2 типа – a -(альфа) и b -(бета)-рецепторы, в каждом из которых имеется два подтипа: a 1-, a 2 — и b 1-, b 2 -рецепторы.
a 1 -Адренорецепторы локализуются только в постсинаптических мембранах (сосуды, радиальная мышца радужной оболочки глаза, гладкая мускулатура желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дистальных отделов бронхов, капсула селезенки, шейка мочевого пузыря и простата). Существует три подтипа a 1 -рецепторов ( a 1 А, a 1 B и a 1 D). Подтип a 1 А в наибольшем количестве присутствует в предстательной железе, рецепторы подтипа a 1 В участвуют в сокращении гладкомышечных элементов стенок артерий, т.е. в регуляции артериального давления.
a 2 -Адренорецепторы локализуются пресинаптически (в адренергических и холинергических нервных окончаниях) и постсинаптически (в кровеносных сосудах и центральной нервной системе), а также вне синапсов в стенках сосудов. Пресинаптические a 2 -адренорецепторы по принципу отрицательной обратной связи регулируют высвобождение норадреналина. Существует три подтипа a 2 -рецепторов: a 2 А, a 2 B и a 2 С.
Адренергические средства могут избирательно действовать на разные типы адренорецепторов: стимулировать их (адреномиметики, т.е. агонисты) или подавлять (адреноблокаторы, т.е. антагонисты). Сейчас речь пойдет о препаратах, стимулирующих a -адренорецепторы.
Артериальный и венозный тонус в значительной степени зависит от функционального состояния a -адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов. Стимуляция a -адренорецепторов вызывает сужение артерий, преимущественно артериол, прекапиллярных сфинктеров (в том числе коронарных, легочных, почечных) и вен, что приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и, как следствие, – артериального давления. Рефлекторно развивается компенсаторная брадикардия.
Стимуляция a -адренорецепторов желудочно-кишечного тракта ведет к расслаблению его гладкой мускулатуры, подавлению перистальтики и секреторной функции (в том числе подавляется секреция инсулина поджелудочной железой). Стимуляция a 1 -адренорецепторов ЖКТ ведет к повышению тонуса его сфинктеров. Стимуляция a 1 -адренорецепторов радиальной мышцы глаза приводит к ее сокращению и, следовательно, расширению зрачка – мидриазу. Существенных изменений аккомодации не происходит.
Стимуляция a 1 -адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры (мочеиспускательного канала), ткани предстательной железы приводит к повышению тонуса их гладкомышечных структур. Активация a 1 -адренорецепторов беременной матки ведет к повышению ее тонуса.
Классификация a -адреномиметиков представлена на рисунке.
a -Адреномиметики подразделяются на неселективные (стимулирующие a 1-, a 2 — и b 1 -адренорецепторы) – норадреналин, и селективные препараты, преимущественно стимулирующие a 1 -адренорецепторы (фенилэфрин, этилэфрин, мидодрин), преимущественно стимулирующие периферические a 2 -адренорецепторы (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин), и a 2 -адреномиметики центрального действия (метилдопа, клонидин и гуанфацин).
Норадреналина гидротартрат (артеренол, левартеренол) – a 1 a 2 b 1 -агонист – по химическому строению отличается от адреналина отсутствием метильной группы у атома азота аминогруппы боковой цепи. Действие норадреналина связано с преимущественным влиянием на a 1 — и a 2 -адренорецепторы. Отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на сердце, слабым бронхолитическим и метаболическим эффектом. Кардиотропное действие норадреналина связано со стимулирующим его влиянием на b 1— адренорецепторы сердца, однако b -стимулирующее действие маскируется рефлекторной брадикардией и повышением тонуса блуждающего нерва. Введение норадреналина вызывает повышение артериального давления, перфузионного давления в коронарных артериях. Значительно возрастает ОПСС и центральное венозное давление. Применяют норадреналин для повышения артериального давления при его резком снижении при шоках, во время хирургических операций. Под влиянием норадреналина уменьшается кровоток в почечных и мезентериальных сосудах, возможно возникновение опасных аритмий сердца. Поэтому при кардиогенном шоке применение норадреналина считают нецелесообразным. Следует также учитывать, что под влиянием норадреналина возрастает потребность миокарда в кислороде.
Норадреналин нестоек и быстро разрушается при введении в кровоток, его эффект прекращается сразу после окончания вливания. Вводят его внутривенно капельно со скоростью 15–60 капель в минуту.
Следует остерегаться введения раствора норадреналина под кожу и в мышцы из-за опасности развития некрозов. Не следует применять норадреналин также при полной атриовентрикулярной блокаде, при сердечной недостаточности, выраженном атеросклерозе, тромбозе периферических артерий, при фторотановом и циклопропановом наркозе.
Фенилэфрин (мезатон) является стимулятором преимущественно a 1 -адренорецепторов; очень мало влияет на b -рецепторы сердца. Вызывает сужение артериол и повышение артериального давления (с возможной рефлекторной брадикардией). По сравнению с норадреналином повышает артериальное давление менее резко. Сердечный выброс под влиянием препарата не меняется. Вызывает расширение зрачков и снижает внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме. Фенилэфрин не является катехоламином и потому мало подвержен действию фермента КОМТ, участвующей в биотрансформации катехоламинов. В связи с этим препарат более стоек, оказывает более длительный эффект (около 20 мин); эффективен при приеме внутрь (однако меньше, чем при парентеральном введении). Применяют фенилэфрин в тех же случаях, что и норадреналин, а также при вазомоторном и сенном насморке, конъюнктивитах; для расширения зрачка.
Этилэфрин (фетанол, прессотон) химически отличается от фенилэфрина наличием этильной группы вместо метильной. Сравнительно с фенилэфрином вызывает более продолжительное повышение артериального давления. Существенных преимуществ перед фенилэфрином как прессорное средство не имеет. Показания к применению и противопоказания те же, что и для норадреналина и фенилэфрина. Может использоваться также при лечении нейроциркуляторной дистонии. Введение препарата в конъюнктивальный мешок вызывает некоторое расширение зрачка и снижение внутриглазного давления, поэтому он применяется при лечении открытоугольной глаукомы.
Мидодрин сходен с другими препаратами этой группы по механизму действия и влиянию на сердечно-сосудистую систему. Препарат можно принимать внутрь. В организме мидодрин превращается в более активный метаболит – деглимидодрин. Метаболизм протекает медленно, и прессорный эффект развивается так же медленно и постепенно. Период полувыведения мидодрина составляет 3–4 ч. Выводится в основном почками, и поэтому его прием нежелателен при тяжелой почечной недостаточности. Показания аналогичны таковым для других a 1 -адреномиметиков. Кроме того, стимулируя a -адренорецепторы сфинктера мочевого пузыря и уретры, препарат повышает их тонус и оказывается полезным при непроизвольном мочеиспускании. Мидодрин запрещен к применению у спортсменов (относится к допинговым препаратам).
a 2 -Адреномиметики периферического действия нашли широкое применение при лечении конъюнктивитов и ринитов, связанных с вирусными инфекциями и аллергическими состояниями. В связи с их способностью устранять отечность слизистых оболочек эти препараты получили также название антиконгестантов.
Нафазолин (нафтизин, санорин, риназин) по своему строению отличается от норадреналина и a 1 -адреномиметиков, но, подобно им, оказывает a -адреномиметическое действие. Вызывает более длительное, чем a 1 -адреномиметики, сужение периферических сосудов. Повышает артериальное давление, расширяет зрачки. Противоотечное действие нафазолина при его нанесении на слизистые оболочки связано с сосудосуживающими свойствами. Препарат при ринитах облегчает носовое дыхание, уменьшая приток крови к венозным синусам. Применяют нафазолин при острых ринитах, синуситах, гайморитах, евстахиитах, а также для облегчения риноскопии, для остановки носовых кровотечений, при аллергических конъюнктивитах.
Системные побочные эффекты отмечаются редко; чаще встречаются местные реакции – ощущение жжения, сухость слизистой. Не рекомендуется применять нафазолин при хронических ринитах. Если препарат применяют длительно, то следует учитывать, что сосудосуживающий эффект его постепенно уменьшается (явление тахифилаксии), поэтому рекомендуется после 5–7 дней приема сделать перерыв на несколько дней.
Нафазолин противопоказан при артериальной гипертензии, гипертиреозе, тяжелой глаукоме, сахарном диабете, в грудном возрасте.
Оксиметазолин (називин, назол) обладает более выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с другими сосудосуживающими препаратами. Его эффект продолжается в течение 6–8 ч. Показания и противопоказания аналогичны нафазолину.
Ксилометазолин (галазолин, ксимелин, отривин) по строению, свойствам и действию близок к нафазолину и оксиметазолину; имеет аналогичные показания и противопоказания.
Тетризолин (визин) – a 2 -адреномиметик, нашедший применение в офтальмологии.
Со слизистой конъюнктивы практически не всасывается. Эффект развивается через несколько минут после закапывания и продолжается 4–8 ч. Тетризолин уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, ощущение жжения, зуда, болезненности слизистой оболочки глаз, слезотечение. Показан при раздражении глаз в результате действия дыма, пыли, света, косметических средств, контактных линз); аллергических конъюнктивитах.
Побочные эффекты тетризолина могут быть связаны с местнораздражающим его действием (жжение, затуманенность зрения, покраснение конъюнктивы). Препарат противопоказан при закрытоугольной глаукоме, в возрасте до 2 лет.
Селективные a 2 -адреномиметики центрального действия, проникая через гемато-энцефалический барьер, стимулируют пресинаптические a 2 -адренорецепторы сосудодвигательного центра головного мозга, снижая выделение медиатора в синаптическую щель и тем самым уменьшают поток симпатических импульсов из центральной нервной системы (ЦНС), что приводит к снижению артериального давления.
Метилдопа (допегит, альдомет) обладает гипотензивным свойством благодаря тому, что в ЦНС она нарушает синтез симпатических медиаторов (превращаясь в ложный медиатор a -метилнорадреналин, высвобождающийся из адренергических нейронов) и стимулирует центральные a 2 -адренорецепторы, тормозя симпатическую импульсацию из сосудодвигательного центра ЦНС. Артериальное давление снижается в основном за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления; на сердечный выброс метилдопа действует незначительно.
После приема внутрь абсорбируется около 50% препарата. Гипотензивный эффект продолжается 24–48 ч. Сравнительно быстро выделяется с мочой в основном в неизмененном виде. Имеются данные о том, что метилдопа может угнетать метаболизирующую функцию печени. Почечный кровоток сохраняется или даже увеличивается, экскреция натрия и воды уменьшается. Снижение давления не зависит от исходного уровня ренина. Ортостатическая гипотензия после приема метилдопы выражена мало. Для предупреждения развития синдрома отмены рекомендуется постепенное снижение дозы. В процессе терапии обязателен контроль за функцией печени и картиной периферической крови.
Препарат назначают внутрь обычно 3–4 раза в сутки, может применяться при почечной недостаточности. При длительном применении возможно развитие привыкания.
Метилдопа при длительном приеме может вызывать задержку натрия и воды в организме, увеличение объема циркулирующей крови, что может усугубить сердечную недостаточность. Препарат дает ряд побочных эффектов, в основе которых лежат аутоиммунные механизмы: миокардит, гемолитическая анемия, острый гепатит, хронические повреждения печени, тромбоцитопения. Кроме того, она вызывает побочные эффекты, характерные для многих препаратов, действующих на ЦНС: сонливость, сухость во рту, галакторею, импотенцию. Препарат противопоказан при остром гепатите, циррозе печени, феохромоцитоме, остром инфаркте миокарда, коллагенозах.
Клонидин (клофелин, гемитон, катапрессан) обладает аналогичными свойствами. Как агонист a -адренергических рецепторов клонидин снижает артериальное давление через стимуляцию постсинаптических a -адренорецепторов вазомоторного центра мозга. Препарат действует также на периферические пресинаптические a -адренорецепторы, подавляет высвобождение норадреналина и вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме. Отношение аффинности клонидина к a 2 и a 1 -адренорецепторам составляет примерно 200:1.
Клонидин хорошо абсорбируется после приема внутрь. Период полувыведения препарата составляет 12–16 ч, продолжительность действия 2–24 ч. После приема внутрь 60% препарата экскретируется почками в основном в виде метаболитов.
Клонидин не рекомендуется для постоянного приема; его основное показание – купирование гипертонического криза. С этой целью чаще всего клонидин принимается под язык, возможно также внутримышечное и внутривенное введение. В последнем случае в связи с действием на периферические сосуды происходит первоначальное повышение артериального давления, которое, однако, кратковременно (не более нескольких минут).
Как и в случае с метилдопой, при внезапном прекращении лечения нередко возникает синдром отмены. В высоких дозах препарат потенцирует центральные эффекты алкоголя. Одновременный прием алкоголя и клофелина вызывает ретроградную амнезию (потерю памяти на события, предшествующие приему этих веществ).
Побочные действия при лечении клонидином те же, что и при применении других препаратов этой группы, действующих на ЦНС. Наиболее частые побочные эффекты — сухость во рту, замедление двигательных реакций. Клонидин противопоказан при тяжелом атеросклерозе артерий головного мозга, депрессии, выраженной сердечной недостаточности, алкоголизме.
Гуанфацин (эстулик) также относится к препаратам, преимущественно стимулирующим центральные a -адренорецепторы. Умеренно стимулирует периферические a -адренорецепторы. Более эффективен, чем метилдопа, и имеет те же показания к применению, но побочные явления при его использовании встречаются чаще.
Гуанфацин практически полностью всасывается из ЖКТ при приеме внутрь. Период полувыведения гуанфацина составляет 17–24 ч, поэтому его можно принимать 1–2 раза в сутки. С мочой выводится 80% препарата.
Наиболее частые побочные эффекты – сухость во рту и сонливость. Изредка возникают брадикардия, головокружение, потливость. При длительном лечении частота побочных эффектов снижается. Препарат следует назначать с осторожностью больным с атриовентрикулярной блокадой II–III степени, тяжелой цереброваскулярной и коронарной недостаточностью.

Читайте также:  Носовое кровотечение у ребенка при гриппе

1. Первая помощь при сильном носовом кровотечении:
• Следует сохранять спокойствие.
• Пациента необходимо усадить, наклонить несколько вперед и попросить открыть рот, чтобы он не заглатывал кровь, а сплевывал ее.
• К затылку и задней поверхности шеи и к переносице прикладывают холод.
• Крылья носа прижимают к перегородке в течение нескольких минут.

Методы остановки носового кровотечения:

I. Симптоматическое лечение:
— Психологическая поддержка (при необходимости вводят седативные препараты) — Пациента усаживают
— Прикладывают пузырь со льдом к области затылка
— При высоком артериальном давлении вводят анти гипертензивные средства — Внутривенно вводят солевые и коллоидные растворы
— Если гематокрит ниже 50%, переливают кровь
— Исследуют коагулограмму и, если пациент принимает антикоагулянты, определяют их концентрацию в плазме крови

II. Местное лечение носового кровотечения:

а) Воздействие на источник кровотечения:
— Местное применение гемостатических препаратов, например тромбина, а также тампонов, пропитанных желатином, оксицеллюлозой или фибрином
— Инъекция в кровоточащую зону сосудосуживающего препарата
— При точечном источнике кровотечения — прижигание теркаутером, электрокоагулятором или лазером
— В настоящее время операцией выбора является эндоскопическое лигирование или коагуляция клиновидно-нёбной и передней и задней решетчатых артерий
— Передняя тампонада марлевым тампоном или раздуваемым баллоном
— Задняя тампонада марлевым тампоном или раздуваемым баллоном
— Селективная эмболизация кровоточащей артерии при выполнении традиционной или цифровой субтракционной ангиографии; в качестве альтернативы выполняют лигирование артерии

б) В зависимости от источника кровотечения и в тех случаях, когда кровотечение не удается остановить другими методами, прибегают к перевязке одной из следующих артерий:
— внутренней верхнечелюстной артерии — передней и задней решетчатых артерий
— наружной сонной артерии

III. Заместительная терапия при кровотечении:
— Переливают свежую кровь, при системной тромбопатии вводят витамин С и гемостатические препараты
— Переливают плазму свежей крови, вводят прокоагулянты в виде фракции Кона, при коагулопатии, если необходимо, вводят витамин К или АКТГ, при васкулопатии — глюкокортикоиды, кальций, витамин С и эстрогены
— При болезни Рандю-Ослера-Вебера прибегают к фотокоагуляции аргоновым лазером или неодимовым лазером на алюмоиттриевом гранате — Дермопластика перегородки носа по Сондеру
— Другим эффективным средством, применяемым при повторных кровотечениях является операция закрытия носовых ходов по Янгу

Кровоснабжение полости носа:
1 — киссельбахово сплетение; 2 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 — клиновидно-нёбная артерия;
4 — глазная артерия; 5 — передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.

2. Местные хирургические вмешательства при носовом кровотечении:

а) Коагуляция и химическое прижигание киссельбахова сплетения. Для остановки кровотечения из киссельбахова сплетения можно воспользоваться одним из следующих методов. В повседневной практике врачи часто предпочитают коагулировать кровоточащий сосуд биполярной электрокоагуляцией после предварительной поверхностной анестезии слизистой оболочки.

Широкое распространение получил также традиционный метод химического прижигания нитратом серебра или хромовой кислотой; этот метод и в наши дни является приемлемой альтернативой электрокоагуляции.

Еще один метод остановки рецидивирующего кровотечения заключается в прижигании лазером. Однако этот метод не применим при остром носовом кровотечении. Механизм действия лазеров зависит от длины волны излучаемого ими света.

Так, излучение аргонового лазера и неодимового лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG) избирательно поглощается гемоглобином, вызывая фототермолитический эффект (так называемый оптический кисетный шов), который позволяет применять эти лазеры при рецидивирующем кровотечении из кожи или слизистых оболочек, например при болезни Рандю Ослера Вебера.

Другие лазеры, в частности углекислотный и диодный, вызывают коагуляцию.

б) Передняя тампонада носа при кровотечении. Техника: прежде всего выполняют местную анестезию слизистой оболочки носа. Полоску марли шириной 2-4 см, пропитанную мазью, вводят в полость носа, укладывая слоями в направлении сверху вниз или сзади вперед. Тампонада должна быть достаточно тугой, чтобы сдавить источник кровотечения. В качестве альтернативы можно выполнить пневматическую тампонаду раздуваемым баллоном.

Если передняя тампонада носа при профузном носовом кровотечении окажется неэффективной, например при травме носа или разрыве сосуда при артериальной гипертензии, а также при скрытом источнике кровотечения или его расположении в задней части полости носа, для осуществления гемостаза можно использовать один из следующих способов.

Для остановки носового кровотечения прибегают к тампонаде полости носа с помощью марлевого тампона, пропитанного пантеноловой мазью или смоченного раствором тетракаина с эпинефрином или тромбином. В Великобритании широко используют тампоны, пропитанные висмутом-йодоформом-парафином. В качестве альтернативного средства можно воспользоваться тампонами, представляющими собой напальчник, наполненный поливиниловым спиртом, спрессованным до состояния полимерной пены (Мероцель).

Применяют также гигроскопические тампоны, содержащие оксицеллюлозу (Оксицель), целлюлозу или синтетические материалы, например гидроколлоид (Рапид Рино), которые при смачивании расширяются. К другим средствам относятся желатиновая губка, тампоны с гиалуроновой кислотой или кровоостанавливающими веществами, например тромбином.

Применяют также фибриновый клей. В раздуваемых баллонах, разработанных Мейзингом для тампонады полости носа и носоглотки, давление легко дозируется. К приспособлениям, действующим аналогичным образом, относятся катетеры для остановки носового кровотечения (например, катетер Эпи-Макс), хоанальные баллонные катетеры, баллонные катетеры для носовых кровотечений и катетер Фолея.

а Тампонада полости носа: 1 — передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;
2 — полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).
б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.

в) Задняя тампонада носа при кровотечении. Задняя тампонада носа — очень болезненная процедура, поэтому ее выполняют под общим обезболиванием с интубацией трахеи или по крайней мере под тщательной местной анестезией.

Принцип. Марлевым тампоном с привязанной к нему нитью перекрывают хоану, фиксируя его в ней и предотвращая тем самым вытекание крови из полости носа в носоглотку. После этого выполняют переднюю тампонаду. Первоначально описанная Беллоком методика задней тампонады была обременительной для пациента, требовала от хирурга определенных навыков, а также выполнения эффективной анестезии. Легче и эффективнее изолировать заднюю часть полости носа от носоглотки, если воспользоваться катетером с раздуваемой манжетой на конце.

Методика. Под общим обезболиванием или, если необходимо, под местной анестезией катетер с надувной манжетой проводят в носоглотку через половину носа, в которой возникло кровотечение. Манжету раздувают водой, пока она не перекроет вход в носоглотку и не предотвратит затекание в нее крови из полости носа, после чего тампонируют переднюю часть полости носа и фиксируют выступающий из нее катетер.

Подобные катетеры с надувной манжетой на конце всегда должны быть в больницах и у всех практикующих оториноларингологов.

При выраженном искривлении перегородки носа или наличии костного шипа может понадобиться хирургическая коррекция.

Осложнения. Несмотря на эффективность тампонады с помощью катетера с раздуваемой манжетой, последняя при чрезмерном давлении на слизистую оболочку может вызвать ее некроз, изъязвление, развитие инфекции и в конечном итоге образование рубца и спаек.

Катетер, оставляемый в полости носа, или нити, привязанные к тампону, перекрывающему вход в носоглотку, не должны сильно давить на крылья носа и колумеллу, так как это может привести к быстрому развитию некроза, по заживлении которого в области верхушки носа и в передней части полости носа образуются рубцы. Постназальный тампон не должен находиться в носоглотке больше, чем требуется, и никогда более 5-7 дней. До удаления тампона профилактически назначают антибиотики, учитывая повышенный риск развития синусита или среднего отита из-за затрудненного оттока, так как тампон при правильном его расположении перекрывает глоточное отверстие слуховой трубы.

P.S. Все носовые тампоны надо надежно фиксировать во избежание аспирации. Особая осторожность необходима при использовании мазей из-за возможности образования обезображивающих липогранулем (даже спустя несколько лет после тампонады), которые требуют хирургического удаления.

Точки, в которых можно перевязать крупные артерии для остановки профузного носового кровотечения:
а Общий вид. 1 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 2 — перевязка наружной сонной артерии; 3 — наружная сонная артерия; 4 — внутренняя сонная артерия; 5 — общая сонная артерия.
б Перевязка или эмболизация решетчатых артерий.
в Перевязка или эмболизация внутренней верхнечелюстной или клиновидно-нёбной артерии в крылонёбной ямке, г Эмболизация с помощью спирали.

г) Эндоскопическое выявление источника кровотечения и осуществление гемостаза. Эндоскопическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией с выполнением при необходимости коррекции перегородки носа и резекцией ячеек решетчатого лабиринта.

Под эндоскопическим контролем можно прижечь решетчатую и клиновидно-нёбную артерии с помощью биполярного электрокоагулятора.

Эмболизация артерии. При рецидивирующих носовых кровотечениях, которые не поддаются консервативному лечению, выполняют интервенционную эмболизацию под рентгенологическим контролем. Наиболее современным является метод селективной эмболизации кровоточащей артерии при выполнении цифровой субтракционной ангиографии. Селективную эмболизацию можно выполнить и без сложного оборудования во время традиционной ангиографии. Эмболизируют, например, верхнечелюстную и лицевую артерии.

Лигирование кровоточащего сосуда. К лигированию кровоточащего сосуда прибегают в случае опасного для жизни кровотечения, если остановить его упомянутыми выше методами и средствами не удается. В зависимости от источника кровотечения лигируют внутреннюю верхнечелюстную артерию в крылонёбной ямке, переднюю и заднюю решетчатые артерии или наружную сонную артерию у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше уровня отхождения язычной артерии.

Однако следует отметить, что указанные способы остановки носового кровотечения были разработаны в то время, когда эндоскопия как метод выявления источника кровотечения и его остановки еще не была разработана.

д) Кровотечение при наследственной телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера-Вебера). Гомозиготные носители гена данного заболевания страдают повторными кровотечениями даже в детском возрасте, отчасти в результате гемогрансфузий. Больным с данной патологией следует избегать травмирования слизистой оболочки, смазывать ее мазями или растительным маслом, смачивать изотоническими растворами или вводить в полость носа тампоны, пропитанные раствором антибиотиков.

Современный метод симптоматического лечения наследственной телеангиэктазии известен как «оптический кисетный шов». Он состоит в воздействии на данный участок пораженной кожи или слизистой оболочки лучом аргонового или Nd:YAG-лазера до появления нежного белесого пятна (т.е. не коагулируя кожу или слизистую).

Вначале наблюдается выраженная тканевая реакция и возобновление незначительного кровотечения, но по мере формирования рубца и облитерации сосудов риск кровотечения и его интенсивность уменьшаются.

При дермопластике по Сондерсу слизистую оболочку передней части перегородки носа удаляют и на ее место трансплантируют расщепленный кожный лоскут, выкроенный из отдаленных участков тела.

Полное закрытие полости носа с помощью лоскутов, мобилизованных в области внутренних клапанов носа (операция Янга), с успехом выполняют у больных с тяжелыми частыми кровотечениями, которым описанные выше методы остановки кровотечения не помогали.

а — телеангиэктазии губ
б — телеангиэктазии языка
в — эндоскопическая картина телеангиэктазии у пациента с болезнью Рандю-Вебера-Ослера.
Дистальная часть двенадцатиперстной кишки. Видны множественные поражения более отдаленных частей тонкой кишки

Носовое кровотечение – очень распространенная медицинская проблема. Обычно оно начинается в случаях физического воздействия или повреждения кровеносных сосудов носовой полости. Кровотечение из носа встречается как у детей, так и у взрослых. Людям пожилого возраста из-за наличия сопутствующих заболеваний часто необходимо более интенсивное лечение.

Количество вытекающей крови может варьироваться от нескольких капель до тяжелых кровотечений. Большая кровопотеря при отсутствии помощи опасна для жизни. Однако паниковать не стоит. Советы и способы остановки носового кровотечения, описанные в данной статье, помогут ликвидировать проблему в кратчайшие сроки.

В носовой полости достаточно богатое кровоснабжение, а кровеносные сосуды близко расположены к поверхности. Ввиду этого при незначительных повреждениях может начаться кровотечение. Код носового кровотечения по МКБ 10 (международная классификация болезней): R04.0. Носовое кровотечение.

Обычно кровь вытекает из одной ноздри. В тяжелых случаях она стекает по горлу, попадая в желудок. При этом у пациента наблюдается кровохарканье или кровавая рвота. Помимо этого, при тяжелых носовых кровотечениях нередко появляется слабость и головокружение.

Существует два типа носового кровотечения: заднее и переднее. Первое, как правило, тяжелее и его сложнее контролировать. Задние кровотечения чаще ассоциируются с такими осложнениями, как непроходимость дыхательных путей, вдыхание крови в легкие и кашель, а также аномально низкий объем плазмы крови.

Чаще всего кровь прекращает течь самостоятельно без медицинской помощи. В редких случаях носовые кровотечения могут быть опасными для жизни. Например, у пожилых пациентов, а также у тех, кто страдает от различных заболеваний или отклонений, так или иначе связанных с носом.

Кровеносные сосуды внутри слизистой оболочки носа находятся близко к поверхности и поэтому не защищены. В большинстве случаев из-за их повреждения возникает кровотечение. Спонтанный разрыв кровеносных сосудов происходит редко, например, во время занятия экстремальными видами спорта или при физических нагрузках.

Читайте также:  Симптомы рака крови носовые кровотечения

Основные причины возникновения носовых кровотечений (МКБ 10: R04.0) включают:

  • Местные.
  1. Идиопатическая (не установленная причина).
  2. Травма. Сюда относят ковыряние в носу, травмы лица или попадание инородного тела в носовую полость.
  3. Воспаление. Например, инфекция, аллергический риносинусит или образование полипов в носу.
  4. Неоплазия. Возникновение доброкачественных (например, ювенильная ангиофиброма) или злокачественных (плоскоклеточная карцинома) образований.
  5. Сосудистая. Врожденный (например, наследственная геморрагическая телангиэктазия) и приобретенный (гранулематоз Вегенера) факторы.
  6. Ятрогенная (осложнения). Сюда относятся последствия хирургического вмешательства, в частности челюстно-лицевые, офтальмологические, лор – операции. А также осложнения после применения носогастральной трубки.
  7. Структурная. Аномальное развитие, искривление или перфорация носовой перегородки.
  8. Наркотики. Злоупотребление назальными спреями, противозачаточными средствами и различными наркотическими веществами, например, кокаином.
  • Общие.
  1. Гематологическая. Сюда относятся коагулопатия (например, гемофилия), тромбоцитопения (к примеру, лейкоз), дисфункция тромбоцитов (болезнь Виллебранда).
  2. Экологическая: повышенная температура окружающей среды, низкая влажность, разреженный воздух.
  3. Наркотики. Применение антикоагулянтов (например, гепарин, варфарин) или препаратов, способствующих разжижению крови (аспирин, клопидогрел).
  4. Отказ органов: уремия (синдром острой или хронической аутоинтоксикации), цирроз.
  5. Другие причины. Например, атеросклероз, гипертония или злоупотребление алкоголем, авитаминоз.

В зависимости от причины возникновения носового кровотечения способы его остановки различны. Но в первую очередь в любой ситуации в целях профилактики следует беречься от травм, физического воздействия, а также избегать пересыхания носоглотки.

Обычно кровотечение из носа легкой степени прекращается самостоятельно без каких-либо усилий. Но иногда кровь не может остановиться. В таких случаях на помощь придут различные способы и техники выполнения остановки носового кровотечения. Это могут быть сдавливание, охлаждение, тампонирование. При большой кровопотере необходимо оказание помощи специалистами медицинских учреждений.

Как остановить носовое кровотечение? Техника оказания первой помощи заключается в следующем:

  1. Голова пострадавшего должна быть приподнята и находиться выше уровня сердца. Запрокидывание головы может привести к попаданию крови в дыхательные пути.
  2. Крепко зажать ноздри.

В случаях, когда простое сжатие пальцами не помогает, можно прибегать к помощи вспомогательных средств. Для этого применяют установку ватных или марлевых тампонов в ноздрю. Их можно смачивать раствором перекиси водорода. Также вату или марлю можно сбрызнуть назальными каплями или спреями. Подойдут любые сосудосуживающие препараты, например, «Нафтизин», «Ксилен», «Тизин» и другие.

Если же применение техники сжимания и установка тампонов не помогает, рекомендуется использовать охлаждение. К переносице на 5 минут прикладывают холодный компресс. Для этого подойдет пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой. Охлаждение оказывает сосудосуживающий эффект, что подходит для остановки носового кровотечения.

Некоторые правила по оказанию неотложной помощи при носовом кровотечении.

  1. Пострадавший должен находиться в вертикальном положении. Голову необходимо приподнять или немного склонить вперед.
  2. Дыхательную деятельность следует осуществлять через рот.
  3. Не рекомендуется разговаривать, глотать, кашлять во время носового кровотечения.
  4. При возобновлении кровотечения после его остановки необходимо начать зажимать нос повторно в течение 10 минут. За это время должны образоваться сгустки, а выделение жидкости прекратиться.
  5. Прикладывание холодного компресса можно совместить с рассасыванием кусочка льда.
  6. Далее необходимо беречь нос от физического воздействия. Сморкаться нельзя около суток.
  7. Глотание крови может спровоцировать тошноту, кашель или рвоту с кровью.
  8. При частых носовых кровотечениях следует обратиться в медицинское учреждение для консультации и обследования.

Если следовать приведенным выше инструкциям, носовое кровотечение обычно останавливается. При неконтролируемых процессах необходимо вызвать скорую помощь.

Как остановить носовое кровотечение у ребенка?

  1. Прежде всего, необходимо не паниковать, успокоиться. Ребенок может испугаться и начать плакать. Плач может спровоцировать усиление кровотечения.
  2. Затем необходимо посадить ребенка вертикально. Голову придерживать прямо или немного наклонить вперед.
  3. После этого нужно сжать ноздри пальцами.

Важно обратить внимание на нижеследующие симптомы. При их появлении необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью:

  • несмотря на проводимые меры, кровотечение не останавливается в течение 20 минут;
  • бледность кожных покровов пострадавшего;
  • появление необъяснимых синяков на теле;
  • пострадавшему меньше двух лет;
  • частые рецидивы;
  • рвота с кровью.

В тяжелых случаях носового кровотечения пациент должен обратиться в больницу. После оценки состояния врач-отоларинголог проведет переднюю тампонаду для остановки носового кровотечения. Это довольно эффективный способ.

Специалист введет тампон, пропитанный адреналином, в носовую полость. После остановки кровотечения поврежденный сосуд прижигается. Помимо этого пациенту можно приложить холодный компресс к носу или затылку.

Если же кровь просачивается через марлевые тампоны, необходимо провести заднюю тампонаду. В этом случае тампоны вводятся в носоглотку при помощи катетера.

Для предотвращения рецидива тампоны необходимо оставить до 24 часов. При любом способе остановки носового кровотечения рекомендуется применение антибиотиков местного действия.

Для того чтобы уменьшить риск возникновения носовых кровотечений, необходимо соблюдать следующие меры.

  1. Большинство кровотечений из носа происходит по причине пересыхания слизистой оболочки. Этому может способствовать сухой климат, холодная зима, сухость в помещении во время отопительного сезона. Для предотвращения кровотечений в домашних условиях необходимо использовать увлажнители воздуха, особенно в спальне. При отсутствии увлажнительного прибора можно развешивать смоченные водой простыни по квартире, завешивать батареи, чаще проветривать помещение. Также можно смазывать носовые проходы вазелином.
  2. Во время простудных заболеваний и при заложенности носа рекомендуется пользоваться солевыми растворами или спреями для промывания и орошения носа.
  3. Избегайте физического воздействия на нос. Например, травм или ударов.
  4. Необходимо объяснить ребенку, что ковырять в носу не только не гигиеничн. Это также может спровоцировать носовое кровотечение. Не забывайте коротко подстригать ногти малышу, чтобы он не смог поцарапать слизистую носа.
  5. Засовывание инородных предметов (шариков, ручек, ушных палочек и других предметов) в ноздри недопустимо.
  6. Следует обращаться к специалисту за обследованием и назначением лечения при каких-либо основных заболеваниях, которые могут способствовать возникновению кровотечений.
  7. Для избегания рецидива не рекомендуется поднимать тяжести, напрягаться и сморкаться после остановки носового кровотечения.
  8. Ограничить использование аспирина.
  9. Контролировать кровяное давление с помощью тонометра, если до этого были случаи его повышения.

При частых носовых кровотечениях обычно необходим прием соответствующих медикаментов. В зависимости от этиологии состояния это могут быть обезболивающие лекарства, витамины, препараты для снижения кровяного давление, антибиотики и другие.

Целесообразно назначение «Аскорутина» при носовых кровотечениях детям. Этот препарат применяется для восполнения недостатка витаминов Р и С, укрепления кровеносных сосудов и предотвращения их ломкости.

Одним из видов лечения при частых рецидивах кровотечений из носа является артериальное лигирование. Эта процедура основана на перевязке вен, вызывающих носовые кровотечения. Для этого может потребоваться местная или общая анестезия.

Это группа препаратов, которые возбуждают преимущественно a-адренорецепторы, что проявляется сужением периферических сосудов и повышением артериального давления.

Норадреналина гидротартрат — Noradrenalini hydrotartras, Син.: норэпинефрин

Норадреналин возбуждает в основном a адренорецепторы, мало влияет на b-адренорецепторы, вызывает сильное сужение периферических сосудов, выход крови из депо, в результате чего резко повышается АД. Он усиливает сокращения миокарда, но ритм чаще замедляет в результате рефлекторной реакции через вагус на повышение АД. Минутный объем изменяет мало. Норадреналин расслабляет бронхи, расширяет зрачок, усиливает сокращения матки, сфинктеров ЖКТ, слабо возбуждает ЦНС, увеличивает сахар крови, усиливает процессы обмена и потребления кислорода. Его действие продолжается несколько минут.

Показания к применению: норадреналин используется при коллапсах, отравлениях сосудорасширяющими средствами, для стабилизации давления при операциях на симпатической нервной системе, например при удалении феохромоцитомы.

Вводят норадреналин только в/в капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 20-60 капель в минуту. На 1 л глюкозы вливают 2-4 мл 0,2% раствора норадреналина. Скорость введения регулируют таким образом, чтобы АД поддерживалось в пределах 100-110 мм рт.ст.

Противопоказания:гипертоническая болезнь, атеросклероз, сердечная недостаточность (из-за резкого увеличения периферического сопротивления сосудов току крови), аритмии, полная атрио-вентрикулярная блокада, при фторотановом и циклопропановом наркозе (из-за опасности развития аритмии).

Норадреналин запрещается вводить подкожно из-за развития некроза.

Формавыпуска: ампулы по 1 мл 0,2% раствора

Мезатон, Mesatonum Син.: Адрианол, фенилэфрин

Мезатон является синтетическим препаратом, возбуждает в основном, a1 адренорецепторы. Он вызывает сужение периферических сосудов и повышение АД. В сравнеии с норадреналином он действует менее сильно, но более продолжительно, т.к. с меньшей скоростью разрушается МАО и КОМТ. При в/в введении его гипертензивное действие продолжается до 20 минут, при п/к — 40-50 минут. На работу сердца и ЦНС влияет мало. Вызывает мидриаз.

Показания к применению: мезатон используется для лечения коллаптоидных состояний, гипотонии, возникающей во время операций и инфекционных заболеваний, при вегето-сосудистой дистонии и местно для лечения насморка, расширения зрачка с диагностической целью.

Вводят мезатон в/в по 0,1-0,5 мл в 40 мл раствора глюкозы или в/м и п/к. Его можно принимать внутрь по 0,025 3 раза в день

Противопоказания: гипертоническая болезнь, аторосклероз, тиреотоксикоз, аритмии.

Побочные эффекты: Мезатон может вызывать брадикардию, аритмию.

Формавыпуска:порошок, ампулы по 1 мл 1% раствора.

Фетанол — Phetanolum. Син. -этилэфрин.

Это a-адреномиметик, действует подобно мезатону, но менее сильно и более длительно — до 2 часов .

Формавыпуска: ампулы 1% раствора по 1 мл; таблетки по 0,005.

Нафтизин — Naphtysinum. Си.: Санорин.

Нафтизин является синтетическим a1-адреномиметиком . Он суживает периферические сосуды, повышает АД, расширяет зрачок. Отличается от предыдущих препаратов более продолжительным сосудосуживающим действием, которое продолжается 2-3 часа .

Показания к применению:используется местно для лечения острых ринитов, гайморитов, синуситов, остановки носовых кровотечений, при риноскопии, аллергических коньюнктивитах.

Противопоказания: гипертоническая болезнь, тахикардия, дети до 3 лет .

Формавыпуска: флаконы по 10 мл 0,05% и 0,1 % раствора.

Галазолин — Halazolinum. Син.: отривин .

Препарат по действию, показаниям, форме выпуска аналогичен Нафтизину

Клофелин — Clophelinum. Син. : Клонидин, гемитон, катапрессан.

Препарат возбуждает периферические a1-адренорецепторы и при в/в введении кратковременно повышает АД. Одновременно он возбуждает пре- и постсинаптические a2адренорецепторы ЦНС, особенно в области сосудодвигательного центра, ядер солитарного тракта блуждающего нерва, в результате чего развивается седативный эффект, стойкое снижение АД и брадикардия. Гипотензивное действие развивается при приеме внутрь через 1-2 часа и продолжается 6-8 часов. При в/в введении эффект развивается через 3-5 минут, при в/м — 15-20 минут .

Показания к применению:Клофелин используется как гипотензивное средство центрального действия для лечения гипертонической болезни. При парентеральном введении он может использоваться для купирования гипертонического криза. В виде глазных капель (0,5% раствор) его можно назначать для лечения открытоугольной формы глаукомы, так как он уменьшает секрецию и улучшает отток водянистой влаги.

Противопоказания: гипотония, лица, которым необходима быстрая реакция (водители), при депресивных состояниях, атеросклерозе сосудов мозга.

Побочные эффекты: ортостатический коллапс при парентеральном введении, брадикардия, сонливость, сухость во рту, запоры, усталость. Препарат требует строгого соблюдения времени приема для каждого больного, постепенной отмены, запрета на прием алкоголя.

Формавыпуска: табл. 0,000075; 0,00015; ампулы по 1 мл 0,01% раствора.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 8979 — | 7169 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Остановка носового кровотечения.

Самой частой причиной возникновения носовых кровотечений у взрослых бывает артериальная гипертензия. Носовое кровотечение чаще всего возникает на фоне гипертензивного криза, что требует назначения гипотензивной терапии.

Рецидивирующие носовые кровотечения на фоне гипертонической болезни возникают вследствие наличия хронического ДВС-синдрома и относительного недостатка плазменных факторов свёртывания крови, обусловленного эритроцитозом — полицитемией (т.е. недостатка факторов свёртывания на единицу клеток крови), что приводит к образованию рыхлых эритроцитарных тромбов. легко отторгающихся при удалении тампонов из полости носа. Для коррекции этих нарушений необходимо внутривенное капельное введение антиагрегантов и средств, обеспечивающих гемодилюцию: актовегин (400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 250 мл раствора для инфузий), пентоксифиллин

Основным методом лечения гемофилических геморрагии служит заместительная терапия. Следует отметить, что VIII фактор лабилен и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме, В связи с этим для заместительной терапии пригодны только гемопрепараты, приготовленные с соблюдением таких условий, при которых обеспечивается сохранность VIII.

Средством выбора для лечения массивных кровотечений у больных гемофилией служит препарат эптаког альфа активированный — рекомбинантный VIIa фактор свёртывания крови.

Этот препарат в фармакологических дозах связывается с большим количеством тканевого фактора, образуя комплекс эптаког-тканевой фактор, который усиливает стартовую активацию X фактора. Кроме того, эптаког альфа в присутствии ионов кальция и анионных фосфолипидов способен активировать X фактор на поверхности активированных тромбоцитов, действуя «в обход» системы коагуляционного каскада, что делает его универсальным гемостатическим средством. Эптаког альфа действует только в очаге кровотечения и не вызывает системной активации процесса свёртывания крови. Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для инъекций. После разведения препарат вводят внутривенно в течение 2-5 мин в виде болюсной инъекции. Доза препарата 3-6 КЕД/кг массы тела. Препарат вводят каждые 2 часа до наступление клинического эффекта. Побочные действия: озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, изменение артериального давления, покраснение, кожный зуд. Противопоказания повышенная чувствительность к белкам коров, мышей, хомячков. При беременности назначение по жизненным показаниям. Случаи передозировки и лекарственное взаимодействие не указаны.

Лечение тромбоцитопений должно быть строго патогенетическим, среди приобретенных тромбоцитопений чаще всего встречаются иммунные поражения, требующие назначения глюкокортикоидов. Суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг массы тела: её делят на 3 приема. После нормализации количества тромбоцитов начинают снижать дозу глюкокортикоидов вплоть до полной отмены гормонов.

Читайте также:  Частые носовые кровотечения без причины

Заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома предполагает переливание тромбоцитарной массы. Показания к переливанию тромбоцитарной массы определяются врачом на основании динамики клинической картины. При отсутствии спонтанных кровотечений и перспективы плановых хирургических вмешательств низкий, даже, критический уровень тромбоцитов (менее 30х10 9 /л) не служит показанием к назначению переливании тромбоцитарной массы. Если кровотечение из носа на фоне тромбоцитопений не удается остановить в течение 1 ч. необходимо перелить 15-20 доз тромбоцитарной массы (I доза тромбоцитарной массы содержит 10 8 тромбоцитов) независимо от количества тромбоцитов в анализе.

Аминокапроновая кислота в сравнительно небольших дозах (0,2 г/кг или 8-12 г на взрослого больного в сутки) уменьшает кровоточивость при многих дизагрегационных тромбоцитопатиях, усиливает реакцию освобождения внутриплазматических факторов, уменьшает время капиллярного кровотечения. Гемостатический эффект аминокапроновой кислоты объясняют не только её стимулирующим влиянием на функцию тромбоцитов и угнетающим действием на фибринолиз, ни и другими эффектами — нормализующим влиянием на проницаемость и резистентность капилляров, угнетением фактора Хагемана и калликреинового моста между XII и VII факторами. Именно этим, по-видимому, объясняется тот факт, что аминокапроновая кислота уменьшает кровоточивость не только при качественных дефектах тромбоцитов, но и при тромбоцитопениях. Лечение этим препаратом не показано при наличии макрогемагурни и ДВС-синдрома. Препарат назначают внутривенно капельно по 100 мл 5-6% раствора.

Сходными с аминокапроновой кислотой фармакотерапевтическими эффектами обладают циклические аминокислоты: аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота. Эти препараты заметно уменьшают кровоточивость микроциркуляторного типа (носовые, маточные кровотечения). Наибольшую распространенность получила транексамовая кислота. Её назначают внутрь по 500-1000 мг 4 раза н сутки. При массивных кровотечениях вводят внутривенно струйно 1000-2000 мг препарата, разведённого в 0,9% растворе натрия хлорида. В дальнейшем доза и способ введения препарата определяются клинической ситуацией и лабораторными показателями процесса свёртывания крови.

При тромбоцитопатических и тромбоцитопенических кровотечениях применяют зтамзилат. Препарат практически не действует на количество и функцию тромбоцитов, но повышает резистентность мембраны эндотелиоцитов, тем самым корректирует вторичную вазопатию на фоне нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Обычно зтамзилат назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза а день; при массивных носовых кровотечениях назначают внутривенное струйное введение 12,5% раствора по 2 мл 2 раза в день, также допустимо увеличение дозы до 4 мл (3-4 раза в день).

При носовых кровотечениях, обусловленных поражением печени (в том числе алкогольным) необходимо компенсировать недостаток витамина К. Дефицит К-витаминозависимых фактором требует проведения интенсивной терапии ввиду быстрого прогрессирования болезни. Хороший аффект достигается трансфузией донорской плазмы или внутривенным введением концентрата К-витаминзависимых факторов. Одновременно назначают введение менадиона натрия бисульфита в дозе 1-3 мг. Лечения только этим препаратом недостаточно, так как его действие на уровень К-витаминозависимых факторов начинается через 10 ч., а их заметное увеличение происходит через 16-24 ч, а улучшение показателей протромбинового теста — только через 48-72 ч после начала лечения. Поэтому продолжающееся кровотечение всегда требует трансфузионной терапии.

При массивных кровотечениях, вызванных приёмом антикоагулянтов непрямого действия, производят трансфузии плазмы в больших количествах (до 1,0-1,5 л а сутки е 2-3 приёма.), увеличивают дозу менадиона натрия бисульфита до 20-30 мг в сутки (в тяжёлых случаях — до 60 мг). Действие менадиона натрия бисульфита потенцируется преднизолоном (до 40 мг в сутки). Витамин Р, аскорбиновая кислота и препараты кальция в этих случаях не эффективны.

При кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина натрия, необходимо снизить дозу последнего или пропустить 1-2 инъекции, а затем отменить его, постепенно снижая дозу. Наряду с этим можно назначить введение 1% раствора протамина сульфата внутривенно в дозе 0,5-1 мг на каждые 100 МЕ гепарина натрия.

При лечении стрептокиназой или урокиназой могут возникнуть носовые кровотечения при быстром падении содержания фибриногена в крови ниже 0,5-1,0 г/л. В этих случаях при отмене стрептокиназы необходимо назначение гепарина натрия и вливание с заместительной целью свежезамороженной плазмы, в которой содержится значительное количество плазминогена и антитромбина III. Такая терапия требует ежесуточного контроля уровня антитромбина III крови.

Для улучшения гемостаза используют также препараты кальция, так как присутствие ионов Са 2+ необходимо для превращения протромбина в тромбин, полимеризации фибрина, а также агрегации и адгезии тромбоцитов. Однако в крови кальций содержится в достаточных для свёртывания крови количествах. Даже при гипокальциемических судорогах свёртываемость крови и агрегация тромбоцитов не нарушаются. В связи с этим введение солей кальция не влияет на коагуляционные свойства крови, но снижает проницаемость сосудистой стенки.

[1], [2], [3], [4]

Прежде всего необходимо успокоить больного и освободить его от всех стягивающих его шею и туловище предметов (галстук, ремень, тесная одежда), придать ему положение полусидя. Затем положить ему на спинку носа пузырь со льдом или холодной водой, а к ногам грелку. При незначительных носовых кровотечениях из передних отделов перегородки носа одной из половин носа вводят в нее ватный тампон с 3% раствором перекиси водорода и сжимают пальцами крылья носа на несколько минут. Если точно установлена локализация кровоточащего сосуда (по точечному пульсирующему «фонтанчику»), то после аппликационной анестезии 3-5% раствором дикаина в смеси с несколькими каплями адреналина (1:1000), этот сосуд прижигают (каутеризация) так называемой ляписной «жемчужиной», электрокаутером или ИАГ-ниодимовым лазером; возможно также применение метода криодеструкции. Изготавливают «жемчужину» следующим образом: на кончик алюминиевой проволоки набирают кристаллы серебра нитрата и осторожно нагревают их на пламени спиртовки до расплавления и образования округлой бусинки, которая плотно приплавляется к концу алюминиевой проволоки. Каутеризацию проводят лишь на стороне кровоточащего сосуда, однако при необходимости проведения данной процедуры и, с другой стороны, для предупреждения образования перфорации перегородки носа ее проводят не ранее чем через 5-8 дней после первой каутеризации. После каутеризации больной не должен натуживаться, сморкаться и самостоятельно оказывать механические воздействия на образовавшиеся на перегородке носа корки. После каутеризации в полость носа 2-3 раза в день вставляют ватные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, каротолином или маслом облепихи.

Если препятствием для остановки носовых кровотечений служит искривление перегородки носа или ее гребень, то возможна предварительная резекция деформированной ее части. Нередко для радикальной остановки носовых кровотечений прибегают к отслойке слизистой оболочки с надхрящницей и перерезке сосудов перегородки носа. Если установлено наличие кровоточащего полипа перегородки носа, то его удаляют вместе с подлежащим участком хряща.

Для остановки носовых кровотечений нередко прибегают к передней, задней или комбинированной тампонаде носа.

Переднюю тампонаду носа применяют в тех случаях, когда локализация источника кровотечения очевидна (передние отделы перегородки носа) и остановка носовых кровотечений простыми методами неэффективна.

Существует несколько способов передней тампонады носа. Для ее проведения необходимы пропитанные вазелиновым маслом и антибиотиком широкого спектра действия марлевые тампоны шириной 1-2 см разной длины (от 20 см до 1 м), носовые зеркала разной длины, носовой или ушной корнцанг, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) в смеси с нескольким каплями адреналина хлорида (1:1000) для аппликационной анестезии.

В полость носа вводят тампон длиной 70-80 см в направлении хоаны и плотно укладывают его в виде петель. Передний конец тампона наматывают на ком ваты, образующий «якорь». Поверх накладывают пращевидную повязку. При пропитывании повязки кровью се заменяют, не извлекая тампона. Недостатком этого вида тампонады является то, что задний конец тампона может проникать в глотку и вызывать рвотный рефлекс, а при попадании в гортань — признаки ее обструкции.

Представляет собой усовершенствованный способ Микулича. К внутреннему концу тампона привязана нить, которая остается снаружи вместе с передним концом тампона и прикрепляется к якорю, тем самым препятствуя проскальзыванию заднего конца тампона в глотку. А.Г.Лихачев усовершенствовал способ Лоренса тем, что предложил подтягивать задний конец тампона в задние отделы носа и тем самым не только препятствовать его выпадению в носоглотку, но и уплотнять тампонаду носа в задних его отделах.

В одну из половин носа на всю ее глубину вводят петлевой тампон, концы которого остаются снаружи. В образовавшуюся петлю последовательно вводят короткие (вставочные) тампоны на всю глубину полости носа, не собирая их в складки. Таким образом, в полости размещаются несколько вставочных тампонов, распирающих петлевой тампон и оказывающие давление на ткани внутреннего носа. Этот способ можно отнести к наиболее щадящим, поскольку последующее удаление вставочных тампонов не связано с их «отрывом» от тканей носа, а происходит в среде других тампонов. Перед удалением петлевого тампона его внутреннюю поверхность орошают анестетиком и 3% раствором перекиси водорода, в результате чего после некоторой экспозиции он легко удаляется тракцией за латеральный конец.

При передней тампонаде носа тампоны сохраняют в течение 2-3 дней, после чего их извлекают, при необходимости тампонаду повторяют. Возможно также частичное удаление тампона (или тампонов при способе Воячека) для послабления их и более безболезненного последующего удаления.

Способ Зейфферта. Р.Зейфферт (R.Seiffert), а в последующем и другие авторы, предложил более щадящий способ передней тампонады носа, заключающийся в том, что в кровоточащей его половине раздували резиновый баллон (например, палец от хирургической перчатки, привязанный к металлической или резиновой трубке с запорным устройством), который заполнял все носовые ходы и сдавливал кровоточащие сосуды. Через 1-2 дня воздух из баллона выпускали, и если кровотечение не возобновлялось, его удаляли.

При неэффективности передней тампонады носа проводят заднюю тампонаду носа.

Нередко заднюю тампонаду носа проводят в условиях экстренного оказания помощи больному при обильном кровотечении изо рта и обеих половин носа, поэтому процедура требует от врача определенных навыков. Способ разработал Ж.Беллок (J.Bcllock. 1732-1870) — крупный французский хирург, предложивший для задней тампонады носа специальную изогнутую трубку, внутри которой находится длинный гибкий мандрен с пуговкой на конце. Трубку с мандреном вводят через нос до хоан, и мандрен проталкивают в рот. Затем к пуговке мандрсна привязывают нити тампона и трубку вместе с мандреном извлекают из носа вместе с нитями; при натягивании нитей тампон вводдят в носоглотку. В настоящее время вместо трубки Беллока применяется резиновый урологический катетер Нелатона. Этот способ в модифицированном виде дошел до наших дней.

Для задней тампонады носа необходим резиновый катетер Нелатона № 16 и специальный носоглоточный тампон из плотно упакованной марли в виде параллелепипеда, перевязанный крест-накрест двумя прочными толстыми шелковыми нитями длиною по 60 см, образующими после изготовления тампона 4 конца. Средние размеры тампона для мужчин составляют 2×3,7×4,4 см, для женщин и подростков 1,7x3x3,6 см. Индивидуальный размер тампона соответствует двум сложенным вместе дистальным фалангам I пальцев кисти. Носоглоточный тампон пропитывают вазелиновым маслом, и после отжатия последнего дополнительно пропитывают его раствором антибиотика.

После аппликационной анестезии слизистой оболочки соответствующей половины полости носа катетер водят в нее до появления его конца в глотке из-за мягкого неба. Конец катетера вытягивают корнцангом из полости рта, и прочно привязывают к нему две нити тампона , которые при помощи катетера выводят наружу через нос. Легким потягиванием за нити вводят тампон в полость рта. При помощи II пальца левой кисти тампон заводят за мягкое небо, и одновременно подтягивают его правой рукой за нити к хоанам. При этом необходимо следить, чтобы при введении тампона вместе с ним мягкое небо не завернулось в носоглотку, в противном случае может наступить его некроз. После того как носоглоточный тампон плотно фиксирован к отверстиям хоан, помощник удерживает нити в натянутом положении, а врач проводит переднюю тампонаду носа но В.И.Воячеку. Однако переднюю тампонаду носа можно и не проводить. В этом случае нити фиксируют тремя узлами на марлевом якоре, плотно фиксируемом к ноздрям. Две другие нити, выходящие из полости рта (или одна, если вторая срезана), в ненатянутом положении фиксируют лейкопластырем к скуловой области. Эти нити в дальнейшем послужат для удаления тампона, которое, как правило, проводят через 1-3 дня. При необходимости тампон можно сохранять в носоглотке еще 2-3 дня под «прикрытием» антибиотиков, однако в этом случае увеличивается риск осложнений со стороны слузовой трубы и среднего уха.

Удаление тампона производят следующим образом. Сначала удаляют якорь путем срезания фиксирующих его нитей. Затем удаляют вставочные тампоны из полости носа, орошая ее 3% раствором перекиси водорода. После их удаления петлевой тампон изнутри обильно пропитывают перекисью водорода и выдерживают некоторое время, чтобы размочить его и ослабить связь со слизистой оболочки носа. Затем сухим тонким марлевым тампоном просушивают полость вставочного тампона и орошают се 5% раствором дикаина и несколькими каплями раствора адреналина гидрохлорида (1:1000). Через 5 мин, продолжая размачивать петлевой тампон перекисью водорода, осторожно удаляют его. Убедившись, что кровотечение не возобновилось (при незначительном кровотечении его останавливают при помощи перекиси водорода, раствора адреналина и др.), приступают к удалению носоглоточного тампона. Ни в коем случае нельзя сильно тянуть за нити, выходящие из полости рта, так как можно поранить мягкое небо. Необходимо под контролем зрения прочно ухватить нить, свисающую из носоглотки, и нисходящим движением потянуть за нее, вытянуть тампон в глотку и быстро удалить его.

При гемопатиях различной этиологии тампонирование носа и каутеризация кровоточащих сосудов нередко оказываются неэффективными. В этих случаях некоторые авторы рекомендуют пропитывать тампоны лошадиной или противодифтерийной сывороткой, вставлять в полость носа марлевые мешочки с гемостатической губкой или фибринную пленку в сочетании с облучением рентгеновскими лучами носа и селезенки, один раз в три дня, всего 3 раза. При неэффективности описанных выше приемов прибегают к перевязке наружной сонной артерии и в крайнем случае, по жизненным показаниям,- к перевязке внутренней сонной артерии, что чревато серьезными неврологическими осложнениями (гемиплегия) и даже смертью на операционном столе.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector